Soutenance mémoire
L’estimation des pertes sanguines après un accouchement par voie basse
INTRODUCTION
L’hémorragie du post-partum se définit comme des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 millilitres dans les 24 heures qui suivent un accouchement par voie basse1. Le taux d’hémorragie s’est stabilisé au cours des dernières années autour de 6% en France. Au CHU d’Angers, sur les cinq années passées, il a oscillé entre 5,66% et 8,78%. De plus, l’hémorragie du post-partum est la première cause de mortalité maternelle en France2 (contrairement aux autres pays Européens). Le taux de mortalité maternelle a sensiblement diminué ou n’a pas évolué depuis 1996, restant stable entre 9 à 13 pour 100 000 naissances vivantes. Le dernier rapport de l’Inserm pour les années 2007 à 2009 révèle un taux de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. Les hémorragies sont la première cause de décès à 18% (contre 25% en 2004-2006) ce qui prouve une amélioration de la prise en charge mais celle-ci n’est pas encore suffisante puisque 54% des décès seraient évitables. Les soins sont jugés non optimaux dans 60% des décès expertisés. Il semble ainsi que le personnel médical peine à se conformer aux recommandations de bonnes pratiques cliniques et aux protocoles de prise en charge de l’hémorragie du post-partum qui existent dans 97% des maternités françaises. Cela a été confirmé par une campagne de recueil de la Haute Autorité de Santé4 en 2012 qui nous apprend que seuls 65% des dossiers de patientes ayant eu une hémorragie du post-partum font mention de l’heure du diagnostic et de la quantification des saignements. A Angers, pour lutter contre l’hémorragie du post-partum, un sac de recueil gradué a été mis en place en 2006, conformément aux recommandations de 2004 de la HAS1, sans que les chiffres s’en trouvent améliorés. Des sacs similaires existent dans d’autres pays Européens et ont fait l’objet d’une étude5 en 2006-2007 qui a démontré qu’ils n’améliorent pas le taux d’HPP sévères. On ignore la pertinence réelle des sacs de recueil et leur usage est malgré tout étendu à la majorité des maternités françaises. Le sac seul n’est probablement pas suffisant pour améliorer notablement le taux d’HPP.Dans ce contexte, il a été décidé d’étudier un nouvel outil d’évaluation des pertes sanguines :une échelle analogique visuelle. Ce type d’outil a déjà été testé6, notamment aux Etats-Unis,et il a significativement amélioré la précision de l’estimation des pertes sanguines. Une telle échelle n’a jamais été évaluée en France. Etant donné que les pertes sanguines après l’accouchement ne sont pas toutes recueillies dans un sac mais peuvent également se retrouver sur du matériel hospitalier, une échelle visuelle, associée au sac, pourrait permettre une estimation plus précise des pertes totales, donc un diagnostic plus rapide d’une hémorragie et une prise en charge adaptée permettant de limiter les HPP sévères et les décès maternels.L’objectif de l’étude était de tester l’intérêt d’une échelle analogique visuelle comparativement aux moyens dont le personnel médical disposait alors en salle d’accouchement.
MATERIEL
Une salle d’accouchement a été reconstituée au CHU pour mettre le participant dans une situation se rapprochant de la réalité. Dans cette salle ont été recréées des situations obstétricales avec : un mannequin installé sur une table d’examen, une trousse d’accouchement, un sac de recueil gradué, des carrés absorbants, des garnitures, un haricot en métal, des draps, des gants et un pèse-bébé. Le sang a été simulé à l’aide d’un mélange d’eau
et de jus de cerise.
Déroulement de l’étude
Chaque participant devait remplir un questionnaire permettant de rassembler ses caractéristiques socio-professionnelles (Annexe n°1). Ensuite, une mise en situation clinique lui était lue (Annexe n°2) et il était mis face à une première situation obstétricale. Il lui était d’abord demandé d’évaluer la quantité totale de pertes sanguines, réparties entre le sac gradué et du matériel hospitalier, à l’aide des moyens à disposition dans les vraies salles d’accouchement, soit un pèse-bébé. Dans u n deuxième temps, il lui était demandé de réévaluer la même situation à l’aide de l’échelle visuelle analogique. Les deux temps de l’expérience ont été chronométrés afin de mimer l’urgence (sans limite de temps imposée). Le participant a procédé de la même façon pour deux autres situations obstétricales.Chaque participant a donc évalué les trois situations obstétricales (350 mL, 1100 mL et 2500 mL) deux fois (sans et avec l’échelle visuelle), dans un ordre aléatoire. (Annexe n°3)
Analyse statistique
Les données ont été recueillies à l’aide du logiciel Epidata®. Elles ont été analysées par la méthode de Bland Altman et par le test de Wilcoxon. Le seuil de significativité des résultats (p) a été fixé à 0,05.
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
Population de l’étude
Intervention
Matériel
Déroulement de l’étude
Analyse statistique
Résultats
Description de la population
Les inclusions
Caractéristiques de la population ayant participé à l’évaluation de l’échelle visuelle
Résultats de l’étude
Discussion
Principaux résultats
Biais et forces de l’étude
Comparaison aux données de la littérature
Conclusion
Références et bibliographie
Annexes
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