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Causes et mécanismes des lésions
Les causes des traumatismes sont variables et nombreuses: les accidents de la voie publique, du travail, les chutes, les blessures par objet contendant ou arme à feu, et plus rarement l’agent agressif animal.
La plupart des traumatismes sont violents et impliquent une cinétique élevée comme dans lesaccidents de la voie publique.
Lors des traumatismes non pénétrants, les principaux mécanismes lésionnels sont :
– Le choc direct avec compression
– La décélération
– Le blast. [12]
Lésions traumatiques cranio-encéphaliques et maxillo-faciales
Le polytraumatisé présente une atteinte cérébrale dans près de 70 % des cas [13], [14].
Lésions traumatiques extra-cérébrales
Hematome extra-dural (HED)
L’hématome extra-dural (HED) est une collection dans l’espace épidural entre la table interne et le feuillet externe de la dure mère. Il est secondaire à une plaie artérielle (artère méningée moyenne le plus souvent) dans 90 % des cas et est souvent associé à une fracture de la voûte crânienne. L’image radiologique caractéristique se présente en TDM sous forme d’une hyperdensité extra-cérébrale bien limitée, typiquement biconvexe, au voisinage d’une fracture de voûte, ne franchissant pas les sutures, pouvant décoller ou être à cheval sur un sinus veineux en cas de rupture causale du dit sinus.
L’IRM est ici peu contributive du fait de l’état du patient (agitation) ou du matériel chirurgical, patient agité l’aspect est identique retrouvé sous la forme d’un hyper signal.
Hematome sous-dural (HSD)
Il s’agit d’un épanchement de sang entre le feuillet interne de la dure-mère et l’arachnoïde, il est secondaire à une plaie veineuse. Il se présente typiquement comme une hyperdensité extra-cérébrale en croissant (concave en dedans) pouvant franchir les sutures mais pas les sinus veineux.
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Très fréquente, elle serait retrouvée dans près de 100 % des cas des séries autopsiques. Considérée comme un élément de mauvais pronostic, elle est associée à un risque de vasospasme que l’on recherchera devant toute aggravation neurologique.
L’aspect radiologique en TDM est celui d’un liséré hyperdense effaçant les sillons.
Pneumencephalie
De diagnostic facile, sous réserve d’un fenêtrage large, l’air intracrânien doit conduire à la recherche minutieuse du foyer fracturaire en cause dans la brèche ostéo-durale (paroi postérieure des sinus frontaux surtout).
Lésions osseuses de la voute
Les fractures de voûte ont peu d’implications contrairement aux fractures de la base et des parois sinusiennes postérieures pourvoyeuses de complications vasculaires, nerveuses ou de brèches ostéo-durales. [2]
Massif facial
Avec l’avènement des scanners multicanaux, l’exploration des lésions traumatiques maxillo-faciales est possible dès le bilan initial. L’exploitation des données acquises au cours de l’exploration cérébrale en reconstructions millimétriques permet une exploration de grande qualité en axial, en reformatages multiplanaires et 3-D.
Lésions osseuses
On observe des fractures horizontales, verticales et mixtes. Cependant les lésions osseuses du massif facial peuvent être schématiquement séparées en :
– Fractures du tiers latéral (maxillo-malaire, plancher orbitaire, arcade zygomatique),
– du tiers médian (os propres du nez, parois orbitaires internes, complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire)
– et fractures occluso-faciales (Lefort) [15].
Les fractures horizontales ont été décrites par Le Fort et schématisées par la figure suivante :
– Le Fort I : l’arcade dentaire supérieure est séparée du massif facial
– Le Fort II : séparation de la partie moyenne de la face sous l’os zygomatique
– Le Fort III : la partie supérieure de la face est séparée de la base du crâne.
Les lésions des parties molles [12]
Les lésions osseuses traumatiques du massif facial sont souvent associées aux lésionsophtalmologiques et des parties molles (paupières, joues, lèvres, front).
Le pronostic vital est rarement engagé
Les plaies superficielles sont essentiellement responsables de séquelles esthétiques. Les atteintes plus profondes peuvent avoir des conséquences fonctionnelles :
– les plaies jugales : des lésions des vaisseaux faciaux, du nerf facial et de la glandeparotide avec le canal de Stenon
– les lésions des globes oculaires avec atteinte des muscles et nerfs oculaires pouvant être responsables de diplopie.
Lésions traumatiques cérébrales
Lésions cérébrales focales
– Les contusions sont des lésions périphériques du cortex par choc de circonvolutions contre le relief interne du crâne. Elles peuvent se présenter sous la forme de plages hypodenses lors du bilan initial ou hétérogènes hyper et hypodenses par coalescence d’hémorragies et progression du phénomène oedémateux.
– Les hématomes intracérébraux peuvent être isolés ou s’intégrer dans une lésion de type attrition lobaire (« burst lobe ») associant contusion corticale, hématome étendu en sous-cortical et HSD.[2]
Lésions cérébrales diffuses
– Les lésions axonales diffuses (LAD) sont liées au cisaillement des fibres blanches. Typiquement bilatérales, leur localisation est corrélée à la sévérité du traumatisme suivant une progression « centripète »: jonction substances blanche/grise, centres semi-ovale, capsule interne, corps calleux (postérieur surtout) puis mésencéphale. Ces lésions ne sont visibles en scanner que lorsqu’elles sont hémorragiques et de taille suffisante (>1mm) sous forme d’hyperdensités punctiformes ou « pétéchies hémorragiques ».
– Le gonflement cérébral diffus, accompagne plus volontiers les traumatismes violents. Il serait plus fréquent chez les adultes jeunes et en cas d’hypoxie/anoxie. Le scanner montre une réduction de taille voire une disparition des espaces liquidiens intracrâniens (sillons, ventricules et citernes).
Lésions secondaires [12]
Secondairement à l’augmentation de la PIC, on observe des déplacements de tissus cérébraux, comprimant des axes vasculaires et responsables d’infarctus cérébraux :
– l’engagement du lobe frontal sous la faux, avec infarctus dans le territoirede la cérébrale antérieure ;
– l’engagement à travers le foramen ovale avec ischémie du tronc cérébralpar compression des artères cérébrales postérieures ;
– l’engagement temporal responsable de la compression : du nerf moteuroculaire commun (mydriase), du tronc cérébral (troubles neurovégétatifs),de l’artère cérébrale postérieure (infarctus) et de l’aqueduc de Sylvius(hydrocéphalie)
Lésions traumatiques medullo-rachidiennes [12]
Les traumatismes du rachis sont graves par leurs conséquences neurologiques qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel.
Les causes principales de ces traumatismes sont les AVP, les chutes de grande hauteur etles accidents de loisir comme les plongeons. Des atteintes médullaires sont souvent associées. Plusieurs mécanismes lésionnels sont décrits:
– l’hyperflexion ou l’hyperextension pure ; la compression ou traumatisme axial ; la rotation.
Les atteintes du rachis
Le rachis cervical
Il faut distinguer le rachis cervical supérieur comprenant C1 et C2, du rachis cervical inférieurde C3 à C7.
Le rachis cervical supérieur
Il existe différentes atteintes :
– la fracture de Jefferson : association d’une fracture de l’arc antérieur et del’arc postérieur de C1 responsable d’une ouverture de l’anneau de C1 ;
– l’entorse grave C1-C2 par lésion du ligament transverse et déplacementpostérieur de l’odontoïde qui peut comprimer les axes nerveux ;
– la fracture bi-pédiculaire de C2 avec deux traits de fracture passant par lesisthmes et séparant l’arc postérieur du corps de C2 ;
– les fractures de l’odontoïde qui peuvent être responsables de paralysie respiratoire.
Le rachis cervical inférieur
Les atteintes du rachis cervical sont diverses et de gravité variable :
– l’entorse cervicale, les luxations cervicales
– la fracture luxation, la fracture séparation du massif articulaire, la fracture tassement cunéiforme intéressant le mur antérieur du corps vertébral, la fracture comminutive avec atteinte du mur postérieur qui peut être responsable d’une atteinte neurologique ;
– la fracture en « tear drop » avec atteinte complète du segment mobile
– la hernie discale post-traumatique ;
– le traumatisme médullaire sur cervicarthrose où il existe une tétraplégieincomplète à prédominance brachiale ;
– les traumatismes des vaisseaux du cou où le tableau est celui d’un accidentvasculaire cérébral par dissection des carotides ou des vertébrales.
Le rachis dorso-lombaire
Les traumatismes du rachis dorso-lombaire sont responsables d’atteintes neurologiques dontla plus grave est la paraplégie.
Les lésions retrouvées sont identiques que celles à l’étage cervical ; à noter cependant
– les fractures bénignes par atteinte des épineuses, des apophyses transverses,d’un coin antéro-supérieur ou antéro-inférieur d’un corps vertébral
– les fractures tassements cunéiformes, lésions les plus fréquentes ;
– les fractures comminutives avec éclatement du corps vertébral et atteinte dumur postérieur et risque neurologique ;
– les fractures luxations avec atteinte du segment mobile rachidien : leslésions neurologiques sont souvent sévères et définitives avec section deséléments nerveux ;
– les fractures de Chance avec déchirure postéro-antérieure trans-ligamentairepure, trans-osseuse pure ou trans-ostéoligamentaire.
Les atteintes médullaires
Les lésions médullaires sont très variables et donc de gravité différente.
Les lésions primaires sont la conséquence de l’impact initial et des forces de compressionexercées contre la moelle. On distingue :
– la commotion médullaire.
– la compression médullaire avec ischémie de la moelle
– la contusion médullaire avec destruction axonale et foyers hémorragiques,dans ce cas le tableau clinique est définitif
– la section médullaire complète.
Les signes cliniques sont fonction du siège de la lésion.
Les contusions pulmonaires
Ces lésions sont fréquentes puisqu’elles sont observées chez 17 à 26 % des blessés etdans 50 % des traumatismes thoraciques graves fermés.
Le mécanisme lésionnel est la propagation d’une onde de choc au sein du parenchymepulmonaire.
L’examen clinique est peu contributif dans le diagnostic positif de contusion pulmonaire,mais la présence d’un foyer de condensation et/ou d’une hémoptysie est évocatrice.
La radiographie thoracique est prise en défaut dans plus d’un cas sur deux. Elle peut êtreinitialement normale ou montrer des images infiltratives inhomogènes discrètes
Les principales complications sont le SDRA, l’insuffisance respiratoire et l’hémoptysie.
Les lésions tracheo-bronchiques [12]
Ces lésions sont rares, mais compromettent rapidement le pronostic vital des traumatisésgraves.
On distingue les atteintes de la trachée cervicale, les lésions de la trachée intra-thoracique etdes bronches souches.
Les lésions peuvent être punctiformes, linéaires ou circonférentielles. Une fuite d’air vers lestissus avoisinants est responsable d’une détresse respiratoire et d’emphysème.
Les signes d’appel sont :
– une hémoptysie
– un emphysème péri-bronchique
– un emphysème médiastinal
Les ruptures de la trachée cervicale
Elles sont retrouvées dans les chocs directs favorisés par l’hyperextension du cou. La forme la plus grave est représentée par la désinsertion laryngo-trachéale réalisant untableau d’asphyxie aiguë avec décès, mais parfois la rupture est incomplète et responsable desténose trachéale secondaire.
Les ruptures diaphragmatiques [12]
Elles sont rares et présentes dans 5 à 8% des traumatismes thoraciques. Elles sontsecondaires à une compression abdominale violente et sont plus fréquentes à gauche qu’àdroite. Cliniquement une détresse respiratoire est recherchée et à l’auscultation, la présence de bruits hydro-aériques thoraciques avec une diminution du murmure vésiculaire peut être retrouvée.
La présence d’un hémothorax doit faire rechercher systématiquement une atteintediaphragmatique.Le principal problème est la difficulté du diagnostic et c’est généralement les ruptures nondiagnostiquées qui sont à l’origine des hernies compliquées des organes sous-diaphragmatiques.
La radiographie thoracique objective :
– Pour les lésions gauches :
o des images hydro-aériques du poumon gauche
o un positionnement intra-thoracique de la sonde naso-gastrique
– Pour les lésions droites : une simple ascension de la coupole.
La sensibilité du scanner est de 70 % (78% à gauche et 50% à droite).
Les atteintes médiastinales
Les traumatismes cardiaques
La contusion myocardique est retrouvée dans les traumatismes fermés résultants d’un impactà haute énergie. Le ventricule droit est le plus souvent atteint.
La suspicion de contusion myocardique chez le patient pauci-symptomatique repose sur unfaisceau d’arguments anamnestiques :
– traumatisme à énergie cinétique élevée
– décélération
– traumatisme thoracique
– fracture du sternum (risque de contusion myocardique multiplié par 23).
Les plaies du coeur sont fréquentes lors d’un impact thoracique par balle ou arme blanche.
Les traumatismes aortiques
Ils constituent une cause fréquente de décès, rencontrés le plus souvent dans les AVP,puisqu’il s’agit de l’exemple même de lésion par décélération. Au cours des décélérationsbrutales d’avant en arrière, le coeur poursuit son déplacement antérieur et la zone isthmique del’aorte, partie proximale de l’aorte thoracique descendante en aval de l’artère sous-clavièregauche, est soumise à des forces de traction et de cisaillement responsables d’une déchirurepariétale. Ce type de lésion est retrouvé dans les chocs frontaux mais aussi latéraux.
On peut parfois retrouver des syndromes de pseudo coarctation aortique post-traumatiques. Ilsse traduisent par une hypertension au niveau des membres supérieurs avec abolition des poulsfémoraux, mais ils sont souvent associés à des formes graves hémodynamiquement instables.
L’HTA aux membres supérieurs est donc rarement retrouvée.
La radiographie thoracique de face peut faire suspectée une lésion aortique devant :
– un élargissement du médiastin
– un effacement du bouton aortique
– un hématome extrapleural du dôme gauche
– un hémothorax gauche
– un abaissement de la bronche gauche.
La radiographie thoracique est normale dans 7 % des cas.
L’angioscanner injecté permet un diagnostic de certitude avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 97%. Il objective :
– un faux chenal
– une différence de calibre entre l’aorte ascendante et descendante
– un épaississement ou une irrégularité de la paroi vasculaire
– une lacune intra-luminale.
L’échographie trans-oesophagienne est l’examen de référence. La sensibilité et la spécificitésont identiques à celles de l’artériographie, mais l’examen est opérateur dépendant. Ellepermet de visualiser des lésions minimes sui ne seraient visibles qu’à l’IRM. C’estl’examen de choix pour les patients hémodynamiquement instables (bilan au lit du malade,évaluation hémodynamique et lésionnel cardiaque).
On distingue trois stades de gravité :
– Stade 1 Hématome intra mural et/ou flapintimal ; Surveillance et lit médical
– Stade 2 Rupture sous adventitielle avec/ou modification de la lumière aortique ; Intervention urgente
– Stade 3 Transsection aortique avec saignement actif ou obstruction de la lumière aortique ; Intervention immédiate ;
Les traumatismes des troncs supra-aortiques
Ils sont plus exceptionnels que les traumatismes aortiques et relèvent des mêmes mécanismesphysiopathologiques.Plusieurs lésions sont décrites :
– une désinsertion complète siégeant préférentiellement au niveau des artères sous-clavières ;
– des lésions partielles avec faux anévrisme du tronc brachio-céphalique ;
– une dissection des artères carotides (syndrome de Claude-Bernard-Horner) ouvertébrales au niveau de leur portion extra-thoracique
– une rupture du canal thoracique après fracture vertébrale ou des arcs postérieursformant un chylomédiastin avec rupture secondaire dans la plèvre droite.
Les lésions des artères carotides ou vertébrales sont souvent diagnostiquées secondairementpar un tableau d’accident vasculaire cérébral.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE
I.1. Prise en charge pré hospitalière
I.2. Phase hospitalière
II. LESIONS ELEMENTAIRES
II.1. Causes et mécanismes des lésions
II.2. Lésions traumatiques cranio-encéphaliques et maxillo-faciales
II.3. Lésions traumatiques medullo-rachidiennes
II.4. Les lésions thoraciques
II.5. Lésions abdominales
II.6. Les lésions du bassin
II.7. Les traumatismes des membres
III. GENERALITES SUR LE SCANNER MULTICOUPES
III.1. Définitions
III.2. Architecture d’un tomodensitomètre
III.3. Historique et évolution
III.4. Principes physiques du scanner hélicoïdal
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIEL ET METHODES
1. Matériel
2. Protocole
II. RESULTATS
1. Répartition selon le sexe
2. Répartition selon les tranches d’âge
3. Répartition selon le motif d’examen
4. Répartition selon le siège de la lésion
5. Répartition selon le type de lésion
III. DISCUSSIONS
1. Le sexe
2. L’âge
3. Le motif de l’examen
4. Le siège des lésions
5. Le type de lésion
6. Limites de l’étude
CONCLUSION
REFERENCES
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