Soutenance mémoire
Plan cutané et organes génitaux externes
La vulve est une saillie ovalaire très allongée dans le sens sagittal, bordée de deux replis cutanés que sont les grandes lèvres entre lesquelles s’ouvre la fente vulvaire. En dedans des grandes lèvres se trouvent deux autres replis antéro-postérieurs minces de coloration rosée, les petites lèvres qui se rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire postérieure et en avant pour former le capuchon du clitoris. Au fond du canal vulvaire s’ouvre en avant l’urètre et en arrière le vagin dont l’orifice inférieur est partiellement obturé chez la vierge par l’hymen (figure 2).
Artères
La vascularisation est assurée essentiellement par l’artère pudendale. C’est la branche de division antérieure de l’artère iliaque interne. Elle nait dans l’espace pelvi-rectal supérieur, quitte le bassin par la grande échancrure sciatique au dessous du pyramidal, contourne l’épine sciatique et pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio-rectale. Elle gagne le périnée antérieur en parcourant le prolongement antérieur du creux ischio-rectal dans le canal d’Alcock, contre la branche ischio-pubienne, accompagnée en dedans par sa veine et par le nerf pudendal (figure 7). Elle chemine à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne, au-dessus du muscle transverse profond. Elle fournit plusieurs collatérales pour le périnée: l’artère rectale inférieure qui naît dans le canal d’Alcock, destinée au canal anal et l’artère périnéale superficielle qui naît au bord postérieur du muscle transverse profond contourne celui-ci et va passer à la face inférieure du muscle transverse superficiel. Elle donne deux rameaux labiaux postérieurs :
– l’artère du bulbe vestibulaire qui naît un peu plus loin, traverse l’aponévrose périnéale moyenne et se termine au niveau du bulbe vestibulaire en donnant des ramifications,
– l’artère urétrale, plus grêle, naît un peu plus en avant, traverse l’aponévrose périnéale moyenne et se divise en deux branches destinées à l’urètre et au bulbe vestibulaire.
Ses branches terminales sont :
– l’artère profonde du clitoris qui pénètre obliquement le corps caverneux à son origine et le parcourt en son centre,
– l’artère dorsale du clitoris qui passe sous le muscle transverse profond du périnée, traverse le ligament suspenseur du clitoris et parcourt le dos du clitoris. Elle donne les rameaux vésical antérieur, rétro-symphysaire, pré-symphysaire et cutané [53].
Fixation du sous occiput sous la symphyse
L’opérateur se place devant la patiente et lorsque la tête tente de franchir l’anneau vulvaire pendant une contraction, il appuie sur l’occiput. Cette pression a pour effet d’accentuer la flexion de la tête fœtale et de permettre au sous occiput de bien se fixer sous le bord inférieur de la symphyse pubienne.
Moment de l’incision
Le moment de réalisation de l’épisiotomie est essentiel. L’épisiotomie ne doit être effectuée ni trop tôt, ni trop tard. Elle doit se faire au «petit couronnement», quand la présentation commence à distendre le périnée à l’acmé d’une contraction utérine et d’un effort expulsif. A ce stade, la mise en tension du muscle puborectal provoque un allongement du périnée postérieur et une ouverture du canal anal. La distension du périnée superficiel doit être telle que le faisceau puborectal du releveur soit intégré dans le plan superficiel. Dans le cas particulier de l’accouchement en présentation du siège décomplété, l’incision doit être effectuée quand la hanche antérieure est calée sous la symphyse. La région périnéale du fœtus doit être visible de manière à réduire au mieux le risque de blessures périnéales fœtales.
Soins dans les suites de couches
Les soins post-opératoires sont uniquement locaux. Durant le séjour en maternité, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins ainsi que les règles d’hygiène (toilette à l’eau deux fois par jour, ainsi qu’après chaque selle, application locale d’éosine aqueuse, port de vêtements lâches pour éviter la macération). En cas de douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale ou par voie rectale sont efficaces. Ils peuvent être utilisés sur une période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin d’un traitement antalgique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: Mise au point sur les lésions périnéales
1. Rappels anatomiques et physiologiques
1.1. Anatomie du périnée
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.1.1. Plan cutané et organes génitaux externes
1.1.1.2. Plan superficiel du périnée
1.1.1.3. Plan moyen du périnée
1.1.1.4. Plan profond du périnée
1.1.2. Vascularisation du périnée
1.1.2.1. Artères
1.1.2.2. Veines
1.1.2.3. Lymphatiques
1.1.3. Innervation
1.2. Physiologie du dégagement dans la présentation du sommet
1.2.1. Préparation de la parturiente
1.2.2. Dégagement de la tête
1.2.2.1. Fixation du sous-occiput sous la symphyse
1.2.2.2. Dégagement proprement dit
1.2.3. Dégagement des épaules
1.2.4. Dégagement du siège
2. Episiotomies et déchirures périnéales
2.1. Episiotomies
2.1.1. Préparation
2.1.2. Analgésie
2.1.3. Types d’incision
2.1.3.1. Episiotomie médio-latérale de Pigeaud
2.1.3.2. Episiotomie latérale de Riviére
2.1.3.3. Episiotomie médiane de Kreiss
2.1.4. Moment de l’incision
2.1.5. Techniques de réparation de l’épisiotomie
2.1.5.1. Technique des points séparés
2.1.5.2. Technique du surjet continu (1 fil-1 nœud)
2.1.6. Soins dans les suites de couches
2.1.7. Complications
2.1.7.1. Complications immédiates
2.1.7.2. Complications à court terme
2.1.7.3. Complications à long terme
2.2. Déchirures périnéales
2.2.1. Facteurs de risque
2.2.1.1. Facteurs maternels
2.2.1.2. Facteurs fœtaux
2.2.1.3. Facteurs opératoires
2.2.2. Classifications
2.2.2.1. Déchirures ouvertes
2.2.2.2. Déchirures fermées
2.2.3. Techniques de réparation des déchirures périnéales
2.2.4. Complications
2.2.4.1. Complications précoces
2.2.4.2. Complications tardives
DEUXIEME PARTIE: Notre étude
1. Cadre d’étude
2. Matériel et méthodes
3. Résultats
4. Commentaires
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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