Soutenance mémoire
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Les organes thoraciques :
Les viscères du thorax appartiennent à l’appareil respiratoire (la trachée, les bronches et les poumons), à l’appareil cardio-vasculaire (le cœur et les gros vaisseaux), et à l’appareil digestif (l’œsophage).
Somme toute, le thorax contient plusieurs éléments vitaux. Leur lésion peut être mortelle car souvent elle est au-dessus de toute ressource thérapeutique.
Une coupe horizontale permet de reconnaître dans la cavité thoracique trois régions :
– Deux latérales : les régions pleuro pulmonaires,
– Le troisième forme le médiastin qui se situe entre la colonne vertébrale et le sternum.
L’arbre trachéo bronchique divise le médiastin en médiastin postérieur où passe l’œsophage et en médiastin antérieur qui contient le cœur, les gros vaisseaux et le thymus.
Le diaphragme :
Il sépare la partie inférieure du thorax de la cavité abdominale(2) ; il contient les orifices qui servent de passage aux organes, aux vaisseaux et aux nerfs qui gagnent l’une ou l’autre de ces cavités.
Sur une coupe frontale ; il forme une double coupole :
– La coupole droite est la plus élevée (en expiration forcée elle répond au plan du 5è cartilage costal),
– La coupole gauche est plus basse d’environ un espace intercostal.
Anatomie fonctionnelle :
Les mouvements respiratoires mobilisent la trachée et les grosses bronches. Celles-ci suivent le changement de volume des poumons et résistent aux tractions qui s’exercent sur elles. Mais la respiration met en jeu, non seulement les organes propres aux voies aériennes et poumons mais aussi tout l’appareil mécanique (cage thoracique ; muscles) et les centres nerveux bulbaires et médullaires(3).
Le centre qui assure la commande automatique des muscles inspirateurs et expirateurs est excité par les nerfs du poumon : plexus broncho pulmonaire du pneumogastrique dont les terminaisons périphériques sont sensibles au gaz carbonique des alvéoles pulmonaires.
Les parois thoraciques sont constituées par une cage semi-rigide destinée à contenir et à protéger l’appareil pulmonaire, le cœur et les gros vaisseaux ainsi que la majeure partie de l’œsophage(4).
L’ABDOMEN
Il se divise en deux parties : la grande cavité abdominale, le petit abdomen ou le pelvis qui n’est pas pris en compte par cette étude.
Les parois
Sur une vue antérieure, deux lignes horizontales et deux verticales vont permettre de diviser la paroi abdominale :
– L’horizontale supérieure passe par l’extrémité antérieure des dixièmes côtes,
– L’inférieure relie le sommet des deux crêtes iliaques.
Les verticales coïncident à peu près avec les sillons latéraux du ventre.
Ainsi sont délimitées les régions de la paroi abdominale dont
– Trois impaires et médianes de haut en bas :
– Région épigastrique,
– Région ombilicale,
– Région hypogastrique,
– Trois paires et latérales de haut en bas :
– Hypochondres droit et gauche,
– Les flancs droit et gauche,
– Les fosses iliaques droite et gauche,
Les loges viscérales :
A ces divisions de la paroi antérieure de l’abdomen correspondent des loges viscérales :
– L’hypochondre droit : loge hépatique,
– La région épigastrique ou : région cœliaque où il y a le pancréas et la petite courbure de l’estomac,
– L’hypochondre gauche : correspond à la rate ; au fond et à la grande courbure de l’estomac,
– Le flanc droit correspond au colon ascendant,
– Le flanc gauche à l’angle splénique du colon et colon ascendant,
– La région ombilicale à l’estomac; le colon transverse et l’intestin,
– La fosse iliaque droite au coecum,
– L’hypogastre à l’intestin,
– La fosse iliaque gauche au colon iléo pelvien.
Les organes intra-abdominaux ne sont protégés que par des parties molles. L’atteinte des organes pleins de l’abdomen est rapidement génératrice de grandes
hémorragies. Ce sont ces hémorragies qui sont causes de la mort par le choc hémorragique qu’elles entraînent rapidement.
Le péritoine :
C’est une membrane séreuse annexée aux organes contenus dans la cavité abdomino pelvienne.
Il assure le soutien et la protection des organes de la cavité abdominale en les suspendant et en les fixant à la paroi.
PHYSIOPATHOLOGIE
Lors d’une contusion traumatique du thorax ou de l’abdomen, on peut retrouver les lésions suivantes sont souvent constatées :
– Une atteinte de la paroi osseuse,
– Une atteinte pleurale,
– Une atteinte pulmonaire,
– Une atteinte mediastinale,
– Des lésions des viscères pleins.
II-1 Paroi osseuse :
Elle est sujette à une fracture de côte et au volet costal (7). Dans ces cas, il s’accompagne dans de nombreux cas de lésions pleurales.
Selon le type :
On distingue :
– Des volets engrenés voir même embarrés (enfoncés),
– Des volets mobiles par rapport au reste de la paroi thoracique et qui se déplacent
à contretemps : le volet se soulève en expiration et se déprime à l’inspiration. C’est la respiration paradoxale(8).
Selon le siège :
On distingue selon le siège :
– Les volets antérieurs et latéraux souvent mobiles, des volets plus postérieurs théoriquement peu mobiles (du fait notamment de l’omoplate) ;
– Les volets bilatéraux et antérieurs sont souvent très mobiles, siégeant entre deux lignes de fracture de part et d’autre du sternum ;
– Les volets peuvent être complexes, responsables au maximum en cas de fractures multiples d’un thorax mou.
Ces volets thoraciques sont responsables d’une respiration paradoxale qui est directement proportionnelle aux résistances lors du passage de l’air dans les voies aériennes : le volume courant est diminué et l’évolution se fait par une hypoventilation alvéolaire entraînant à son tour une hypercapnie.
La gêne de la respiration suppose par la suite une gêne de l’hématose.
Tout cela tend à s’ajouter aux lésions elles-mêmes, et à assombrir le pronostic ital.
Plèvre :
Son atteinte est constituée des épanchements pleuraux traumatiques.
Ils peuvent être gazeux (pneumothorax) ou sanguins (hémothorax). Ils sont souvent associés (hémo-pneumothorax).
Ils accompagnent fréquemment des lésions pariétales (fractures de côte, volets), mais peuvent être aussi secondaires à des lésions viscérales (plaie pulmonaire, rupture de bronche, rupture sous adventitielle de l’isthme aortique ou plaie d’autres vaisseaux, rupture diaphragmatique,…).
Ces épanchements sont responsables de l’élévation de la pression intra-thoracique et comprime les oreillettes et la veine cave d’où une baisse de remplissage cardiaque(9).
Poumons :
Le poumon sous-jacent à un traumatisme pariétal grave est souvent le siège d’une contusion pulmonaire plus ou moins localisée. Il peut être le siège de lésions plus sévères ou au-delà de toute ressource thérapeutique et mortelles telles que l’hématome, l’éclatement, la désinsertion ou la déchirure.
Le risque de mortalité reste élevé, elle est liée à la gravité du traumatisme mais aussi aux conséquences ventilatoires de la contusion.
Diaphragme :
Son atteinte, dans sa forme sévère, réalise la rupture diaphragmatique.
Le mécanisme du choc est vraisemblablement bien souvent une hyperpression abdominale. Il existe souvent des fractures de côtes basses.
L’atteinte peut être plus ou moins importante, pouvant aller jusqu’à l’éclatement complet du diaphragme, avec issue des viscères abdominaux dans le thorax
immédiatement ou plus ou moins progressivement et secondairement (estomac, rate, colon, intestin).
Il y a une baisse de la ventilation globale par l’absence du jeu du diaphragme et la compression due aux organes abdominaux herniés dans le thorax.
Médiastin :
La rupture de l’aorte :
La rupture de l’aorte est fréquente. Tout traumatisme violent, ajouté à l’existence d’une notion de décélération (accident de la route, chute de plusieurs étages) doit faire suspecter une rupture. La rupture de l’aorte est mortelle d’emblée, quel que soit le niveau de rupture, car elle est très souvent complète (notamment au niveau de l’aorte ascendante).
Les ruptures incomplètes : l’intima et la média se sont rompues, tandis que l’adventice tient encore. Bien qu’incomplète, cette lésion soit également au-delà de toute ressource thérapeutique.
Les ruptures sous-adventielles de l’isthme aortique siègent au niveau d’une zone charnière, jonction entre une portion mobile (la crosse et le cœur) et une portion fixe (l’aorte thoracique descendante fixée par les artères intercostales au rachis, et la paroi). Ce type de rupture est lié à un traumatisme violent qui provoque une décélération brutale, décélération qui entraîne un mécanisme d’élongation, traction et cisaillement au niveau de l’isthme. La naissance du tronc artérielle brachio-céphalique est également une zone à risque, son atteinte étant au-delà de toute ressource thérapeutique.
De ces lésions résultent une tamponnade cardiaque :
La présence de liquide dans le sac péricardique peu extensible provoque une compression de l’oreillette droite et de la portion intra-péricardique des veines caves. Ceci provoque une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit cardiaque par gêne du remplissage du ventricule gauche et plus ou moins rapidement un désamorçage de la pompe cardiaque qui est mortel (10).
Rupture des gros vaisseaux du médiastin :
Comme ce sont des gros troncs vasculaires (tronc artériel brachio-céphalique, veine cave, aorte), leur atteinte est au-delà de toute ressource thérapeutique.
Les ruptures trachéo-bronchiques :
Elles sont rares Elles surviennent dans les traumatismes graves du thorax ce qui explique la fréquence des lésions associées (choc violent). Cependant elles sont mortelles.
Elles sont dues souvent par un choc direct antero-posterieur, ou une décélération avec hyperpression trachéo-bronchique.
Leur siège est possible sur toute la hauteur de la trachée, des bronches souches ou lobaires; mais le plus souvent autour de la carène, à l’origine des bronches souches, notamment celle de droite.
Les fuites d’air occasionnées peuvent être modérées et l’épanchement gazeux se limite à un pneumothorax ou à un pneumomédiastin.
Les atteintes du cœur :
Les lésions cardiaques fermées sont les lésions viscérales qui sont le plus souvent non suspecté dans les suites d’un traumatisme thoracique fermé, mais que l’on retrouve en cas d’issue fatale.
D’une part, c’est l’organe même qui est défaillant à la suite de son atteinte, et d’autre part, les lésions le concernant sont au-delà de toute ressource thérapeutique, notamment la plaie même concernant seulement une cavité, ou l’éclatement.
On peut voir également des épanchements dans le médiastin (pneumomédiastin, hémomédiastin), associés ou non à des épanchements dans la cavité pleurale.
Ces épanchements sont responsables de l’élévation de la pression intra-thoracique et compriment les oreillettes et la veine cave d’où une baisse de remplissage cardiaque (11) : Ils gênent le bon fonctionnement de la pompe cardiaque.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : rappels
I- Anatomie physiologie
I-1 Le Thorax
I-2 L’abdomen
II-Physiopathologie
II-1 Lésions de la paroi osseuse
II-2 Lésions de la plèvre
II-3 Lésions des poumons
II-4 Lésions du diaphragme
II-5 Lésions du médiastin
II-6 Lésions des viscères pleins intra-abdominaux
III-Prise en charge aux urgences
III-1 Fonction respiratoire
III-2 Fonction circulatoire
III-3 Température interne
III-4 Anamnèse
IV- Diagnostic et traitement des défaillances vitales
IV-1 Détresse respiratoire
IV-2 Détresse circulatoire
V- Stratégie des examens paracliniques
V-1 Radiographie thoracique
V-2 Ponction lavage du péritoine
V-3 Echographie
V-4 Electrocardiographie
V-5 Tomodensitométrie
V-6 Abdomen sans préparation
V-7 Fibroscopie trachéo bronchique
VI- Valeurs médico-légales de la nécropsie
DEUXIEME PARTIE : notre étude
Méthodologie
1- Recrutements des sujets
2- Sélection des patients
3- Méthode d’étude
4- Paramètres d’étude
Résultats de l’évaluation
TROISIEME PARTIE : Commentaires, Discussions et Suggestions
I- Etude des relevés nécropsiques
I-1 Selon le nombre de cas
I-2 L’âge des sujets
I-3 Le sexe
I-4 Les lésions
I-4-1 Les lésions totales
I-4-2 Les lésions retrouvées au thoracotomie
I-4-3 Lésions retrouvées lors de la laparotomie
I-4-4 Résumé des lésions
II- Etude de l’environnement du traumatisme
II-1 Les circonstances du choc
II-2 Les premiers secours
II-3 Le transport
II-4 L’accès au service des urgences
II-5 Synthèse
II-6 Moyen de prévention existant
II-7 Cadre juridique légal
III- Résumé
IV- Suggestions
IV-1 Prévention primaire
IV-1-1 Elaboration des textes légaux et réglementaires
IV-1-2 Les mesures à prendre à portée du texte
IV-1-3 Information Education Communication pur le Changement des Comportements (IEC CC)
IV-2 Prévention secondaire
IV-2-1 Premier secours
IV-2-2 Amélioration des infrastructures existante au sein du CHU
IV-2-2-1 Ressources humaines
IV-2-2-2 Gestion matérielle et outillage
IV-2-2-3 Locaux
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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