Lésions cardiaques et gros vaisseaux

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La vascularisation de la paroi thoracique :

 La vascularisation artérielle :
Assurée principalement par les artères intercostales antérieures et postérieures, qui cheminent autour de la paroi thoracique entre les côtes dans les espaces intercostaux :
• Artères intercostales postérieures: Les deux artères intercostales postérieures les plus hautes sont issues de l’artère thoracique supérieure. Les neuf autres paires d’artères intercostales postérieures naissent de la face postérieure de l’aorte descendante.
• Artères intercostales antérieures: Les artères intercostales antérieures naissent directement ou indirectement de l’artère thoracique interne, branche majeure de l’artère sous-clavière.
En plus de ces branches, l’artère thoracique donne naissance à des branches perforantes qui passent directement vers l’avant entre les cartilages costaux pour vasculariser les structures externes de la paroi thoracique. Ces vaisseaux cheminent avec les rameaux cutanés des nerfs intercostaux [5].
Les distributions des vaisseaux intercostaux antérieurs et postérieurs s’intriquent réciproquement et peuvent développer un réseau anastomotique très important expliquant l’abondance du saignement lors des plaies thoraciques [5].
 Le drainage veineux :
Il est habituellement parallèle au réseau artériel. Les veines intercostales se drainent dans le système des veines azygos ou dans les veines thoraciques internes, qui sont connectées avec les veines brachiocéphaliques [5].
 Le drainage lymphatique :
Les vaisseaux lymphatiques de la paroi thoracique se drainent principalement dans les nœuds lymphatiques associés aux artères thoraciques internes (nœuds para sternaux), dans les nœuds situés à proximité de la tête et du col des côtes (nœuds intercostaux) et dans le diaphragme (nœuds diaphragmatiques) [4, 5].

Le contenu du thorax :

La cavité du thorax contient des organes nobles qui assurent des fonctions vitales :
respiratoire et circulatoire [5].
On distingue :
 Un appareil respiratoire: l’arbre trachéo-bronchique, les plèvres, et les poumons
 Un appareil cardio-circulatoire: le cœur, le péricarde, et les gros vaisseaux
 Un conduit digestif: l’œsophage
 Un conduit lymphatique: Le canal thoracique qui draine surtout la lymphe sous-diaphragmatique et l’hémi thorax gauche
 Des nerfs appartenant au système nerveux autonome; notamment les nerfs vagues et phréniques [5, 6]
 Latéralement : Deux blocs pleuro-pulmonaires
 Au centre : Le médiastin qui peut être distingué en antérieur, moyen et postérieur [4, 5]

Poumons et plèvres :

 Les poumons :
Les poumons sont des organes pairs et symétriques, contenus dans une cavité pleurale, où siègent le phénomène de l’hématose.
Chaque poumon présente une face costale, une face médiastinale reliée au pédicule pulmonaire par le hile, un sommet, une base, et trois bords (antérieur, postérieur, et inférieur) [5].
La structure pulmonaire est caractérisée par une segmentation particulière : il est divisé en lobes par des scissures dites inter-lobaires, et ces mêmes lobes contiennent des segments. Cette division en lobes et segments est déterminée par la division des bronches souches, lobaires, et segmentaires. Chaque poumon est relié au médiastin par le pédicule pulmonaire, dont les plaies sont souvent mortelles [4, 5].
 Les plèvres :

Enveloppes séreuses des poumons, composée chacune d’un feuillet viscéral qui tapisse le poumon et d’un feuillet pariétal appliqué sur la paroi thoracique. Ces deux feuillets se continuent l’un avec l’autre au niveau du hile ; ils sont, de plus, en contact l’un avec l’autre et limitent entre eux une cavité virtuelle avec pression négative : la cavité pleurale [5].
• Le feuillet viscéral : mince et transparent, ce feuillet recouvre toute la surface du poumon, sauf le hile, et fait corps avec le poumon.
• Le feuillet pariétal : recouvre les parois de la loge contenant le poumon, et dans cette loge on distingue : la plèvre costale, la plèvre médiastinale, la plèvre diaphragmatique, et le dôme pleural.
Les angles suivant lesquels la plèvre se réfléchit d’une paroi sur une autre portent le nom de sinus ou culs-de-sacs pleuraux. On distingue :
• Le sinus costo-diaphragmatique.
• Le sinus costo-médiastinal antérieur et postérieur.
• Le sinus phrénico-médiastinal [5].

Le médiastin :

Le médiastin est la région médiane du thorax, qui sépare l’une de l’autre les deux blocs pleuro-pulmonaires. Les limites du médiastin sont représentés par :
• En avant : Le plastron sterno-costal
• En arrière : La colonne vertébrale
• Latéralement : Les poumons et plèvres
• En bas : Le diaphragme
• En haut : L’orifice supérieur du thorax [5].
Le plan frontal passant par le plan antérieur et postérieur de la trachée divise le médiastin en trois régions : antérieure, moyenne et postérieure (figure 2) [4, 5].

RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DES TRAUMATISMES THORACIQUES

Généralités

Les traumatismes thoraciques, pathologie fréquente et souvent grave, se définissent comme des lésions intéressant la paroi et/ou le contenu viscéral du thorax. Qu’ils soient ouverts ou fermés, les traumatismes graves sont responsables de deux types de désordre :
– une détresse respiratoire ;
– une détresse circulatoire par hémorragie avec hypovolémie grave ou par tamponnade [8].
La fréquence de ces lésions est variable. Les plaies du thorax [9] relèvent essentiellement des plaies de guerre (17 à 19,3 %), mais aussi de la pratique civile (agression – autolyse…) plus rare. Les traumatismes fermés sont dus dans 70 % des cas aux accidents de la voie publique et seraient directement responsables de 25 % des décès [8]. Ils s’intègrent, dans 70 à 80 % des cas, à un polytraumatisme. Les accidents du travail arrivent en seconde position. Tous les traumatismes du thorax ne sont pas graves. Qu’ils soient ouverts ou fermés, les traumatismes graves ont un pronostic déterminé par:
– la continuité, la cohérence des soins pré hospitaliers et hospitaliers, permettant d’amener à l’équipe médicochirurgicale, des blessés porteurs de lésions hémorragiques, ou aériques majeures ;
– l’orientation initiale de tout blessé grave vers un centre médicochirurgical apte à assurer un diagnostic précoce ;
– la prise en charge de toute plaie cardiaque, « urgence des urgences », vers le centre chirurgical le plus proche [8].

Si, pendant de nombreuses années, le traitement des traumatismes du thorax a été assuré par le couple réanimateur-chirurgien, actuellement, l’évolution fait que le radiologue est devenu le troisième intervenant quasi indispensable. Il faut cependant garder à l’esprit que le bilan radiographique ne doit en aucun cas retarder un geste thérapeutique urgent. Les phases de diagnostic et de traitement ne peuvent être séparées et doivent obligatoirement être liées [8].
La gravité d’un traumatisme thoracique ne peut être appréciée par le seul examen clinique. Les examens complémentaires et l’évolution sont indispensables pour établir un diagnostic lésionnel précis et complet d’autant qu’un traumatisme thoracique fermé peut être facilement méconnu lors d’un premier examen rapide [8].

La stratégie thérapeutique est fonction du tableau clinique. Le chirurgien est parfois amené à intervenir en extrême urgence, même en salle d’admission devant un tableau de mort apparente avec collapsus cardiovasculaire extrême : c’est la thoracotomie « de ressuscitation » ou emergency room thoracotomy des Anglo-Saxons. Parfois, c’est la brutale décompensation d’un blessé, admis avec traumatisme thoracique sans retentissement cardiorespiratoire immédiat, vers une symptomatologie dramatique, qui nécessite une intervention chirurgicale impérative [8, 9].

Etiopathogenie de l’encornement de zébu

« L’agent vulnérant » : Le bovin

• Caractéristiques physiques :
En prenant le cas du taureau en tauromachies, Il s’agit d’une bête sauvage de 500 kg, puissante, faite de 500 muscles, dont le jeu de contraction-décontraction lors des mouvements, provoque des vibrations intenses et imperceptibles au niveau des cornes. Ces vibrations sont à la source de la particularité de la blessure par coup de corne: la corne brûle tous les tissus ou muscles qu’elle rencontre lors d’une blessure pénétrante.
Le taureau est un athlète capable de courir, sauter. Sa force est équivalente à celle de 4 à 5 grands athlètes et la disproportion entre le poids du taureau et le poids du torero est impressionnante.
De plus, ils sont capables de faire tomber un cheval, de le soulever, de détruire les barrières et même parfois de traverser un mur [3].
• Les cornes du taureau :
Les cornes sont des armes redoutables. Leur longueur peut varier entre 10 cm et 40 cm, avec un diamètre de près de 15 cm à leur base. Quand la corne est nette, la blessure est propre ; quand elle est abîmée par les coups que le taureau a pu donner dans les murs, la blessure est souillée, anfractueuse, remplie de débris (sable, fils du costume, poils).

Il existe plusieurs formes de corne, mais chaque taureau sait se servir de sa corne, comme chacun de nous sait se servir de sa main droite ou gauche [3].
• La « embestida » ou attaque du taureau :
La « embestida», terme intraduisible, est l’attaque du taureau, son assaut. Pour cela, le taureau s’appuie sur ses pattes de derrière et décoche brutalement un coup de tête vers le haut en fin de course.
Tout l’art de la tauromachie consiste à empêcher le taureau de donner ce coup de corne et ainsi à bien juguler et canaliser toute sa force vers la cape. Dans le cas contraire, le taureau peut décocher sa « embestida » et blesser ou tuer le « torero » [3].

Lésions spécifiques :

Les blessures par cornes de taureaux présentent des caractéristiques très spéciales. Elles sont très différentes des blessures par arme à feu ou par arme blanche ; la forme conique et émoussée du piton, la force de l’animal, les mouvements brusques qu’impose le fauve, expliquent la variété des lésions. Les dimensions de la corne expliquent les lésions polyviscérales, mutilantes et dévastatrices des cornadas entières. La lésion prend la forme d’un triangle dont le sommet est l’orifice d’entrée de la corne et la base se situe en profondeur, comme il a été décrit par Garcia De La Torre.
Ces lésions sont classées en différents types en fonction de leur profondeur : varetazo, puntazo, et cornada [3].

Lésions rencontrées et les manifestations cliniques

Lésions pariétales

 Fractures costales
Les fractures de côtes, uniques ou multiples, sans volet et sans déformation thoracique importante, se manifestent par une douleur à l’inspiration, toux et parfois un encombrement bronchique dû à la difficulté de l’expectoration pour évacuer les sécrétions bronchiques [10].
 Volet thoracique
Ils peuvent se définir comme un segment de paroi thoracique désolidarisé du reste de la cage thoracique par une ou plusieurs séries de fractures étagées [10].
Il existe 3 formes anatomiques :
– Les volets antérieurs où les traits de fracture siègent sur les côtes ou les cartilages chondro-costaux de part et d’autre du sternum et parmi lesquels on peut distinguer des volets étroits et des volets larges ; un des traits de fracture peut également siéger sur le sternum avec un trajet oblique ou vertical ;
– les volets antérolatéraux délimités par une ligne de fracture antérieure et une ligne latérale, et l’on distingue également des volets étroits (les deux lignes de fracture sont situées sur le même hémi thorax) et des volets larges avec une ligne de fracture de chaque côté ;
– les volets latéraux, postérieurs ou postéro-latéraux avec une ligne de fracture latérale et une ligne postérieure [10].
Les manifestations cliniques représentées par la toux et dyspnée associées à une respiration paradoxale, c’est-à-dire, un enfoncement à l’inspiration de la partie désolidarisée de la cage thoracique [10].
 Fractures du sternum et de clavicule

Les fractures du sternum sont le plus souvent le témoignage d’un choc frontal direct violent et sont souvent associées aux volets thoraciques antérieurs. Elles siègent le plus souvent au niveau de l’angle de Louis [11]. Les fractures de l’appendice xiphoïde sont rares. Ces fractures menacent directement les vaisseaux mammaires internes, et peuvent être associées à des lésions cardiaques et diaphragmatiques. Les fractures de clavicule sont de diagnostic clinique facile [11]. Elles peuvent être dans de rares cas responsables d’une atteinte des vaisseaux sous-claviers et du plexus brachial, ou de brèches pulmonaires [11].

Lésions pulmonaires ou parenchymateuses

Elles peuvent faire la gravité du traumatisme thoracique par le degré d’hypoxémie qu’elles induisent. Elles sont fréquentes et souvent méconnues à la radiographie conventionnelle précoce qui est un examen peu sensible et peu spécifique. Elle ne peut différencier la contusion parenchymateuse d’une surcharge hydro-sodée ou d’une autre forme d’œdème pulmonaire [12]. De plus, la sévérité de l’atteinte pariétale n’est pas un reflet fidèle des lésions parenchymateuses. A l’extrême, il existe des contusions pulmonaires sans aucune fracture de côte dans les phénomènes de forte décélération [12].

La lacération et la rupture pulmonaire pouvant être à l’origine d’un abondant hémothorax et/ou pneumothorax suffocant, méritent d’être reconnues. Secondaires à une décélération, le diagnostic se fait lors de l’intervention de pneumostase ou d’hémostase [12].

Lésions pleurales

 Pneumothorax
Le pneumothorax est une lésion fréquente au cours des traumatismes du thorax. Il est secondaire soit à une brèche pleurale, soit à une lésion trachéo-bronchique ou œsophagienne [11]. Sa gravité dépend de son retentissement hémodynamique et ventilatoire, l’urgence vitale extrême est le pneumothorax suffocant. En cas de décollement pleural minime, les signes cliniques (abolition du murmure vésiculaire, emphysème sous cutané ou tympanisme) sont souvent inexistants en ventilation spontanée mais peuvent apparaître brutalement lors de la mise en route d’une ventilation mécanique [11]. L’existence d’un pneumothorax doit être systématiquement évoquée lors d’une désadaptation brutale du respirateur ou d’une défaillance circulatoire inexpliquée [11].
 Hémothorax
L’hémothorax peut être consécutif à l’atteinte des pédicules intercostaux, à l’atteinte du parenchyme pulmonaire ou à une lésion des gros vaisseaux. Les répercussions cliniques de l’hémothorax sont liées à son abondance et à sa rapidité d’installation, qui peuvent entraîner un retentissement hémodynamique (hypovolémie) et respiratoire (hypoxémie). Le diagnostic d’hémothorax peut être suspecté sur le mécanisme lésionnel, sur la clinique (matité à la percussion, abolition du murmure vésiculaire) [11].

Lésions trachéo-bronchiques

Les lésions proximales trachéo-bronchiques sont rares et le plus souvent consécutives à un traumatisme antéro-postérieur. Leur diagnostic est souvent retardé. Elles surviennent le plus souvent suite à un traumatisme à glotte fermée [11]. Plus de 80% de ces lésions sont situées à moins de 2,5 cm de la carène [13]. Les lésions de la trachée sont fréquemment verticales et localisées à l’union membrano-cartilagineuse.

Elles se manifestent par l’apparition et l’extension rapide d’un emphysème cervical [11]. Les lésions bronchiques sont transversales et peuvent s’accompagner, lorsqu’il existe une communication avec la plèvre, d’une détresse respiratoire, d’un pneumothorax, d’un pneumo-médiastin et d’une hémoptysie [11]. Lorsqu’il n’existe pas de communication avec la plèvre, la symptomatologie est plus fruste et le diagnostic retardé [11]. L’intubation et la ventilation mécanique s’accompagnent généralement d’une aggravation très évocatrice du diagnostic. L’indication de la fibroscopie bronchique doit être large chez le traumatisé thoracique, car la découverte d’une rupture trachéo-bronchique peut conduire à une chirurgie d’urgence [11].

Lésions cardiaques et des gros vaisseaux

Une contusion myocardique est suspectée chez 15 % des patients victimes d’un traumatisme grave  (Abbreviated Injury Score > 2) [14]. Les lésions myocardiques siègent le plus souvent sur la partie antérieure du cœur en raison de la nature du traumatisme dans les accidents de voie publique (impacts directs sur la paroi thoracique ou lésions de décélération). Elles peuvent parfois être multifocales. Chez la plupart des patients, les lésions limitées aux parois des cavités cardiaques, sont constituées d’une infiltration hémorragique, d’une désorganisation du tissu myocardique, d’un œdème, d’une dégénérescence éosinophile et de bandes de contractions coïncidant avec une surcharge calcique intra-myocytaire [15]. Ces lésions anatomiques sont responsables des anomalies de la cinétique pariétale ventriculaire et des troubles du rythme observés chez les polytraumatisés. Un traumatisme cardiaque fermé doit toujours être recherché au cours de la prise en charge précoce des patients victimes d’un traumatisme sévère, a fortiori quand il y a un traumatisme thoracique [11].

La rupture aortique est la principale lésion des gros vaisseaux médiastinaux. Elle a lieu entre la portion fixe thoracique descendante et la portion mobile de la crosse au niveau de l’isthme aortique [11]. Cette lésion aortique est généralement due à un mécanisme de décélération qui provoque un étirement antéro-postérieur de l’isthme aortique: celui-ci est entraîné en avant par la masse du cœur, et retenu en arrière par l’aorte ascendante solidaire du rachis [11]. En cas de rupture complète, le pronostic est catastrophique en raison de l’hémorragie massive. En cas de rupture incomplète (intéressant toutes les tuniques de l’aorte, sauf l’adventice), le diagnostic peut être difficile [11]. Certains éléments recueillis lors de l’examen clinique peuvent également orienter vers le diagnostic: hématome de la base du cou, asymétrie des pouls ou de la pression artérielle, tamponnade cardiaque, hémothorax gauche, existence d’une para parésie ou d’une paraplégie [11].

Lésions œsophagiennes

Elles sont exceptionnelles dans les traumatismes thoraciques fermés [12]. Le diagnostic est souvent  méconnu à la phase initiale, le pneumo-médiastin étant mis sur le compte d’autres lésions. Dysphagie, troubles de la déglutition, apparition précoce d’une fièvre dans le cadre d’une médiastinite débutante, doivent faire rechercher une plaie de l’œsophage [12]. En cas de plaie œsophagienne associée à une rupture de la face postérieure de la trachée, le diagnostic se fait pendant l’intervention [12].

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Paroi thoracique
I.1.1. Squelette thoracique
I.1.2. Espace intercostal
I.1.3. Vascularisation de la paroi thoracique
I.2. Contenu du thorax
I.2.1. Poumons et plèvres
I.2.2. Médiastin
II. RAPPELS NOSOGRAPHIQUES ET MANIFESTATIONS CLINIQUES 
II.1. Généralités
II.2. Etiopathogénie de l’encornement de zebu
II.2.1. « L’agent vulnérant » : le bovin
II.2.2. Lésions spécifiques
II.3. Lésions rencontrées et manifestations cliniques
II.3.1. Lésions pariétales
II.3.2. Lésions pulmonaires ou parenchymateuses
II.3.3. Lésions pleurales
II.3.4. Lésions trachéo-bronchiques
II.3.5. Lésions cardiaques et gros vaisseaux
II.3.6. Lésions oesophagiennes
II.3.7. Lésions diaphragmatiques
II.4. Signes para-cliniques
II.4.1. Radiographie du thorax
II.4.2. Scanner thoraciques
II.4.3. Echographie thoracique
II.4.4. Autres
II.5. Traitement
II.5.1. Buts
II.5.2. Moyens
II.5.3. Indications
METHODES ET RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Taille de l’échantillon
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Limites de l’étude
I.8. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Âge
II.2. Genre
II.3. Type de traumatisme
II.4. Aspects lésionnels
II.4.1. Siège des lésions
II.4.2. Type des lésions thoraciques
II.4.3. Lésions associées
II.4.4. Manifestations cliniques
II.4.5. Examens paracliniques
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. Traitement médical
II.5.2. Traitement chirurgical
II.6. Evolution
DISCUSSION
I. Fréquence
II. Âge
III. Genre
IV. Type de traumatisme
V. Aspects lésionnels
VI. Signes cliniques
VII. Examens paracliniques
VIII. Traitement
IX. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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