Soutenance mémoire
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Les méninges (10) (11)
L’encéphale est recouvert par des membranes appelées méninges qui sont au nombre de trois et disposées de dehors en dedans de : dure-mère, arachnoïde, et la pie-mère. La dure mère, la plus externe est épaisse : c’est la pachyméninge. Les deux autres plus minces forment la leptoméninge.
La dure-mère : c’est une membrane fibreuse, épaisse et résistante qui tapisse la face interne du crâne. Elle adhère fortement au crâne surtout à la base, par contre, elle se laisse facilement détacher au niveau de la face latérale du crâne. La dure mère émet par ailleurs à l’intérieur de la boîte crânienne des prolongements qui sont : la tente de cervelet, la faux du cerveau, la tente de l’apophyse et la tente du bulbe olfactif.
L’arachnoïde : elle est formée par une membrane mince qui adhère à la face interne de la dure-mère, elle est séparée de celle-ci par un espace étroit : espace sous dural. Entre l’arachnoïde et la plus profonde des méninges (la pie-mère), se trouve l’espace sous arachnoïdien qui contient du liquide céphalorachidien (LCR).
La pie-mère : l’enveloppe nourricière tapissant entièrement l’encéphale et donne naissance aux structures du plexus choroïdien médian, au plexus choroïde des ventricules latéraux et la toile choroïdienne supérieure.
Le tronc cérébral
Trait d’union entre la moelle et le cerveau, il comprend de haut en bas : la protubérance annulaire ou pont de varole, le bulbe et le mésencéphale.
La protubérance annulaire ou pont de varole : elle est limitée en bas par le sillon bulbo-protubérantiel et en haut par le sillon ponto-pédonculaire ; latéralement elle se constitue par des pédoncules cérébelleux moyens. La face antéro-inférieure est parcourue par un sillon médian qui donne passage au tronc artériel basilaire.
Le bulbe : il est limité en bas par son collet qui le relie à la moelle. Il comprend un sillon médian antérieur au fond duquel s’entrecroisent les faisceaux pyramidaux.
Le mésencéphale : limité en bas par le sillon ponto-pédonculaire, le mésencéphale se continue en haut sans limite précise avec le diencéphale.
Le cervelet
Situé derrière le bulbe et la protubérance sur le tronc cérébral, le cervelet comprend une partie médiane, le vermis, flanqué de part et d’autres des lobes latéraux ou hémisphères cérébelleux. L’hémisphère cérébelleux comprend trois faces : supérieure, antérieure et inférieure. Sur le plan structural, le cervelet comprend une substance grise et une substance blanche dans laquelle se trouvent les noyaux dentelés.
Le diencéphale
Il surmonte le tronc cérébral, sa partie dorsale est couverte par les hémisphères cérébraux, il est creusé d’une cavité médiane, le troisième ventricule. Il est formé pour l’essentiel du thalamus et de l’hypothalamus.
Le cerveau
Le cerveau est formé par la fusion du diencéphale et du télencéphale. Il comprend deux hémisphères symétriques séparés par la scissure inter hémisphérique et relié l’un à l’autre par les commissures inter hémisphériques : le corps calleux, le trigone, les commissures blanches antérieures et postérieures. Chaque hémisphère cérébral comprend d’avant en arrière : le lobe frontal, le lobe pariétal, le lobe temporal et le lobe occipital.
Chaque hémisphère cérébral présente trois faces : face externe convexe en rapport avec la voûte crânienne ; face interne verticale, répondant à celle de l’hémisphère opposé ; face inférieure qui est divisée en deux parties antérieures et postérieures par la vallée sylvienne.
Sur le plan structural le cerveau est composé de :
– La substance grise divisée en deux couches : une couche corticale grise ou écorce cérébrale et une couche interne constituée par les noyaux gris.
– La substance blanche : constituée de la capsule interne, située en dedans de l’avant-mur, et de la capsule externe située en dehors de celui-ci, et du centre semi-ovale.
Le cerveau est creusé de cavités ventriculaires où circule le liquide cérébrospinal (LCS). Il s’agit d’un système communiquant, où les deux ventricules latéraux sont situés chacun dans un hémisphère et qui communiquent par l’intermédiaire du trou de Monro avec le troisième ventricule situé à la partie médiane du cerveau. Ce dernier est relié à son tour par l’aqueduc de Sylvius au quatrième ventricule placé entre le tronc cérébral en avant et le cervelet en arrière.
Particularités anatomiques de l’enfant (15) (16)
Le rapport tête/corps est plus important chez le tout petit, grossièrement ¼ contre 1/8 chez l’adulte, ce qui l’expose davantage au traumatisme. Le crâne du nourrisson est élastique et déformable, car les sutures sont ouvertes et l’os est mince. Un impact crânien peut ainsi provoquer un enfoncement osseux fugitif et entraîner des lésions sous-jacentes sans trace de lésion osseuse.
La dure-mère est étroitement attachée à la boite crânienne, une multitude de petits vaisseaux, artériels et veineux, ainsi que les sinus dure-mériens sont directement menacés par la mobilité des plaques osseuses. Les risques de pertes sanguines sont plus importants que chez l’adulte.
A l’intérieur de la boite crânienne, le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus d’eau que le cerveau mature, et moins de myéline (90% d’eau dans la substance blanche du nouveau–né, contre 75% chez l’adulte). Le potentiel de croissance et de réparation à cet âge est très grand du fait de l’intensité du métabolisme cérébrale.
Il faut savoir que la possibilité des lésions définitives handicapantes est majeure du faite de la vulnérabilité du cerveau.
Débit sanguin cérébral (DSC) et pression de perfusion cérébrale (PPC) (17) (18) (19)
Il permet de maintenir le niveau métabolique minimum nécessaire au maintien du fonctionnement de l’activité neuronale (maintien de l’équilibre entre apport et demande cérébrale en O2).
PPC RV (PPC= pression de perfusion cérébrale ; RV= résistance cérébro-vasculaire) RV est surtout modifiée par le niveau de la PaCO2 (l’augmentation de PaCO2 entraîne l’augmentation de DSC selon une relation linéaire). Une variation de PPC entre 50 et 150 mmHg s’accompagne d’une variation linéaire de RV de manière à maintenir un DSC constant (autorégulation).
Pression intracrânienne (PIC) et pression de perfusion cérébrale (PPC)
La pression intracrânienne (PIC) est la pression qui règne à l’intérieur de l’enceinte crânio rachidienne. Lorsque cette pression est supérieure à 20 mmHg chez l’adulte, on parle d’hypertension intracrânienne (HTIC).
La PIC donne des informations sur l’hémodynamique cérébrale puisqu’elle permet :
– d’estimer la gravité de l’atteinte cérébrale .
– de calculer la PPC avec la formule suivante .
PPC = PAM – PIC (PAM = pression artérielle moyenne) .
– de refléter les variations de volume sanguin cérébral, secondaires soit à des variations de la capnie soit à des variations de la PAM.
L’autorégulation du débit sanguin cérébral permet normalement le maintien d’un DSC stable malgré des variations de la PPC entre environ 50 et 150 mmHg. Cependant, lorsque la PPC évolue en dehors de ces limites, ou si l’autorégulation est altérée, ce qui s’observe parfois après TC grave, la PPC devient le déterminant principal du DSC.
Mécanisme direct ou mécanisme par « Coup et contrecoup »
Il est observé chaque fois que la tête heurte ou est heurtée par un objet. Les lésions encéphaliques sont le plus souvent focales.
Lors des traumatismes avec impact, soit la tête est en mouvement avant le choc et va alors être soumise à un effet de décélération, soit elle est immobile et va être soumise à un effet d’accélération.
Mécanisme indirect ou mécanisme par « Accélération et décélération »
En l’absence d’impact direct (automobiliste ceinturé), elle va être soumise à des effets conjugués d’accélération/décélération.
Dans ces formes, l’absence de fracture osseuse peut témoigner de la transmission de la quasi-totalité de l’énergie cinétique à l’encéphale. La dissipation de l’énergie n’est pas homogène et s’effectue selon des gradients de pression qui dépendent des milieux encéphaliques traversés par l’onde de choc.
Hématome sous-dural aigu (HSDA)
Il correspond le plus souvent à la rupture au cortex d’une zone d’attrition cérébrale. Le tableau clinique et le pronostic sont très graves.
Ils sont favorisés par les anti-vitamines K, et peuvent se rencontrer chez les nourrissons dans le cadre du « shaken baby syndrom ».
Hématome sous-dural chronique (HSDC)
L’hématome sous-dural chronique est une complication tardive (quelques semaines à quelques mois) d’un traumatisme crânien souvent modeste et passé inaperçu.
Le terrain est essentiel, l’HSDC touchant essentiellement les sujets âgés, tarés (anti-vitamine K, alcoolisme).
Initialement survient une hémorragie sous-durale modeste, cette collection s’organise ensuite, avec une coque externe et interne, et la collection va progressivement augmenter de volume, par des phénomènes osmotiques, pour finalement occuper toute la surface d’un hémisphère.
Lésions encéphaliques focales
La contusion cérébrale est une lésion corticale superficielle associant des lésions cellulaires et vasculaires. Elles sont souvent peu visibles sur le scanner initial et plus importantes vers la 48ème heure.
L’attrition cérébrale est une lésion plus importante intéressant le cortex et la substance blanche. Elle réalise une véritable dilacération ou bouillie cérébrale.
L’hématome intra cérébral siège dans une zone d’attrition collectée.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I.1 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
I.2 EPIDEMIOLOGIE
I.3 PHYSIOPATHOLOGIE
I.4 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
I.5 EXAMEN CLINIQUE D’UN TRAUMATISE CRANIEN
I.6 EXAMENS PARACLINIQUES
I.7 COMPLICATIONS
I.8 PRISE EN CHARGE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II.1 METHODOLOGIE
II.2 RESULTATS
II.3 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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