Soutenance mémoire
LESIONS ANALES COMME OBJECTIF DE CONNAISSANCE
Recueil des données de consultation
Les données étaient recueillies au cours de la consultation puis reportées sur le formulaire de recueil en fin de consultation.Il était construit de telle sorte qu’il puisse êtredocumenté par le praticien en un minimum de temps (une minute) en fin de consultation.Ce formulaire de recueil a été fait avec les conseils d’un gastroentérologue pédiatrique qui a apporté son expertise à sa construction. Il comportait une liste a priori la plus complète possible des lésions anales pouvant être observées au coursd’une consultation pédiatrique de gastroentérologie.Le formulaire de recueil se situe en annexe
Traitement des données et analyse statistique
Recueil des données :
Les comptes rendus des consultations ont été reluspour préciser dans certains cas, le motif de la consultation, les antécédents médicaux, la localisation des lésions anales ou périanales en fonction de la position d’examen, les conclusions diagnostiques pouvant expliquer la symptomatologie. Les données recueillies sur les questionnaires ontété saisies sur tableur EXCEL® (annexe ). Par souci de lisibilité, pour faciliter leur traitement statistique, les données recueillies étaient alors classées en plusieurs catégories :
– Les caractéristiques générales de la population à l’étude,
– Les motifs de consultation recueillis sur les questionnaires, décomposés ainsi :
· Les pathologies digestives connues ou diagnostiquée avant la consultation, dont les antécédents de pathologies hroniques,c auto-immunes, malformatives,
· Les plaintes fonctionnelles d’origine digestive,
– Les conclusions diagnostiques en fin de consultation lorsqu’elles n’étaient pas connues auparavant, en particulier pour les pathologies aiguës,
– La description des lésions constatées au cours de’examenl proctologique.
Analyse statistique
L’analyse statistique a été effectuée au moyen duogiciel STATA 10.1®.Les résultats étaient donnés sous forme de pourcentages pour les variables quantitatives et sous forme de moyennes pour les variables qualitatives, avec leurs intervalles de confiance.La comparaison des données quantitatives était faite à l’aide du test exact de Fisher. Le risque alpha était de 5%. Le risque relatif était donné par l’Odds Ratio complété par son intervalle de confiance.La comparaison de deux moyennes était faite à l’aide d’un t-test. La comparaison de plus de 2 moyennes était faite à l’aide d’une analyse de variance après vérification de l’égalité des variances.
RESULTATS
Déroulement de l’étude
Nous avons inclus 100 enfants dans notre étude.Lors du dépouillement des formulaires de recueil, 26 d’entre eux ont été complétés en fonction du contenu des comptes rendus de consultation :
– Les courbes de croissance ont été complétées 20 fois,
– La localisation des lésions anales a été corrigéefois,5
– Le motif de consultation a été modifié une fois.
DISCUSSION
La description des lésions anales comme objectif de connaissance
un projet complexe; On constate que peu d’études ont été menées au sujet de l’anatomie ano-génitale normale des enfants et de ses variantes [23, 24]. Nous avons fait le choix d’une consultation hospitalière en raison de la difficulté à recruter des enfants consultant pour une pathologie courante. Dans la pratique médicale il n’est pas simple d’examiner la région anale d’un enfant pour n’importe quel motif de consultation. La crainte de risques psychologiques pour l’enfant lors d’un examen du périnée, qui peut être traumatisant ou invasif,l’accord et la présence des parents peuvent être des contraintes à la réalisation de ce type d’étude [20]. L’idéal pour ce travail serait d’inclure les enfants venant au cabinet médical du médecin généraliste ou du pédiatre en ville pour des motifs de consultation pédiatrique banale. On remarque aussi que l’absence de financement contribue également aux difficultés deréalisation de ces études.
Déroulement de l’étude
Echantillonnage
Durée d’inclusion
L’inclusion des 100 patients souffrant de symptômes digestifs s’est déroulée sur une période de 13 mois.
Pathologies inclues et exclues ou exclues de facto
Les enfants correspondant aux critères de l’étude ont été inclus par le gastroentérologue pédiatrique au fur et à mesure des consultations conformément au protocole.
Certaines pathologies digestives, fréquentes en consultation pédiatrique, étaient absentes des motifs des formulaires de recueil
Gastroentérite
Aucun enfant souffrant de gastroentérite n’a été inclus dans l’étude alors que cette pathologie est à l’origine de 300 000 épisodes annuels de diarrhée aiguë chez les moins de 5 ans [63]. Ceci s’explique vraisemblablement par l’orientation de c es enfants vers les consultations des urgences ou vers leur médecin généraliste ou un pédiatre de ville. Les éventuelles lésions anales intervenant dans ce contexte n’ont donc pas été colligées dans l’étude.
Reflux gastro-œsophagien, nausées et vomissements :
La pathologie du reflux gastro-œsophagien concerne environ 45% des nourrissons jusqu’à un an [64, 65]. Notre objectif étant de décrire les lésions anales d’origine non traumatique, ces enfants venant pour une symptomatologie digestive haute (vomissement, régurgitation ou reflux) ont de facto été exclus de l’étude, ce quin’était pas clairement identifié par le protocole.
Même si l’exclusion de ces pathologies digestives hautes a permis de focaliser l’étude sur les lésions digestives basses susceptibles de favoriserles lésions anales et de décrire les lésions observées, il s’agissait d’une transgression du protocole d’inclusion des enfants dans l’étude.
Cependant cela ne modifiait pas la description des lésions anales qui nous intéressaient, et donc de répondre à l’objectif principal de l’étude.
Biais d’échantillonnage
Sexe
La population étudiée était représentative de la pulation générale sur le critère du sexe ratio. En effet on ne notait pas de différence statistiquement significative (p>0,84) avec le taux national de filles de 49% fourni par l’Institut National d’Etudes Démographiques pour 2011 (INED) [25].
Age
Dans l’étude, les nourrissons ne représentaient que3% de l’échantillon. Les enfants de plus de 10 ans n’en représentaient que 6%. Les enfants de moins de huit ans correspondaient à 90% de la population à l’étude et 25% d’entre eux avaient moins de trois ans.
La sous-représentation des enfants d’âge extrême ne permettait pas de donner une représentation des lésions équivalente à celle de al population générale des enfants. Cette difficulté d’échantillonnage n’est pas propre à notre étude puisqu’elle a également été décrite dans celle de BERENSON malgré le recrutement de 201enfants dont la majorité avait moins de trois ans [26]
Examen du périnée de l’enfant et conditions d’examen
Examen du périnée de l’enfant et expérience de l’examinateur :
L’examen du périnée de l’enfant est difficile. Il nécessite donc une certaine expérience clinique de la part de l’examinateur [17]. Notre choix de confier l’examen des enfants à un gastroentérologue pédiatrique entraîné à l’examen ud périnée avait pour objectif de limiter le risque d’erreur d’interprétation des lésions anales. Idem pour l’inclusion ou non des patients en cas de doute sur une lésion d’origine traumatique : un clinicien entraîné était plus en mesure de repérer une lésion anale suspecte de traumatisme sans la confondre avec une lésion anale en rapport avec une pathologie non traumatique, diminuant ainsi le risque d’inclure à tort un enfant maltraité et non repéré par l’entourage ou par lescorrespondants médicaux lors de l’identification de l’environnement de l’enfant et du contexte familial [5, 17].
Un seul examinateur était pressenti pour l’étude, ec qui évitait d’introduire une variation inter observateur lors de l’interprétation clinique des lésions anales [17].
Recueil de données et traitement des informations cliniques
Plusieurs enfants de l’étude sont venus en consultation pour des plaintes digestives variées. Au traitement des informations cliniques, il s’est avéré que le formulaire de recueil de données souffrait d’un manque de structuration. En effet les motifs de consultation n’étaient pas classés de manière assez précise. Ainsi on retrouvait dansune même catégorie des plaintes digestives telles que la constipation, la douleur abdominale, des diagnostics de pathologies aiguës d’emblée et des suivis de maladies chroniques. Afin de traiter statistiquement les données de manière univoque nous avons dû structurer ces informations en ensembles disjoints.
Données de l’étude
Données démographiques
Aucune différence significative n’était relevée en fonction du sexe, confirmant un échantillonnage équilibré pour le sexe dans l’étude.
Les courbes staturo-pondérales ne montraient pas d’anomalie majeure, aucun des paramètres ne dépassant un écart de ± une déviation standard.
Consultations de plaintes fonctionnelles digestives
Seuls 10% de notre population consultaient pour des douleurs abdominales, alors que ce motif représente habituellement 20 à 30% des urgences pédiatriques [27]. Cela s’explique notamment
par l’exclusion des enfants dont les douleurs orientent vers une intervention chirurgicale. Par exemple, l’appendicite concerne 20,8% des enfants hospitalisés pour douleurs abdominales [28]. C’est une pathologie chirurgicale fréquente chez l’enfant de 0 à 15 ans (0,3%).Dans notre étude, 62% des enfants souffraient de constipation. Cela est en accord avec la littérature puisque cette pathologie concerne plus de 25% des consultations de gastro-entérologie pédiatrique [29, 30].
Lésions anales ou périanales observes au cours de l’étude
Parmi les 100 enfants de l’étude, on dénombrait 51lésions anales réparties en six types : la fissure, la marisque, la congestion veineuse à l’ef fort de poussée, la cicatrice d’abcès de la marge anale, l’anite, la mycose anale.
Les lésions suivantes étaient également été constatées :
· Infection du pli interfessier et fissure du pli interfessier : ces deux types de lésions périnéales ne concernaient pas l’anus.
· Antéposition anale : cette lésion d’origine congénitale doit simplement être connue pour ne pas être confondue avec une lésion d’une autre rigine,o en particulier traumatique.
Fissure anale :
La fissure anale est une ulcération qui siège au niveau de la muqueuse de la partie basse du canal anal. Elle a un aspect typiquement en raquette à bords décollés. Son fond est habituellement atone et non bourgeonnant [31].
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODES
2.1. TYPE DE L’ETUDE
2.2. POPULATION A L’ETUDE
3. RESULTATS
3.1. DEROULEMENT DE L’ETUDE
3.2. POPULATION A L’ETUDE
4. DISCUSSION
4.1. LA DESCRIPTION DES LESIONS ANALES COMME OBJECTIF DE CONNAISSANCE : UN PROJET COMPLEXE
4.2. DEROULEMENT DE L’ETUDE
5. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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