Les variantes techniques du lambeau de Dufourmentel
Patients
Il sโagit dโune รฉtude rรฉtrospective au cours de laquelle 30 malades ont รฉtรฉ pris en charge entre Juin 2006 et Janvier 2008 dans lโunitรฉ de chirurgie plastique et rรฉparatrice au service de traumatologie-orthopรฉdie B du CHU MOHAMMED VI pour des pertes de substance de localisations et dโรฉtiologies diffรฉrentes reconstruites par plastie en LLL de Dufourmentel. Dix neuf de ces malades ont รฉtรฉ revus, soit dans le cadre du rythme de suivi des tumeurs malignes soit dans un but dโรฉvaluer le rรฉsultat esthรฉtique de lโintervention. Onze patients nโont pas rรฉpondu ร la convocation. Le suivi a รฉtรฉ rรฉalisรฉ par deux operateurs entre Fรฉvrier 2008 et Juillet 2008. Le taux de rรฉvision est de 66% avec un recul moyen de 3 mois (minimum 1 mois maximum 9 mois).
Mรฉthodes
Les dossiers de patients ont รฉtรฉ analysรฉs ร partir des dossiers du service et des registres du bloc de faรงon rรฉtrospective. Une fiche dโexploitation prรฉ รฉtablie a รฉtรฉ รฉlaborรฉe dans ce but englobant des donnรฉes รฉpidรฉmiologiques cliniques et thรฉrapeutiques.( voir annexe). Lโanalyse des rรฉsultats sโest faite lors des rendez-vous de consultation des malades. Les patients ont รฉtรฉ revus par les deux opรฉrateurs. Lโรฉvaluation des rรฉsultats a รฉtรฉ basรฉ sur les limites de rรฉsection tumorale la rรฉussite de la couverture, la discrรฉtion des cicatrices et la satisfaction des patients. Etude histopathologique des lรฉsions Lโรฉtude anatomopathologique des lรฉsions a รฉtรฉ rรฉalisรฉe avant le geste opรฉratoire pour toutes les lรฉsions tumorales traitรฉes par la technique en L de Dufourmentel. Cette รฉtude a รฉtรฉ rรฉalisรฉe par biopsie simple au niveau du service de dermatologie pour les carcinomes basocellulaires et รฉpidermoรฏdes, puis rรฉfรฉrรฉs vers notre unitรฉ ou par biopsieexรฉrรจse pour les deux cas de mรฉlanomes suspectรฉs cliniquement Technique chirurgicale 2-1 Prรฉparation locale. La prรฉparation locale prรฉopรฉratoire dit champ opรฉratoire est nรฉcessaire dans quelques indications, ร savoir le kyste pilonidal et lโescarre sacrรฉe (2 cas dans notre sรฉrie). Cette prรฉparation consiste en un rasage de la rรฉgion coccygienne la veille de lโintervention. Nous รฉvitons tout rasage du scalp pour des raisons esthรฉtiques. Un shampoing antiseptique est suffisant. Tous nos patients ayant des lรฉsions cutanรฉes ont bรฉnรฉficiรฉ dโune biopsie prรฉalable avec รฉtude anatomopathologique. Le dessin du Lambeau de Dufourmentel La perte de substance est ramenรฉe ร un losange ABCD (Parallรฉlogramme) avec des angles de 60ยฐ et 120ยฐ (respect des marges dโexรฉrรจse pour la pathologie maligne). Le losange ABCD est caractรฉrisรฉ par une grande diagonale (AC) et une petite diagonale (BD) qui lui est perpendiculaire. On dessine le prolongement des deux portions, [CD] adjacente ร la lรฉsion et [BD] la petite diagonale du losange. La bissectrice (DE) de lโangle formรฉ par ces deux prolongements est menรฉ avec une longueur [DE] รฉgale ร [AB]. La mรชme longueur est reportรฉe ร partir du point E, suivant une ligne parallรจle ร la grande diagonale pour former la derniรจre portion du dessin [EF] = [AB]. On obtient alors le schรฉma final du lambeau qui a la forme dโun ยซ L ยป formรฉ par les deux portions [DE] et [EF] et qui va couvrir la perte de substance losangique
Anesthรฉsie
[4 5] En fonction du siรจge de la pathologie et de la nature de la lรฉsion ainsi que du choix des patients, plusieurs types dโanesthรฉsie ont รฉtรฉ utilisรฉs. Lโanesthรฉsie locale assistรฉe par une prรฉmรฉdication et une sรฉdation per opรฉratoire ont รฉtรฉ utilisรฉes dans 11 cas. Trois patients (2 nourrissons et un sujet รขgรฉ) ont bรฉnรฉficiรฉ dโune anesthรฉsie gรฉnรฉrale avec hospitalisation pendant deux jours 23 sous anesthรฉsie locale seule (xylocaine 1% avec ou sans adrรฉnaline). Lโinfiltration se fait ร lโaide dโune seringue intradermique, le plus souvent pour diminuer au maximum les sensations douloureuses ainsi que la lenteur de lโinjection pour รฉviter la distension rapide et douloureuse. Lโinfiltration respecte la base du lambeau pour รฉpargner un รฉventuel pรฉdicule. Lโinfiltration intรฉresse le tissu cellulaire partout oรน devront รชtre crรฉรฉs des dรฉcollements, et doit รชtre en couronne en รฉvitant dโรชtre en intra lรฉsionnel (en carcinologie). Elle doit รชtre plus superficielle au niveau des tracรฉs de lโincision.
La taille du lambeau
On a pris un soin particulier ร faire coรฏncider la base du lambeau sur une zone ร basse pression veineuse pour optimiser le drainage veineux et lymphatique, et sur un axe vasculaire connu de prรฉfรฉrence afin dโamรฉliorer ses performances hรฉmodynamiques. Le chirurgien change de gants et lโinstrumentation ayant servi au premier temps, pour รฉviter lโensemencement de la zone saine, par des cellules malignes en cas de pathologie tumorale. [2] La taille du lambeau commence par une incision franche cutanรฉo-graisseuse en รฉvitant de lรฉser toute structure noble sous jacente. On utilise une lame de bistouri nยฐ15 pour les rรฉgions ร structure fine et nยฐ23 pour les tissus dont la texture est plus รฉpaisse. Le dรฉcollement se fait ร ras de lโaponรฉvrose en la respectant ร lโaide de ciseaux fins courbes. Lโhรฉmostase est faite ร lโaide dโun bistouri รฉlectrique bipolaire pour les perforantes fines. Les autres seront ligaturรฉes.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Patients
II. Methodes
1. Etude histopathologique des lรฉsions
2. Technique chirurgicale
2.1 Prรฉparation locale
2.2 Dessin du lambeau de dufourmentel
2.3 Anesthรฉsie
2.4 Antibioprophylaxie
2.5 Lโinstallation du malade
2.6 Le temps dโexรฉrรจse de la lรฉsion
2.7 La taille du lambeau
2.8 Le temps de rรฉparation
RESULTATS
I. Epidรฉmiologie
1. Frรฉquence
2. Sexe
3. Age
4. Profession
II. Etude clinique
1. Antรฉcรฉdents pathologiques
1.1 Mรฉdicaux
1.2 Chirurgicaux
1.3 Toxiques
2 Etude anatomo-clinique des lรฉsions
3 Technique chirurgicale
III. Suites postopรฉratoires et complications
1. Immรฉdiates et secondaires
2. A distance
IV. Cas cliniques
1. Cas 1
2. Cas 2
3. Cas 3
4. Cas 4
5. Cas 5
6. Cas 6
DISCUSSION.
I. Rappel anatomique et histologique
1. Histologie de la peau
2. Vascularisation de la peau
2.1 Vascularisation arterielle
2.2 Le retour veineux
2.3 Les lymphatiques
II. Gรฉnรฉralitรฉs sur les lambeaux
1. Dรฉfinition
2. Classification
3. Lambeaux cutanรฉs
3.1 Les lambeaux cutanรฉs ยซ au hasard ยป
3.2 Les lambeaux cutanรฉs ยซ axiaux ยป ou ยซ ร rรฉseau vasculaire ยป
3.3 Concept de zone a basse pression veineuse
III. Les variantes techniques du lambeau de Dufourmentel
1. Selon le nombre de lambeaux en L utilisรฉs
2. Selon le siรจge
3. Selon la taille du lambeau
4. Selon le moment de la rรฉparation
IV. Comparaison aux lambeaux de conception voisine
1. Plastie en Z
2. Lambeau losangique de LIMBERG
3. Autres variantes des lambeaux de Limberg et du Dufourmentel
V. Indication, contre indications et limites
1. Selon la pathologie
1.1 La pathologie tumorale
1.2 La pathologie infectieuse
1.3 La pathologie traumatique
1.4 Les sรฉquelles de brรปlures
1.5 Les radionรฉcroses
1.6 La pathologie congรฉnitale
1.7 Les escarres
1.8 Lโulcรจre de jambe
2. Selon le terrain
2.1 La dรฉnutrition
2.2 Lโinsuffisance cardiaque
2.3 Lโethnie
2.4 Lโรขge et la grossesse
2.5 Les pathologies sous-jacentes
3. Selon la topographie
VI. Avantages et inconvรฉnients
1. Avantages
2. Inconvรฉnients
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
REFERENCES
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