LES VALVES DE L’URETRE POSTERIEUR

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Rappels anatomiques de l’urètre

Chez l’homme

Il est beaucoup plus long : pas loin de 12 cm. La première partie de son trajet se fait à l’intérieur de l’abdomen : l’urètre part de la vessie et traverse de part en part la prostate où il reçoit les canaux éjaculateurs et prostatiques qui véhiculent le sperme. C’est l’urètre prostatique. Puis il s’incurve vers l’avant pour pénétrer dans la verge, qu’il suit jusqu’au méat : c’est l’urètre pénien.
Cette disposition anatomique de traversée de la prostate permet au sperme de ne pas refluer dans la vessie lors de l’éjaculation. En revanche, la confluence des voies urinaires et génitales explique que des infections urinaires puissent provoquer des infections des voies génitales. Le problème essentiel de l’urètrechez l’homme est l’urétrite. Les problèmes prostatiques peuvent se retentir également sur l’urètre. De plus, sa longueur l’expose plus aux problèmes de rétrécissement (4).

Chez la femme

C’est un canal très court, de 5 cm maximum, qui part presque verticalement de la vessie et débouche à l’extérieur, juste en dessous du clitoris, quasiment à la sortie du vagin. En raison de son trajet, le seul problème qui peut le toucher est l’inflammation, qu’on appelle une urétrite (4).

chez l’enfant

L’urètre postérieur normal présente, au tiers supérieur de sa paroi postérieure, la tuméfaction volumineuse du veru montanum ; cette formation arrondie comporte, en son centre et sommet, un orifice plus on moins important menant dans l’utricule prostatique. L’abouchement des canaux éjaculateurs se situe de part et d’autre de l’utricule ; la visualisation de ces orifices est incertaine chez l’enfant. La portion sus-montanale de l’urètre est lisse ; le col vésical est triangulaire à base inférieure, sa lèvre postérieure est à peine marquée. La portion sous-montanale est caractériséepar la présence de deux fins replis, les racines du veru (fig.2). L’urètre postérieur s’achève au niveau d’une structure annulaire, l’anneau de Unna, donnant un ressaut lors du retrait du cystoscope (6).

LES VALVES DE L’URETRE POSTERIEUR

Définition

Les valves de l’urètre postérieur constituent une malformation qui n’est pas très fréquente et qui ne se voit que chez le garçon
La lésion est constituée de valves congénitales siégeant dans l’urètre postérieur, classiquement juste en dessous du verru montanum.
Il en existe plusieurs types : le plus souvent ce sont deux valves en nid de pigeon qui font obstacle à l’écoulement de l’urine de haut en bas alors que le passage rétrograde de bas en haut, d’une sonde par exemple, se fait sans difficulté.
La conséquence de cet obstacle urétral est une dilatation de la vessie et du haut appareil urinaire, retentissant sur la fonction rénale parfois de manière dramatique avec une insuffisance rénale à plus ou moins long terme (8).

Historique des valves de l’urètre postérieur

Les valves de l’urètre postérieur ont été décritespour la première fois par Morgagni en 1717. Toutefois, Langenbeck était le premier à faire une description autopsique des valves de l’urètre postérieur en 1802. Cependant, il n’avaitpas déduit toute la signification clinique de ces résultats. Près de 70 ans s’était écoulés depuis ttece description avant que le premier examen complet des valves ne soit soulevé. C’était en 1870 par Tolmatschew. Il a également été le premier à les reconnaître comme une entité pathologique et à proposer une théorie quant à son embryologie. En 1919, Young et al a rapporté une série de 12 patients de valves de l’urètre postérieur en décrivant l’évolution clinique, le aitementtr et les résultats de l’autopsie. Ainsi la classification des valves avaient été établie paresl mêmes auteurs. C’est la classification le plus couramment utilisée à ce jour (fig.3). Depuis lors, plusieurs auteurs dans plusieurs établissements ont rapporté des séries de plus en plus importantesde patients ayant des valves de l’urètre postérieur, offrant ainsi une meilleure compréhension de méthode de diagnostic et de traitement ainsi que l’origine possible de ses valves (9).
C’est la forme la plus fréquente (95 % des cas). Elle se présente comme une valve en « nid de pigeon », insérée au pôle inférieur du veru montanum. Elle répondrait à une anomalie de résorption des replis urétrovaginaux (futures petites lèvres en cas de différenciation féminine).
Type II : valve sus-montanale
Forme rare, voire d’identité controversée, elle correspond à un repli entre le pôle supérieur du veru et le col vésical. Parfois présentée commeune hypertrophie des freins du veru, elle correspondrait à des vestiges de migration des bour geons urétéraux wolffiens.
Type III : diaphragme sous-montanal
Forme fréquente, elle se présente comme un diaphragme circulaire complet situé en aval du veru, parfois très bas et sans connexion avec lui. Cette anomalie correspondrait à un défaut partiel de la résorption de la membrane urogénitale.

Diagnostic clinique

A la naissance, on constate un globe vésical avec absence de miction ou présence des mictions se faisant avec un jet faible, voire goutte à goutte. Devant ce tableau, on doit s’efforcer de confirmer le diagnostic en urgence et de décomprimer les reins. La plupart préfère mettre en place un cystocat par ponction sus-pubienne de la vessie. Celui-ci permet à l’urine de s’écouler sans obstacle et de pratiquer une cystographie sans avoir besoin de mettre en place une sonde vésicale, sonde qui peut-être traumatisante pour urètrel’ d’un nouveau-né et qui peut rendre difficile l’interprétation des images radiologiques et donc le diagnostic (8).

Diagnostic paraclinique

l’échographie anté-natale

Le diagnostic peut être évoqué par une échographieanté-natale devant une dilatation importante plus ou moins symétrique des deux reinset des deux uretères, avec une grande vessie à paroi épaissie chez un garçon (8).

La cystographie

Une cystographie par ponction sus-pubienne va visualiser une grande vessie de lutte, plus ou moins trabéculée, avec souvent un reflux vésicorénal- uni ou bilatéral. Lors de la miction, l’urètre postérieur, en amont des valves, est trèsdilaté alors que l’urètre distal, sous les valves,est filiforme (fig.5) (8).

L’Urographie intraveineuse

L’UIV montre l’importance de la dilatation du haut appareil et donne une notion quant à la valeur fonctionnelle des reins (8).

La scintigraphie

La scintigraphie permet une approche plus précise de la fonction de chaque rein (fig.6) (8).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- L’URETRE
I-1- Définitions
I-2- Rappels embryologiques de l’urètre
I-3- Rappels anatomiques de l’urètre
I-3-1- Chez l’homme
I-3-2- Chez la femme
I-3-3- Chez l’enfant
II- LES VALVES DE L’URETRE POSTERIEUR
II-1- Définitions
II-2- Historiques des valves de l’urètre postérieur
II-3- Diagnostic clinique
II-4- Diagnostic paraclinique
II-4-1- L’échographie ante-natale
II-4-2- La cystographie
II-4-3- L’urographie intraveineurse
II-4-4- La scintigraphie
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATIONS
II-1- CADRES D’ETUDES
II-1-1- Lieu d’observation
II-1-2- Période d’observation
II-1-3- Population d’étude
II-1-4- Critères d’inclusion
II-1-5- Critères d’exclusions
II-2- PRESENTATION DES CAS
II-2-1- CAS N° 1
II-2-2 CAS N° 2
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
III- DISCUSSIONS
III-1- Epidémiologie
III-2- Physiopathologie
III-2-1- Au niveau de l’urètre postérieur
III-2-2- Au niveau de la vessie
III-2-3- Au niveau des uretères
III-2-4- Au niveau rénal
III-3- Diagnostic
III-3-1- Diagnostic Anté-natal
III-3-2- Diagnostic post-natal
III-3-2-1- Diagnostic clinique
III-3-2-2- Diagnostic paraclinique
a- Radiologique
b- Biologique
III-4- Traitement
III-4-1- Le traitement chirurgical des valves
III-4-1-1- Traitement endoscopique
III-4-1-2- Les autres méthodes
III-4-2- Le traitement des lésions vésicales
III-4-3- Traitements des reins et des uretères
III-4-3-1- Les dérivations hautes
III-4-3-2- Le cathétérisme intermittent
III-4-3-3- Les agrandissements de la vessie
III-4-4- Les traitements du reflux vésico-urétéral
III-4-5- Les alphabloquants
III-4-6- Les anticholinergiques
III-4-7- Les traitements de l’insuffisance rénale
III-5- Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet