Les vagues épidémiques des différentes espèces plasmodiales

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Les facteurs primordiaux

L’agent étiologique : l’hématozoaire

Le parasite microscopique responsable de la malaria, appartient au règne animal ; il est constitué que par une seule cellule, c’est un protozoaire. Les zoologistes le rangent dans la classe des Sporozoaires, ordre des Coccidies, famille des Plasmodidés, genre Plasmodium.
Le caractère commun aux diverses espèces est l’existence d’un cycle évolutif constitué par la succession obligatoire de deux phases bien distinctes : un cycle asexué (ou schizogonique), qui s’effectue en totalité chez l’homme ; un cycle sexué (ou sporogonique) qui ne peut se dérouler que dans le corps du moustique (Voir schéma).
On décrit actuellement quatre espèces d’hématozoaires humains, la quatrième n’étant d’ailleurs que très exceptionnellement rencontrée : -Plasmodium vivax (ou tertianum)
C’est l’hématozoaire qui a la plus large distribution géographique. Il provoque la fièvre tierce bénigne qui se traduit par des accès fébriles se produisant régulièrement un jour sur deux ;
-Plasmodium malariae (ou quartum)
C’est l’agent de la fièvre quarte dans laquelle les accès reviennent un jour sur trois; -Plasmodium falciparum (ou praecox)
C’est ce parasite qui a été vu pour la première fois en 1880 par Laveran. Il provoque la fièvre tierce dite tropicale ou maligne ;
-Plasmodium ovale
Cet hématozoaire n’est que très rarement observé, chez des sujets présentant une fièvre tierce particulièrement bénigne.
Plusieurs sortes d’hématozoaires peuvent être rencontrés chez le même malade ; l’association la plus fréquente étant celle de P. falciparum et de P. vivax.
Une fois qu’elles ont été inoculées à l’Homme, les différentes espèces d’hématozoaires humains se distinguent par leur inégale longévité. P. falciparum disparaît spontanément dans un délai de 12 à 15 mois, et ne survient que rarement au delà de 2 ans. P. vivax est plus résistant et cette espèce donne plus fréquemment des rechutes. P. ovale persiste environ 2 ans. Quant à P. malariae c’est le plus tenace de tous et il peut encore manifester sa présence des dizaines d’années après son introduction dans l’organisme.
Le cycle de développement du Plasmodium comprend une phase de multiplication asexuée qui se déroule chez l’Homme, et une phase de multiplication sexuée qui se déroule chez un moustique (Anophèle). Chez l’Homme, le Plasmodium vit à l’intérieur des Hématies, se nourrissant d’hémoglobine. Si une femelle de moustique pique un individu infecté, elle aspire avec le sang de nombreux plasmodium. Ceux-ci vont alors effectuer leur reproduction sexuée dans l’estomac du moustique, puis la nouvelle génération va se loger dans les glandes salivaires. Si le moustique pique alors un Homme sain, il va lui injecter, avec sa salive, de nombreux plasmodium… Ceux-ci vont se multiplier dans les cellules du foie, puis entrer dans les globules rouges.

L’agent de transmission : l’anophèle

Hormis certaines circonstances exceptionnelles, c’est un moustique qui est le vecteur obligatoire et exclusif de l’hématozoaire et qui le transmet de l’homme malade à l’homme sain ; les formes parasitaires qui servent à cette transmission sont uniquement les formes sexuées (les gamétocytes), les formes asexuées n’évoluant pas chez le moustique ; le réservoir de virus qui infestera l’agent vecteur et sera ainsi à l’origine de nouveaux cas de maladie est donc représenté par un paludéen porteur de gamétocytes dans son sang, gamétocytes qui seront absorbés par le moustique à l’occasion d’une piqûre.
Les anophèles, moustiques vecteurs du paludisme, appartiennent à l’ordre des Diptères, au groupe des Nématocères, à la famille des Culicidés et à la sous-famille des anophélinés. Là où il n’y a pas d’anophèles, il ne peut y avoir de paludisme ; mais l’existence d’anophèles dans une région ne peut faire apparaître le paludisme que si des réservoirs de virus sont également présents.
Selon la répartition géographique, les espèces d’anophèles diffèrent ; en Afrique tropicale, on trouve essentiellement A. gambiense et A. funestus.
La transmission du paludisme de l’homme malade à l’homme sain par l’intermédiaire obligatoire qu’est le moustique s’effectue selon des modalités complexes et variées, mais il importe de noter qu’en aucun cas l’infestation de l’anophèle ne peut se transmettre à sa descendance.
Dans quelques circonstances exceptionnelles et bien définies, un sujet peut contracter le paludisme sans l’intervention directe du moustique ; c’est le cas :
– du paludisme thérapeutique ou malariathérapie (obtenu soit par piqûre d’anophèles ou par injection de sang contenant des hématozoaires et prélevé chez un sujet déjà impaludé ; les parasites inoculés appartiennent à une souche de P. vivax dont l’évolution est très soigneusement surveillée et régulièrement entretenue),
– du paludisme accidentel (qui s’observe soit à l’occasion de transfusions de sang lorsque le donneur est un paludéen en activité, soit à la suite d’injections médicamenteuses lorsque des seringues ayant servi à traiter des paludéens sont négligemment utilisés de nouveau sans avoir été nettoyées et stérilisées)
– du paludisme congénital (transmis directement par la mère à son enfant).

Le terrain réceptif

L’espèce humaine ne possède aucune résistance naturelle aux sporozoïtes qui lui sont inoculés et nous ne disposons d’aucune drogue capable de nous rendre réfractaires à cette inoculation ; l’immunité naturelle contre le paludisme n’existe donc pas. Mais dans certaines conditions, on peut noter un état d’immunité acquise, encore mal connu et qui soulève des problèmes difficiles à résoudre. Cette immunité acquise (encore appelée immunité- tolérante ou prémunition) ne se rencontre que chez des individus déjà impaludés vivant en zone d’endémie et elle se traduit en pratique par la résistance aux réinfections. L’immunité ainsi acquise ne vaut que vis- à vis de la souche parasitaire de primo inoculation ; on dit qu’elle est strictement homologue. Cette protection relative peut disparaître sous l’influence de facteurs dits anergisants (maladie intercurrente, traumatisme, intervention chirurgicale) qui ont pour effet de diminuer la résistance générale de l’organisme.
Dans les régions où l’endémie palustre est très importante, les enfants sont particulièrement sensibles à l’hématozoaire et sont atteints dans de grandes proportions, constituant ainsi le principal réservoir de virus ; au fur et à mesure qu’ils avancent en âge, ils se montrent de plus en plus résistants, et, devenus adultes, peuvent ne plus être que des porteurs sains d’hématozoaires, sans manifestations cliniques.
Quoi qu’il en soit, l’immunité acquise contre le paludisme est un état réfractaire très particulier étroitement lié à la maladie elle-même. C’est une résistance aux réinoculations, aux surinfections, qui exige la présence de l’hématozoaire dans l’organisme, l’infection initiale ne donnant plus de manifestations cliniques. Cette résistance reste d’ailleurs habituellement faible et doit être entretenue régulièrement par des réinfestations ; il se peut qu’elle trouve son support dans les hématozoaires des phases tissulaires du cycle évolutif : les hypnozoïtes.

Les causes secondaires

Facteurs intrinsèques

On peut citer la présence de l’hémoglobine S chez les sujets drépanocytaires, le groupe Duffy négatif (absence d’antigène Duffy), l’âge (n’exerce pas d’influence sur la réceptivité, mais en région d’endémie, les enfants sont électivement atteints et constituent le principal réservoir de virus), le genre de vie et les habitudes vestimentaires etc.…

Facteurs extrinsèques

Ils sont en rapport, soit avec les éléments constitutifs du climat, soit avec la nature du sol et de la végétation.
La température peut influencer l’évolution du paludisme, l’exposition au froid comme le coup de chaleur aggrave les manifestations de la maladie. Mais les variations thermiques sont surtout importantes à considérer par le rôle qu’elles jouent dans la biologie et la répartition géographique des anophèles, ainsi que dans l’évolution sexuée des hématozoaires.
Le régime des pluies intervient aussi car les précipitations abondantes en multipliant les gîtes larvaires favorisent la pullulation des moustiques, les années pluvieuses sont des années à malaria. D’autre part, l’humidité atmosphérique abrège en général le cycle sporogonique et prolonge la durée de vie des anophèles ; les vents violents augmentent leur rayon d’action. Le paludisme peut cependant exister dans des régions chaudes mais très sèches où il y a des espèces d’anophèles adaptées au sahara.
L’altitude n’intervient qu’en fonction de la température et de l’humidité qui y règnent car certaines espèces d’anophèles trouvent des gîtes en montagne et peuvent parfois se réfugier pendant la nuit dans les maisons.
Le rôle du sol a été souvent souligné car le paludisme est, comme son nom l’indique, une affection des régions marécageuses où les eaux de pluie sont mal absorbées et mal drainées, offrant ainsi de nombreux gîtes pour la ponte et le développement larvaire. La nature géologique des terrains et leurs caractéristiques hydrologiques peuvent donc influencer nettement l’endémie palustre. Les régions les plus impaludées sont aussi en général les régions basses car, réserve faite pour ce qui vient d’être dit au sujet du paludisme d’altitude, la grande majorité des espèces d’anophèles vole mal et s’élève peu.
La végétation exerce presque toujours une action favorisante sur la maladie. Les arbres sont souvent des nids à moustiques. La présence de plantes marécageuses comme le riz ou le roseau facilite également la multiplication des anophèles.

Les vagues épidémiques et leur périodicité

Comme on l’a souligné dans ce qui précède, la notion d’épidémie implique un accroissement temporaire de l’incidence. Dans la plupart des cas, celle-ci revient ensuite à la normale. L’allure d’une épidémie dépend essentiellement de l’espèce parasitaire en cause, de son taux d’inoculation et de la proportion de sujets sensibles dans la population humaine [44].

Les vagues épidémiques des différentes espèces plasmodiales

Les gamétocytes de P. falciparum n’apparaissent dans le sang périphérique d’un sujet infecté que 10 jours au moins après son invasion par les jeunes trophozoïtes (formes annulaires), alors que les gamétocytes et les trophozoïtes de P. vivax se développent simultanément. En outre, quelle que soit la température, P. falciparum met plus de temps à se développer dans l’organisme de l’anophèle. En raison de ces différences, l’intervalle d’incubation, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre l’apparition des gamétocytes infectants chez un malade et leur manifestation sous une forme infectante chez un cas secondaire, est plus long pour P. falciparum que pour P. vivax, ce qui a pour conséquence une montée plus lente de la flambée épidémique.
Les épidémies à P. vivax se produisent principalement dans des zones où la transmission est saisonnière et correspondent à une amplification des maxima saisonniers normaux observés dans les régions tempérées ou subtropicales.
Les épidémies à P. falciparum progressent tout d’abord lentement et par paliers en raison de la durée de développement des gamétocytes. De fait, à cause du tableau clinique changeant qu’offre le paludisme à falciparum, les premiers cas risquent de passer inaperçus dans une zone d’endémicité faible ou nulle. Par la suite, du fait que le parasite se développe rapidement, l’épidémie peut prendre une allure tout à fait explosive.
Les épidémies à P. malariae sont très rares. Elles peuvent éclater au sein de communautés isolées, mais elles sont bénignes et ne progressent que lentement. On n’a pas connaissance d’épidémies isolées à P. ovale.
A l’exception de ce qui se passe en Afrique tropicale, la plupart des épidémies ne sont pas dues à une seule et unique espèce plasmodiale mais consistent en fait dans la superposition d’épidémies à P. vivax et à P. falciparum, avec transmission limitée de P. malariae.

Périodicité des épidémies

Une épidémie peut ne durer que le temps d’une saison de transmission et, en effet, la plupart des épidémies régionales d’ampleur spectaculaire provoquées par des événements météorologiques anormaux sont de ce type et correspondent à une accentuation inhabituelle de la périodicité saisonnière que connaît la faible transmission palustre dans la zone tropicale sèche. Des circonstances exceptionnelles, par exemple des précipitations, des inondations ou des étés longs et humides sont à l’origine du retour plus ou moins régulier des épidémies locales dans la plupart des zones enclines aux épidémies. Cependant, les effets qu’elles peuvent avoir dans des zones relativement proches les unes des autres ne sont pas forcément identiques et dépendent de la nature du sol, de la proximité de cours d’eau, des pratiques en matière d’irrigation et d’agriculture, sans oublier bien entendu la répartition de la population et son immunité de groupe.
La plupart des épidémies reviennent selon des cycles de deux à sept ans, qui constituent le cycle para quinquennal décrit in [55]. Ces cycles sont le reflet d’une périodicité analogue constatée dans le retour de conditions météorologiques anormales (fortes précipitations, inondations, sécheresse, etc.) susceptibles d’accroître la prolifération et la survie des vecteurs qui sont responsables du fort potentiel de transmission et des problèmes humains qui aggravent les conséquences de la maladie. Certaines régions connaissent des épidémies à chaque cycle météorologique para quinquennal alors que d’autres ne sont touchées que par les anomalies météorologiques les plus intenses selon des cycles dont la périodicité est plus proche d’une dizaine d’années ou davantage.
Pendant les périodes inter épidémiques, le vecteur survit en général dans quelques gîtes larvaires résiduels, par exemple dans des terrains détrempés qui constituent souvent des zones d’endémie isolées et d’importants réservoirs de vecteurs et de plasmodies. Dans les secteurs relativement peu accidentés et densément peuplés, la propagation de l’épidémie peut être très rapide.
Les cycles météorologiques se composent souvent de périodes de deux ou trois années à forte pluviosité puis de deux ou trois années de sécheresse. Dans les zones où la population est clairsemée ou sur les territoires vallonnés constitués de vallées relativement isolées, le réservoir vectoriel peut se limiter à des zones humides ou à des dépressions situées à distance ; le vecteur peut alors se répandre pendant les deux ou trois ans de fortes précipitations et disparaître lorsqu’ arrive la sécheresse. Les épidémies qui en résultent pourront présenter une courbe à deux ou trois pics.

CLASSIFICATION DES EPIDEMIES PAR GRANDS TYPES

Les épidémies se distinguent non seulement par leur causalité mais encore par leur apparence,  leur évolution, l’incidence des cas en fonction des classes d’âge, leur gravité et leur impact socio-économique. L’étude d’une épidémie donnée permet habituellement de déterminer ces caractéristiques car elles correspondent souvent à une certaine typologie qui dépend des principaux facteurs en cause ainsi que de l’écologie de la zone touchée, de l’époque où elle se produit et du développement socio-économique des populations en cause- y compris le degré de développement des services sanitaires et de la couverture qu’ils assurent au niveau périphérique. Il est par conséquent possible et tout à la fois souhaitable, d’établir et de mettre au point une typologie des épidémies de paludisme afin de mieux les combattre et de faciliter l’élaboration de moyens de prévision.
La causalité complexe d’une épidémie de paludisme comporte une multitude de variables qui ne sont pas totalement indépendantes, en ce sens qu’elles s’associent généralement en un certain nombre d’ensembles qui, une fois connus, peuvent être utiles pour prévoir l’évolution et l’impact probables des variables qui les composent et par voie de conséquence, pour savoir comment les maîtriser.
On peut dans un premier temps classer les divers types d’épidémies palustres selon leur apparence initiale et les premiers moments de leur évolution ainsi qu’en fonction de la présence de certains déterminants écologiques et sociaux évidents.
La classification suivante, qui ne se veut ni exhaustive ni définitive, pourra être utile aux paludologues dans leur travail sur le terrain. C’est peut-être entre une “épidémie proprement dite” et une “résurgence” ou échec de la lutte, que la distinction est la plus évidente.

Epidémies proprement dites

On regroupe dans cette grande catégorie les épidémies qui résultent d’une perturbation de l’équilibre épidémiologique, contrairement à l’effet direct d’une interruption de la lutte ou de son échec. On peut classer les épidémies selon qu’elles sont la conséquence d’une perturbation “naturelle” ou “anthropique” de l’écosystème. Quoi qu’il en soit, une épidémie est souvent due à un ensemble complexe de causes tant naturelles qu’anthropiques. On a donc opté pour une classification fondée sur l’apparence revêtue par l’épidémie en espérant qu’elle sera plus utile pour la caractérisation d’une épidémie en évolution.

Epidémies palustres soudaines ou explosives

Elles affectent des zones où la population comporte une forte proportion d’individus non immuns. Ces épidémies peuvent être amorcées par des conditions météorologiques exceptionnelles ou des destructions massives provoquées par la guerre ou une catastrophe naturelle suivies de vastes mouvements de populations :
¾ Des conditions météorologiques exceptionnelles
¾ Des destructions massives suivies du déplacement de populations nombreuses, par suite de conflits armés ou de catastrophes naturelles telles que séismes, ouragans ou cyclones et ces derniers, en particulier, qui sont souvent accompagnés de fortes pluies.

Invasion progressive, par une succession d’épidémies locales graves

Elle se produit dans une zone considérée jusque là comme de faible endémicité, en raison de la capacité vectorielle réduite des vecteurs locaux. On les observe souvent lorsque :
¾ un vecteur très efficace, d’origine exotique ou qui avait été précédemment éliminé, envahit un biotope qui lui convient parfaitement ;
¾ un vecteur dangereux accroît périodiquement son aire d’extension au-delà de ses limites normales;
¾ une zone est ré- envahie par un vecteur qui en avait été éliminé.

Graves épidémies focales

Elles peuvent être précédées d’une série d’épidémies plus ou moins apparentes affectant les premiers stades de divers projets de développement, à savoir:
¾ Le peuplement de zones de forêt tropicale par des populations qui, bien qu’à l’origine sensibles à l’infection palustre, parviennent à survivre et à établir des communautés agricoles viables.
¾ L’arrivée de vecteurs sylvatiques très efficaces dans des plantations voisines où l’on pourrait envisager une éradication locale, si cela est réalisable et susceptible de s’inscrire dans la durée ; dans le cas contraire, on cherchera à contenir la situation d’endémie ainsi créée.

Création de foyers de forte endémicité apparente

¾ Dans les zones forestières d’Amérique du Sud ou d’Asie du Sud-Est où sont exploitées des mines d’or ou de pierres précieuses et où le flot continuel de travailleurs migrants temporaires employés dans ces mines à ciel ouvert est exposé à une transmission palustre très intense.
¾ dans les cas où se produit la classique concentration de main-d’œuvre en zone tropicale, décrite à l’époque coloniale in [55] et qui existe encore dans de nombreuses exploitations agricoles tropicales utilisant une nombreuse main-d’oeuvre.

Résurgence ou échec de la lutte antipaludique

Une résurgence du paludisme correspond en fait au retour à un état d’équilibre qui avait été perturbé par les efforts déployés en vue d’interrompre la transmission. La caractéristique la plus importante de ces poussées épidémiques réside peut-être dans le fait qu’elles représentent un sérieux indice de la non-viabilité des politiques antérieures de lutte antipaludique axées sur l’interruption de la transmission. Les autorités sanitaires devraient donc envisager d’opter pour une politique de lutte plus prudente qui ne fasse pas retomber dans des situations analogues d’équilibre instable. Ces situations sont les suivantes:

La reprise explosive de la transmission,

Elle crée une situation épidémique avec une incidence de la maladie beaucoup plus élevée que dans la situation d’endémie antérieure. Dans une situation de cette nature, on observe :
¾ la disparition totale de l’effet protecteur produit par les interventions de lutte.
¾ un retour explosif à l’endémicité susceptible de se produire dans des zones semi-arides qui sont traditionnellement des zones de paludisme méso endémique avec des exacerbations épidémiques périodiques et qui sont protégées depuis un certain nombre d’années par une lutte antivectorielle ayant efficacement interrompu la transmission pendant plusieurs cycles épidémiques. L’interruption de la lutte antivectorielle ou la perte progressive de son efficacité va laisser une population en majorité non immune sans protection au cours du cycle épidémique suivant qui va déboucher sur une véritable épidémie.

Le retour progressif à l’endémicité dans les zones de paludisme hyper endémique

Dans ces zones, les mesures de lutte qui avaient réduit ou interrompu la transmission n’ont connu qu’un succès éphémère. Selon que la transmission a été effectivement interrompue ou non et en fonction de la durée de la protection conférée, le retour à l’endémicité peut se traduire par des manifestations morbides plus ou moins graves et affecter des tranches d’âges plus ou moins importantes. Mais la plupart du temps, l’incidence augmente lentement, souvent à partir de foyers dispersés. Cette situation épidémiologique peut résulter :
¾ de la perte d’efficacité des insecticides utilisés pour les pulvérisations intra domiciliaires à effet rémanent du fait de l’apparition d’une résistance;
¾ d’une baisse dans la qualité des opérations d’épandage;
¾ ou encore de l’arrêt complet de ces opérations.

LES CONSEQUENCES DES EPIDEMIES

Une épidémie de paludisme peut avoir des conséquences désastreuses pour l’individu, la cellule familiale, la communauté, la région et le pays, car elle peut :
• provoquer une morbidité et une mortalité palustre considérables dans la communauté touchée ;
• affaiblir les défenses des groupes vulnérables face aux maladies autres que le paludisme ;
• perturber gravement les services de soins de santé et entraîner une morbidité et une mortalité accrues toutes causes confondues ;
• avoir des conséquences à long terme sur la santé des enfants à naître (insuffisance pondérale à la naissance et mortalité périnatale et néonatale plus élevée) ;
• élever sensiblement les coûts des soins de santé curatifs et préventifs pour les ménages, les collectivités et les ministères ayant en charge la santé ;
• provoquer une baisse de la production agricole et donc des pertes économiques (ou le recours aux bons d’alimentation) aussi bien pour les ménages que pour le commerce ;
• aboutir à un taux important d’absentéisme dans le monde scolaire et celui du travail ;
• perturber l’activité sociale, politique et économique d’une collectivité, d’un district/une région ou d’un pays, souvent avec des conséquences politiques graves.
Le paludisme est une maladie évitable et curable. Les principaux facteurs déterminants pour la survie des patients atteints de paludisme à Plasmodium falciparum sont :
-la vulnérabilité personnelle du patient (immunité, malnutrition, autres maladies, etc.) ;
-un diagnostic précoce et un traitement rapide par des médicaments antipaludiques efficaces (bien que, même avec un traitement efficace, le neuropaludisme cérébral soit encore mortel dans environ 20 % des cas). Des études menées dans les hôpitaux montrent qu’en moyenne, les symptômes ne sont évidents que deux jours avant que le patient ne se présente à l’hôpital et que la plupart des décès surviennent dans les 24 heures après l’admission à l’hôpital in [55].

ORIENTATIONS STRATEGIQUES DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME [5, 38, 43, 44, 46, 47, 48, 52, 53, 55]

INITIATIVE « ROLL BACK MALARIA » (RBM)

L’initiative « ROLL BACK MALARIA » (RBM) ou “Faire Reculer le Paludisme” (FRP) a été lancée en 1998 par l’OMS, l’UNICEF, le PNUD et la banque mondiale pour mobiliser le soutien et les ressources de la communauté internationale et forger des partenariats dans le souci d’alléger le fardeau de la maladie. Ce partenariat déploie l’essentiel de ses efforts aux niveaux du pays et de la communauté pour faciliter l’accès des personnes les plus exposées, à des interventions d’un bon rapport coût- efficacité.
Les gouvernements et les partenaires de FRP savent tous ce qu’il faut faire. Les membres de la communauté internationale se sont mis d’accord sur les cibles et buts à atteindre : réduire de 2/3 le taux de mortalité des enfants de moins de 5ans et maîtriser le paludisme. Moins de deux ans après l’établissement du partenariat mondial qui a incité les dirigeants africains à prendre davantage de mesures contre le paludisme, les chefs d’Etat africains et leurs représentants se sont réunis à Abuja, au Nigeria pour concrétiser par une action politique tangible l’objectif de FRP, à savoir réduire de moitié avant 2010 la charge de morbidité et de mortalité due au paludisme. La déclaration d’Abuja, signée en avril, approuvait une stratégie concertée de lutte antipaludique dans toute l’Afrique. Elle approuvait l’objectif de FRP et fixait, dans une série d’objectifs intermédiaires le nombre des personnes ayant accès à un traitement, à des mesures de protection ou, dans le cas des femmes enceintes, bénéficiant d’un traitement préventif intermittent pour assurer que des progrès seraient réalisés sur la voie de l’objectif final et que les pays d’endémie et les autres partenaires FRP prendraient leur responsabilité.
D’énormes progrès ont été faits depuis Abuja. Une vingtaine de pays ont abaissé ou supprimé les taxes et droits de douane sur les moustiquaires imprégnées d’insecticide afin de les rendre abordables. Plus de la moitié des pays d’Afrique où le paludisme est endémique, représentant près de la moitié de la population exposée, se sont dotés de « plans stratégiques de pays » (PSP) pour parvenir à faire reculer le paludisme et atteindre les objectifs fixés à Abuja. Les PSP reposent tous sur les quatre éléments techniques de FRP et les interventions
à base factuelle qui leur sont associées :
• accès rapide au traitement ;
• promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide et amélioration de la lutte antivectorielle ;
• prévention et traitement du paludisme chez les femmes enceintes ;
• amélioration de la prévention des épidémies de paludisme et du paludisme dans les situations d’urgence complexes.
Les pays recourent maintenant à des partenariats locaux pour renforcer leur capacité à mettre en oeuvre leurs PSP, utilisant les réformes en cours du secteur de la santé et les liens avec d’autres initiatives comme la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et pour une grossesse à moindre risque pour améliorer l’accès aux principales interventions. Les PSP ont permis de mobiliser de nouvelles ressources pour la lutte antipaludique. Toutefois, étant donné les besoins prévus jusqu’en 2010, seulement 20% des fonds nécessaires seront disponibles sur place. Les pays d’Afrique, en collaboration avec leurs partenaires et les donateurs, devront trouver et mobiliser les ressources restantes. Les pays se tournent vers des sources diverses pour assurer le financement durable de leurs efforts pour faire reculer le paludisme y compris des sources de financement traditionnelles, du ministère des finances et de la communauté des bailleurs de fonds, et la recherche de possibilités nouvelles dont les plans d’allégement de la dette et le nouveau Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.

Actions générales

™ Moustiquaires imprégnées d’insecticide
. Convenablement utilisées et bien entretenues, les moustiquaires peuvent constituer un obstacle physique pour les moustiques. Imprégnées d’insecticide, les moustiquaires sont d’autant plus efficaces qu’elles diffusent un halo chimique. Elles repoussent ou dissuadent les moustiques de piquer ou raccourcissent leur durée de vie de sorte qu’ils sont incapables de transmettre l’infection. Malheureusement, ces moustiquaires peuvent coûter cher pour les familles exposées, qui comptent parmi les populations les plus pauvres, et leur prix n’est pas le seul obstacle à leur utilisation efficace. Il est souvent nécessaire de convaincre les personnes qui n’en ont pas l’habitude ou qui n’en utilisent pas normalement, de l’utilité de ces moustiquaires et de les persuader de les réimprégner régulièrement.
L’OMS a collaboré avec des fabricants de moustiquaires et d’insecticides pour simplifier au maximum la réimprégnation. Les plus prometteuses sont cependant les nouvelles moustiquaires durables qui peuvent conserver leurs propriétés insecticides pendant quatre ou cinq ans, rendant leur réimprégnation inutile.
™ La polythérapie
Les antipaludiques en monothérapie (traitement fondé sur un seul médicament) perdent rapidement leur efficacité. A certains endroits, le paludisme est résistant à toutes les thérapies de première intention qui sont financièrement accessibles. Or, l’élaboration de nouveaux produits abordables, destinés à remplacer ceux qui n’agissent plus, n’est guère encouragée.
Il convient ensuite de déployer des stratégies destinées à empêcher la propagation de la résistance. L’expérience pratique a montré qu’en utilisant deux médicaments ou plus, en association, et en visant différents cibles dans le cycle du parasite, on peut différer l’apparition de la résistance aux deux médicaments. Les associations de médicaments contenant des dérivés de l’artémisinine sont de la plus grande efficacité thérapeutique et sont les plus à même de différer le début de la résistance. Comme les polythérapies à base d’artémisinine comprennent deux produits agissant différemment, il semble improbable que le parasite du paludisme qui a rapidement développé une résistance aux autres monothérapies évolue de façon à résister à ces polythérapies. Des essais de polythérapies à base d’artémisinine ont été effectués dans plusieurs centres afin d’étayer leur efficacité clinique et leur innocuité chez les enfants, et la recherche d’information se poursuit concernant leur innocuité pour les nourrissons et les femmes enceintes [48].
Le partenariat FRP s’emploie à fournir de nouveaux médicaments efficaces, avec des schémas thérapeutiques simples, et à former les mères, les personnes ayant la charge des enfants, les commerçants et les agents communautaires au diagnostic du paludisme et au traitement précoce et approprié à domicile ou à proximité du foyer. Lorsque les données relatives à la sécurité seront disponibles pour les nourrissons et les femmes enceintes, ces produits seront incorporés aux programmes communautaires permettant de prendre en charge le paludisme à domicile.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- EPIDEMIOLOGIE ACTUELLE DU PALUDISME
1.1- Les déterminants d’une épidémie de paludisme
1.1.1- Les facteurs primordiaux
1.1.1.1- L’agent étiologique : l’hématozoaire
1.1.1.2- L’agent de transmission : l’anophèle
1.1.1.3- Le terrain réceptif
1.1.2- Les causes secondaires
1.1.2.1- Facteurs intrinsèques
1.1.2.2- Facteurs extrinsèques
1.2- Les vagues épidémiques et leur périodicité
1.2.1- Les vagues épidémiques des différentes espèces plasmodiales
1.2.2- Périodicité des épidémies
1.3- Classification des épidémies par grands types
1.3.1- Epidémies proprement dites
1.3.1.1- Epidémies palustres soudaines ou explosives
1.3.1.2- Invasion progressive, par une succession d’épidémies locales Graves
1.3.1.3- Graves épidémies focales
1.3.1.4- Création de foyers de forte endémicité apparente
1.3.2- Résurgence ou échec de la lutte antipaludique
1.3.2.1- La reprise explosive de la transmission
1.3.2.2- Le retour progressif à l’endémicité dans les zones de paludisme hyper- endémique
1.4- Les conséquences des épidémies
2- ORIENTATIONS STRATEGIQUES DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
2.1- Initiative « Roll Back Malaria » (RBM)
2.1.1- Actions générales
2.1.2- Plan national dans la lutte contre paludisme au Sénégal
2.1.2.1- Objectifs
2.1.2.2- Axes stratégiques
2.2- Les contre- mesures des épidémies
2.2.1- Réduire les taux de létalité
2.2.2- Réduire les risques d’épidémies
2.2.3- Mettre en oeuvre des contre- mesures adaptées
3- LES SYSTEMES DE PRE- ALERTE EPIDEMIQUE
3.1- Généralités
3.1.1- Notion de système de pré- alerte
3.1.2- Le rôle d’un système de pré- alerte au paludisme
3.2- Indicateurs de transmission et de vulnérabilité
3.2.1- Sélection des indicateurs
3.2.2- Rôle des indicateurs dans l’alerte à l’épidémie
3.2.3- Indicateurs utiles pour le cycle de planification
3.2.4- Elaboration d’indicateurs qualitatifs de risque d’épidémie
3.3- Indicateurs de détection précoce du paludisme en Afrique
3.3.1- Données fournies par la surveillance
3.3.2- Les sites sentinelles
3.3.3- Recours aux données sur le paludisme diagnostiqué en laboratoire
3.3.4- Techniques de l’analyse temporelle
3.3.5- Analyse de séries chronologiques
3.3.6- Séries chronologiques : corrélation croisée et régression linéaire
3.4- Mise sur pied d’un système de pré- alerte au paludisme
3.4.1- Principes qui sous- tendent la mise en place d’un système
3.4.2- Mesures à prendre pendant la mise en place d’un système de pré alerte régional/national
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL INDIVIDUALISE
CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODES
1- Cadre et population d’étude
1.1- Cadre d’étude
1.2- Population d’étude
1.2.1- Démographie
1.2.2- Aspects socio culturels
1.2.3- Aspects économiques
1.3- Type d’étude
2- Variables étudiés
2.1- Variables dépendantes ou expliquées
2.2- Variables indépendantes ou explicatives
3- Collecte des données
3.1- Instruments
3.2- Processus de collecte
4- Analyse des données
5- Contraintes et difficultés rencontrées
CHAPITRE II : RESULTATS
1- Seuils d’alerte et seuils épidémiques
2- Epidémies de paludisme et humidités relatives maximales mensuelles
3- Epidémies de paludisme et températures maximales mensuelles
4- Epidémies de paludisme et hauteurs du fleuve
5- Epidémies de paludisme et pluviométries moyennes mensuelles
6- Modélisation de la prédiction des épidémies de paludisme
CHAPITRE III : DISCUSSION
1- Seuils d’alerte et seuils épidémiques
2- Epidémies de paludisme et humidités relatives maximales mensuelles
3- Epidémies de paludisme et températures maximales mensuelles
4- Epidémies de paludisme et hauteurs du fleuve
5- Epidémies de paludisme et pluviométries moyennes mensuelles
6- Modélisation de la prédiction des épidémies de paludisme
CONCLUSION
REFERENCES

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