LES VACCINATIONS ANTI-PNEUMOCOCCIQUES

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Epidémiologie locale

A Madagascar, il y a peu d’étude sur les méningites à pneumocoque. Néanmoins, les résultats des études disponibles ont montrés que le pneumocoque est le premier germe responsable de méningite bactérienne chez l’enfant et il faut souligner la grande similitude de répartition entre nos propres résultats pour le reste de l’Afrique où l’ordre décroissant des sérotypes s’établit ainsi: 1, 12, 25, 45, 46, 2, 5, 18 [1,2].

Les vaccinations anti-pneumococciques

Aperçue générale

Il existe deux groupes de vaccins anti-pneumococciques : les vaccins conjugués et les vaccins non conjugués. Ces vaccins sont dénommés selon le nombre de sérotypes qu’ils couvrent; c’est-à-dire selon leur valence [25, 26] [Tableau III]. Ils sont surtout fabriqués à partir des données épidémiologiques sur les principaux sérotypes responsable de maladie invasive en période pré-vaccinale [Annexe 3].

Vaccin polyosidique conjugué à une protéine porteuse :

Le PCV 7 ou Vaccin Conjugué anti-pneumococcique à sept valences « Pneumococcal Conjugate Vaccine 7» était le premier vaccin anti-pneumococcique. Il est fabriqué par Pfizer, développé pour les marchés européens et américains, et remplacé actuellement par PCV10 et PCV13 [25]. Il protège contre sept sérotypes pneumococciques. Il a été introduit aux Etat Unis en 2000, en France en 2003[25, 26].
Le PCV 10 ou Vaccin Conjugué anti-pneumococcique à dix valences « Pneumococcal Conjugate Vaccine 10» [Tableau III], fabriqué par GlaxoSmithKline(GSK), protège contre dix sérotypes pneumococciques [Annexes 4, 5]. C’est le premier vaccin anti-pneumococcique introduit dans le programme élargi de vaccination (PEV) à Madagascar (Octobre 2012) [25-27].
Le PCV 13 ou Vaccin Conjugué anti-pneumococcique à treize valences « Pneumococcal Conjugate Vaccine 13» est fabriqué par Pfizer à partir de leur PCV7.

Vaccin polyosidique non conjugué :

Le Pneumo 23 protège contre les vingt-trois sérotypes suivants : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F. C’est le vaccin anti-pneumococcique actuellement recommandé au Canada et dans certains pays industrialisés.
L’OMS recommande actuellement l’inclusion de PCV dans le programme de vaccination des nourrissons dans le monde entier ; et en particulier, dans les pays à mortalité infantile (inférieure à 5 ans) élevée supérieure à 50 pour mille naissances vivantes [28]. De nombreux pays ont déjà introduit dans leur programme national de vaccination un vaccin conjugué anti-pneumococcique, y compris Madagascar.

PCV10 à Madagascar

Vue la recommandation actuelle de l’OMS, la prévalence et l’incidence élevées des infections invasives à Pneumocoques, Madagascar a introduit son premier vaccin conjugué anti-pneumococcique en Octobre 2012 dans son programme national de vaccination (PEV), le PCV 10 [5].
Notre calendrier vaccinal suit le calendrier 3+1. C’est-à-dire, trois doses de primo-vaccination, plus une dose de rappel. La première dose de primo-vaccination se fait à 6 semaines de vie pour les nourrissons eutrophiques, la seconde à 10 semaines, la troisième à 14 semaines [Annexe 6]. Ces trois doses de primo-vaccination sont gratuites. La dose de rappel (quatrième dose) se fait à, au moins 6 mois après la troisième dose. Cette dose de rappel, par contre, n’est pas gratuite à Madagascar malgré son importance selon les recommandations de la guide Canadienne [5] [Annexe 7].

Prévalence globale

Selon notre étude, le Pneumocoque est retrouvé dans 62.7% des méningites bactériennes [Figure 5]. Et on a constaté une régression du taux d’incidence des méningites à Pneumocoque après l’introduction du vaccin conjugué, avec un taux de 47.3% (de 36 cas à 19 cas) [Figure 6] en quatre ans, de 2012 à 2015. Expliquant l’efficacité de ce vaccin sur la prévention des infections invasives à Pneumocoque dont la méningite.
Une étude Gambienne a montré que l’introduction dans le programme national de vaccination Gambien du vaccin conjugué a réduit considérablement l’incidence des infections invasives à pneumocoque, avec un taux d’environ 55% en six ans, de 2008 à 2014 [34]. Le taux de réduction est comparable à notre étude.
En France, la prévalence est de 32.5% en 2009 occupant la deuxième place après Neisseria meningitidis (53.7%). D’après les données Epibac en 2006 c’était 33.8% [35].
En Guyane, le Pneumocoque prédomine avec une prévalence de 40% des méningites bactériennes selon une étude menée de 2000 à 2010 [36].
On a une nette différence. La prévalence est largement supérieure pour notre étude (62.7%), comparée à celle retrouvée en France. Cela peut s’expliquer par l’introduction assez récente de notre vaccin conjugué par rapport à celle de la France, expliquant ainsi une efficacité relative du vaccin conjugué.
Dans une étude Brésilienne, la surveillance active des hôpitaux de base a montré un déclin du taux d’incidence annuelle des méningites à pneumocoque durant la période d’étude, de 2000 à 2007 (période pré-PCV10, effet PCV7); allant de 1.12 cas à 0.83 cas par 100 000 personnes, tous groupes d’âges confondus (p˂0.001) soit un déclin de 26% en 7 ans [37].
Cette proportion est moindre par rapport à la nôtre. La différence avec nos résultats est expliquée par le fait qu’ici, le Brésil n’utilise encore que le vaccin à 7 valences. En plus, les populations d’étude sont différentes. Et, on peut dire alors que la régression se voit essentiellement chez les enfants. Elle est fonction de la valence du vaccin conjugué.
En Israël, les infections invasives à pneumocoque déclinent de 48%, six ans après l’introduction du vaccin conjugué antipneumococcique [38].

Age:

D’après notre étude, 92.8% concernent les enfants moins de 2 ans dont la médiane d’âge est de 1 à 11 mois que le sérotype soit vaccinal ou non [Figure 8]. L’âge moyen est de 10 mois avec un écart-type de 10.3 mois.
En France, la médiane est comprise entre quatre et six mois [35], menant à dire que la médiane d’âge se trouve toujours avant la première année de vie.
Une autre étude française en 2005 mené sur des patients âgés de 0 à 18 ans a montré que 69,7 % des cas concernent les enfants de moins de deux ans [39].
L’âge moyen de survenue des méningites à pneumocoque dans cette même étude [39] est de 31.2 mois, ce qui est plus tardif par rapport à notre étude.
La différence avec cette étude Française [39] peut être rattachée à l’extension de cette étude jusqu’à l’âge de 18 ans et à la rareté des méningites à pneumocoque chez les enfants plus âgés qui a été constatée aussi dans notre étude.
L’âge moyen est plus tardif par rapport à notre étude [39]. Néanmoins, une prévalence à 69.7% dans une population de 0 à 18 ans reconduit à la conclusion que les méningites à pneumocoque atteignent surtout les nourrissons de moins de deux ans dont l’immunité n’est pas encore à son stade de maturité.
Au Brésil, la méningite à pneumocoque est fréquente chez les enfants de moins de deux ans [40]. Ce qui rejoint notre résultat.
Aux États-Unis, les données publiées par Arditi et al. montraient une médiane d’âge à neuf mois tandis qu’en Italie la médiane est de 26 mois [35, 41, 42]. Notons une petite variation par rapport à notre résultat.
Fiona Russell et al. a décrit dans une étude à chaîne mondiale que parmi tous les cas de méningites à pneumocoque chez les enfants de 0 à 59 mois, 40% des cas apparait chez les enfants de moins de 6 mois , 65% chez les enfants de moins de 12 mois, 83% chez les enfants de moins de 24 mois, 90% chez les moins de 36 mois [43]. Ce qui rejoint notre résultat.
L’âge médiane de survenu est de 6.6 à 8 mois en AFR (Africa region), 6.4 à 8.4 mois en AMR (America region), et 6.3 à 7.5 mois en SEAR (South-East Asia region). Il n’y avait pas de pays WPR (Western Pacific Region) ni EMR (Eastern Mediterranean Region) représentés [43-45]. Ceci correspond à notre étude dont la médiane est de 1 à 11 mois [Figure 8].
Concluant ainsi que la méningite à pneumocoque atteint essentiellement les enfants avant la deuxième année de vie chez qui l’immunité n’est pas encore à son stade de maturité, d’où l’intérêt de se faire complètement vacciner avant cet âge.

Genre :

Notre étude montre une prédominance masculine avec une sex-ratio de 1.5. Cette prédominance masculine se rencontre aussi bien chez le groupe d’enfants atteints de méningite à sérotype vaccinal que chez le groupe à sérotype non vaccinal.
Il en est de même pour le Cameroun [46], la France [39], et le Brésil [47] avec une sex-ratio respective de 1.6, 1.3, 1.5.

Vaccinations

Plus de deux-tiers (62%) des méningites à Pneumocoques n’a reçu aucune dose de PCV10 [Figure 10]. La majorité (68%) des cas à sérotypes vaccinaux n’ont reçu aucune dose du vaccin [Tableau XII] expliquant l’importance de la vaccination par le PCV10 pour la prévention de la méningite à pneumocoque à sérotypes vaccinaux.
Une étude cas-témoins au Brésil [48], de 2008 à 2013, a montré qu’une réduction du taux des infections invasives à pneumocoque à 44% (95% CI 15.8-72.5) a été observée chez les enfants de 2 à 23 mois (groupe vacciné), si aucun effet n’est observé chez le groupe non vacciné. Ce qui implique l’efficacité du vaccin PCV10 dans la prévention des infections invasives à pneumocoque dont la méningite.
Ainsi, nous recommandons aux parents de ne pas hésiter à amener leurs enfants aux centres de vaccination pour se faire vacciner contre ce fléau de la Santé Publique Malgache. Nous suggérons d’intensifier les campagnes de vaccination des enfants et de mener davantage des séances d’information, d’éducation et de communications (IEC) au niveau communautaire.
Ces IEC viseront à montrer l’intérêt de se faire vacciner. Elles porteront, par des phrases ou des images simples faciles à comprendre, et surtout convaincante, sur les avantages de se faire vacciner et les inconvénients de ne pas se faire vacciner.
Vingt-neuf pour cent des cas a reçu des doses complètes de PCV10 mais a encore présenté une forme de pneumococcie invasive, la méningite [Figure 10]. Trois hypothèses s’imposent. La première, ces cas sont dus aux sérotypes non vaccinaux. La seconde, ces cas sont dus aux sérotypes vaccinaux et la vaccination fait défaut, soit il y avait erreur dans la pratique (mode d’injection, respect des chaînes de froid…), soit notre étude était biaisée (biais d’information sur l’allégation verbale du statut vaccinal de l’enfant lors de l’interrogatoire entrant ainsi dans le cadre de limite de notre étude). La troisième, ce sont dus aux sérotypes vaccinaux et le vaccin conjugué est partiellement efficace ; c’est-à-dire, il ne protège pas à 100% tous les enfants vaccinés.
Aucune étude ne signale cette dernière hypothèse. Pour la deuxième hypothèse, nous nous recommandons de mener d’autres études prospectives ne prenant en compte sur le statut vaccinal que si preuve écrite (carnet de santé) pour surmonter la possibilité du biais d’information. Nous suggérons au Ministère de la Santé d’organiser des études postuniversitaires et des séances de formations des agents de santé sur la bonne pratique de vaccination (conservations, injections, comment procéder à une séance d’IEC efficace, comment former les agents communautaires…), d’évaluer ou de faire s’auto évaluer, périodiquement, chaque centre de vaccination.
Mais la première hypothèse s’avère la plus probable. Ils sont dus aux sérotypes non vaccinaux. De plus, notre étude montre que parmi les 24 cas ayant reçus des doses complètes du vaccin, 75% sont dus aux sérotypes non vaccinaux [Tableau XIII]. Ainsi, la majorité des 29% (enfants ayant reçu des doses complètes du vaccin conjugué mais ont encore présenté une méningite à pneumocoque) est due aux sérotypes non vaccinaux. Ce qui réaffirme l’efficacité du vaccin dans la prévention des méningites à sérotype vaccinal.
Les résultats d’un essai clinique randomisé Finlandais a montré 92% et 100% de taux d’efficacité pour PCV10 utilisant le schéma 2+1 et 3+1 doses, respectivement [49].
En Australie, les méningites dues aux sérotypes vaccinaux ont presque disparu chez les enfants éligibles de 3 doses du vaccin [50].
Nous nous recommandons alors de continuer notre vaccination avec le schéma 3+1 actuel, c’est-à-dire trois doses pour la primo vaccination avec un rappel. Nous suggérons au Ministère de la Santé Publique d’inclure dans notre PEV (gratuit) [Annexes 1-2] ce rappel pour avoir plus d’efficacité.

Antécédents :

Une drépanocytose homozygote a été retrouvée dans 1.2%, dans notre série.
Bingen E. et al. rapportent le même résultat. Ils ont montré que 1 % des cas avait présenté une drépanocytose et ou une asplénie [39], ces deux facteurs favorisant la survenue d’une méningite à pneumocoque.

Motifs d’hospitalisation

La majorité des cas (58.3%) est admise pour des motifs d’hospitalisation neurologiques [Figure 11]. La convulsion fébrile (71%), les refus de tétées représentent les motifs d’hospitalisation les plus fréquents [Figure 12, Figure 13].

Signes cliniques

Dans notre étude, on a retrouvé une fièvre dans 95.2% des cas, une convulsion dans 66.7% [Tableau V]. Un gémissement est absent dans 64.3% [Tableau V]
El Bashir H et al rapporte les même résultats [51].
D’après notre étude, une toux a été identifiée dans 60.7% des cas, une AEG dans 54.8%, et l’irritabilité n’est retrouvée que dans 27.4% des cas ; aucun cas n’a présenté une céphalée [Tableau V].
Ce qui n’est pas le cas pour El Bashir et al. [51]. Ceci peut être lié à l’association fréquente de la méningite à pneumocoque à une pneumopathie et à la rareté des signes d’hypertension intracrânienne chez les enfants plus jeunes mais aussi à la méthodologie choisie, propre à chaque étude.
Selon notre étude, les signes d’examen neurologique sont rarement retrouvés, tout comme les autres signes physiques non neurologiques. Les signes d’examen les plus fréquents sont : une fontanelle bombée, un trouble de la conscience, une nuque raide [Tableau VI].
Ce qui correspond à ce que El Bashir H et al. a décrit [51]. On y ajoute des râles crépitants localisés [Tableau VI]. Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre méningite à sérotype vaccinal et malnutrition aiguë (p-value=0.3 IC 95%) [Tableau XV].
Les signes de Kernig et de Brudzinski ne sont retrouvés que dans 7.1% et 8.3% respectivement [Tableau VI] correspondant encore à ce que rapportait El Bashir [51].
L’hypotonie n’est retrouvée que seulement dans 4.8% [Tableau VI], contrairement à la précédente étude [51].
La probabilité de méningite bactérienne était plus élevée en cas d’état de mal convulsif fébrile qu’en cas de crise convulsive hyperthermique simple (17% versus 1.2%), selon Chin RF et al. [52].
Une otite ou un traumatisme crânien préalable (avec ou sans fracture du crâne) ont été fréquemment retrouvés en cas de méningite à pneumocoque [52].
Notre étude montre que 66.7% des cas ont présenté des convulsions avant le début du traitement [Tableau V], si 22.4% selon Bingen E. et al. [39]. On constate une très grande différence qui peut être rattachée à la rareté des convulsions chez les enfants un peu plus âgés (l’étude de Bingen E et al s’étend jusqu’à 18 ans) chez qui la méningite à pneumocoque se manifeste plutôt par des signes d’hypertension intracrânienne tels que céphalée et vomissements [39].
D’après El Bashir et al., les signes d’alerte chez les nourrissons sont la survenue, dans un contexte le plus souvent fébrile, d’une irritabilité, d’une mauvaise prise des biberons, des vomissements, d’une hypotonie, d’une anomalie des pleurs ou des cris, des troubles de la conscience, des convulsions. L’examen peut retrouver une fontanelle bombée, une irritabilité à la mobilisation, une hypotonie, un coma. Les classiques raideurs de la nuque et signes de Kernig ou de Brudzinski sont rarement présents à cet âge [51].
La fréquence des convulsions fébriles, la faible sensibilité des signes physiques tels que les signes de Kernig et de Brudzinski rejoignent nos résultats. Les autres signes sont discordants, liés à la petitesse de notre échantillon, au caractère monocentrique de notre étude.
El Bashir et al. rapportent que les signes chez l’enfant plus grand sont comparables à ceux de l’adulte, commençant par de la fièvre, des frissons, des vomissements, d’une photophobie et des céphalées. Le tableau clinique peut débuter occasionnellement par des convulsions récidivantes dans un contexte fébrile, des troubles de la conscience, d’un coma. L’examen clinique retrouve les classiques prostrations ou « raideur de nuque », les signes de Kernig et de Brudzinski étant peu sensibles [51].
Dans une autre étude menée par Oostenbrink R et al., une méningite bactérienne n’était présente que chez environ un tiers des enfants ayant des signes cliniques d’irritation méningée [53].
Les signes fonctionnels ne sont pas spécifiques. Les signes physiques sont peu sensibles. Toutefois, communément à la littérature, penser à une méningite bactérienne devant les signes suivants : convulsion fébrile, refus de tétées, fontanelle bombée, trouble de la conscience. Ces signes sont associés aux signes d’hypertension intracrânienne et à la nuque raide chez les enfants plus grands.
D’une façon générale, les signes cliniques d’une méningite à pneumocoque sont dominés par l’association de deux tableaux : neurologique et respiratoire que le sérotype soit vaccinal ou non. Ce qui implique de pratiquer une PL devant toute convulsion fébrile sans attendre que les signes d’examen physique soient complets. La PL a un immense intérêt, aussi bien pour le diagnostic positif que pour le diagnostic étiologique. Elle est la clé du diagnostic. Elle doit se faire en extrême urgence vue la gravité de la pathologie dans l’optique de ne pas retarder l’antibiothérapie bactéricide efficace.

Signes paracliniques

NFS

Presque la moitié des méningites à pneumocoque (45.3%) présente une numération leucocytaire sanguine normale [Figure 14, Figure 15].
Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre hyperleucocytose à PNN et méningite à sérotype vaccinal ; entre leucopénie et méningite à sérotype vaccinal [Tableau XVI].
Ce qui n’est pas le cas pour la littérature. Une méningite à pneumocoque se présente dans la majorité des cas soit avec une hyperleucocytose à PNN, soit avec une leucopénie [39].
Une anémie est retrouvée chez 73.6% des cas, selon notre étude. Tous les nouveau-nés et nourrissons moins de 3 mois présentent tous une anémie [Tableau VII].
Il n’y a pas d’association significative entre anémie et méningite à sérotype vaccinal (p-value=4.81 IC 95%) [Tableau XVII].
La majorité des cas (59%) présente une numération des plaquettes normale [Figure 16]. Il n’y a pas d’association significative ni entre thrombocytose et méningite à sérotype vaccinal, ni entre thrombopénie et méningite à sérotype vaccinal [Tableau XVII].
Nous nous recommandons de ne pas attendre une anomalie de l’hémogramme pour faire la PL et entamer l’antibiothérapie.

CRP:

Dans notre étude, une CRP normale se rencontre dans 29.4% des cas [Figure 17], augmentation dans 70% des cas. Et il n’y a pas d’association significative entre CRP élevée et méningite à sérotype vaccinal [Tableau XVIII].
La littérature rapporte une élévation des marqueurs de l’inflammation aigue dans la majorité des cas mais avec un intérêt supérieur du dosage de la procalcitonine sérique par rapport à la CRP sanguine, par rapport au taux sanguin des leucocytes et à d’autres marqueurs de l’inflammation aigue pour le diagnostic d’une méningite bactérienne [54-61].
Une CRP élevée est en faveur du diagnostic mais, il ne faut pas l’attendre pour pratiquer une PL et lancer le traitement antibiotique.
Nous nous recommandons de mener une étude prospective, comparant la spécificité et la sensibilité de la CRP et de la PCT sériques dans le diagnostic de méningite bactérienne, dont à Pneumocoque.

Ionogramme sanguin

D’après notre étude, l’hyponatrémie constitue l’anomalie ionique la plus fréquente (52%) [Figure 18].
La littérature rapporte le même résultat (50%) [62].
La SIADH, constitue l’une des principales causes. Il s’agit d’une hyponatrémie de dilution. Son diagnostic se pose devant le critère de Bartter-Schwartz [Annexe 8] et est confirmé par les examens biologiques spécialisés (test de surcharge hydrique, test de surcharge sodée, test de restriction hydrique, test de restriction sodée). Le traitement est essentiellement la restriction hydrique. Une perfusion en intra-veineuse de solution salée hypertonique est parfois nécessaire en cas d’hyponatrémie sévère pour prévenir la formation d’œdème cérébral. Des études plus récentes montrent l’efficacité des antagonistes des récepteurs de la Vasopressine (ADH) [63].
Selon von Vigier RO et al., l’hyponatrémie n’est pas exclusivement liée à la rétention hydrique (SIADH) [64]. Ainsi, aux étiologies s’ajoutent les vomissements. Il s’agit ici d’une hyponatrémie de déperdition. Il y a aussi le syndrome de perte de sel d’origine cérébrale dont le traitement, contrairement à SIADH, consiste essentiellement à l’administration de sel [65].
Il y a des associations statistiquement significatives entre méningite à sérotype vaccinal et hyponatrémie, méningite à sérotype vaccinal et hypernatrémie, méningite à sérotype vaccinal et hyperkaliémie [Tableau XIX].
Donc, penser à un sérotype vaccinal devant l’une de ces anomalies.
A l’inverse, l’ionogramme sanguin est revenu normal dans 36% [Figure 18]. Donc, ne pas écarter une méningite à pneumocoque même si l’ionogramme
revient normal. Ce qui implique toujours l’intérêt de la PL pour confirmer le diagnostic sans retarder le début du traitement antibiotique.

LCR

Macroscopie

D’après notre étude, un LCR purulent est observé dans 46.4% [Figure 19]. Pour l’étude de Pusponegoro et al. sur les 11 cas de méningites bactériennes
prouvées, huit LCR ont un aspect purulent, soit 72.7% [66].
Un LCR purulent est en faveur du diagnostic. La différence s’explique par la taille de nos échantillons.
L’aspect purulent ou trouble du LCR est directement lié à l’hyperleucocytose présente dans le LCR, ce trouble apparait dès la présence de 200 globules blancs par millimètre cube d’après Seehusen DA et al. [67].
Il y a une association statistiquement significative entre un LCR purulent et une méningite à sérotype vaccinal [Tableau XX].
A l’autre extrême, d’après notre étude, le LCR est clair dans 35.7% des cas [Figure 19].
La littérature décrit qu’un LCR peut être initialement clair en cas de méningite bactérienne [68]. Les LCR clairs ne sont pas liés à la prise d’antibiotique avant la PL [Tableau VIII].
Ainsi, les PL de ces 35.7% cas auraient été effectuées au stade initial de la maladie.
Un LCR clair n’élimine pas le diagnostic de méningite à Pneumocoque. Un LCR clair ne veut pas dire antibiothérapie inutile. Ne pas s’attendre à voir une purulence pour penser à une méningite et par déduction pour penser au Pneumocoque, que l’enfant a reçu ou non un antibiotique avant la PL. Débuter immédiatement l’antibiothérapie dès que la PL soit fait, sans attendre le résultat, quel que soit l’aspect macroscopique du LCR. Cette antibiothérapie doit être bactéricide, à forte dose, avec une bonne diffusion méningée, impérativement active sur le Pneumocoque (argument de fréquence) et secondairement adaptée au résultat de l’antibiogramme.

Biochimie

Selon notre étude, une hyperprotéinorachie est retrouvée dans 68% des cas [Figure 21]. Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre la prise d’antibiotique avant la PL et l’absence d’hyperprotéinorachie (p-value=1 IC 95%).
Une hypoglycorachie est retrouvée dans 65.3% des cas [Figure 22]. Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre la prise d’antibiotique avant la PL et l’absence d’hypoglycorachie (p-value=1 IC 95%).
Il n’y a aucune association statistiquement significative ni entre sérotype vaccinal et hyperprotéinorachie, ni entre sérotype vaccinal et hypoglycorachie.
Selon notre étude, la protéinorachie est normale dans 32% des cas [Figure 21].
La glycorachie est normale dans 34.7% des cas [Figure 22].
Selon Lin WL, une protéinorachie est revenue normale dans 24.5%. Une glycorachie est normale dans 29.5% [69]. Ces résultats concordent avec les nôtres.
Une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie sont en faveur du diagnostic mais n’éliminent pas le diagnostic, si normales. L’hyperprotéinorachie constitue un facteur de mauvais pronostic [69].

Cytologie

Notre étude a montré que trois-quarts des cas (75.6%) présentent une hyperleucorachie ; c’est-à-dire une leucorachie supérieure ou égale à dix éléments par mm3 [Figure 23]. Malgré la prévalence de la prescription importante d’antibiothérapie en pré-PL (51.2%), il n’y a pas d’association statistiquement significative entre la prise d’antibiotique avant la PL et l’absence d’hypercellularité (p-value=0.43 IC 95%).
Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre une méningite à sérotype vaccinal et une hypercellularité dans le LCR [Tableau XXII].
Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre une méningite à sérotype vaccinal et une prédominance PNN dans le LCR [Tableau XXIII].
Une pléïocytose est fréquente. Elle ne permet pas de distinguer un sérotype vaccinal d’un sérotype non vaccinal.
La leucorachie est normale dans 24.4% des cas, selon notre étude [Figure 23]. Elle est normale dans 16.2% selon Lin WL, et al. Une cytologie normale n’élimine pas le diagnostic. Un taux normal de leucorachie est un facteur de mauvais pronostic [69].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITION
I.1. La vaccination
I.2. PCV
I.3. Une méningite bactérienne
II. GENERALITES SUR LA VACCINATION
III. RAPPELS SUR LES MENINGITES BACTERIENNES
III.1. Signes cliniques d’une méningite
III.2. Signes paracliniques d’une méningite
IV. LE GERME « Streptococcus pneumoniae »
IV.1. Bactériologie
IV.2. Epidémiologie
V. LES VACCINATIONS ANTI-PNEUMOCOCCIQUES
V.1. Aperçue générale
V.2. PCV10 à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
I.6. Collecte des données
I.7. Variables étudiées
I.8. Analyse et traitement des données
I.9. Considérations éthiques
I.10. Limites de l’étude
II.1. Répartition globale des méningites à Pneumocoque
II.1.1. Proportion des méningites à pneumocoque de 2012 à 2015
II.1.2. Répartition des cas en fonction des variables cliniques
II.1.3. Examens paracliniques
II.1.4. Aspect thérapeutique
II.1.5. Aspect évolutif
II.2. Répartition comparative entre sérotypes vaccinaux et non vaccinaux
II.3. Tendance des différents sérotypes
II.3.1. Tendance des sérotypes vaccinaux
II.3.2. Tendance des sérotypes non vaccinaux
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III. 1. Prévalence globale
III. 2. Age
III. 3. Genre
III. 4. Vaccinations
III. 5. Antécédents
III. 6. Motifs d’hospitalisation
III. 7. Signes cliniques
III. 8. Signes paracliniques
III. 9. Traitement
III. 10. Létalité
III. 11. Complications
III. 12. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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