LES URGENCES UROLOGIQUES

Les Reins

        Les reins, au nombre de deux, droit et gauche, sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur des vertèbres thoraciques T11 et T12, et des vertèbres lombaires L1 et L2 (figure 1). Le rein droit étant plus bas situé que le rein gauche, il atteint le disque L1-L3 [25]. La douzième côte (T12) constitue le repère de localisation du rein. L’angle formé par cette côte et la masse musculaire sacro-lombaire correspond au point costo-Iombaire. C’est à son niveau que la palpation réveille la douleur de la colique néphrétique. La loge rénale, limitée par le fascia rénal et la lame surréno-rénale contient le rein entouré d’un tissu cellulo-graisseux lâche, la capsule adipeuse du rein. Chaque rein est vascularisé par une seule et volumineuse artère, l’artère rénale, qui est une branche latérale de l’aorte abdominale. L’artère rénale gauche nait généralement un peu plus haut que la droite, l’artère rénale droite est un peu plus longue et passe en arrière de la veine cave inférieure. Les veines rénales droite et gauche sont toutes les deux situées en avant des artères rénales. A noter que la longue veine rénale gauche croise la ligne médiane en avant de l’aorte abdominale et en arrière de l’artère mésentérique supérieure et qu’elle peut être comprimée par un anévrisme de l’une ou l’autre de ces deux artères. Le drainage lymphatique des reins est assuré par les nœuds lymphatiques lombaux, situés autour de l’origine des artères rénales.

L’urètre

        L’urètre est un conduit musculo-membraneux affecté à l’excrétion des urines. Il est aussi, chez l’homme la voie d’expulsion du sperme [26].
 L’urètre féminin : L’urètre féminin, conduit exclusivement urinaire, est situé entre la symphyse pubienne et le vagin (fig. 4). Il s’étend du col vésical à la vulve où il s’ouvre par l’ostium externe de l’urètre, situé au milieu d’une proéminence, la papille urétrale. L’urètre féminin traverse le diaphragme uro-génital et présente trois parties fonctionnellement différentes, supra diaphragmatique, diaphragmatique et infra diaphragmatique. Sa brièveté est la cause de la fréquence de cystites par voie rétrograde. Les urétrites chroniques peuvent réduire la compliance urétrale. Les artères innervant l’urètre, proviennent :
– pour l’urètre supra diaphragmatique, des artères vaginales;
– et pour l’urètre périnéal, du rameau urétral de l’artère pudendale interne.
Les veines se drainent dans le plexus veineux rétropubien, le plexus vaginal et les veines bulbaires. Les lymphatiques aboutissent aux lymphonœuds iliaques externes et internes.
 L’urètre masculin : Il s’étend du col vésical à l’extrémité du gland du pénis en traversant la prostate (partie prostatique), le diaphragme uro-génital (partie membranacée) et le corps spongieux (partie spongieuse) (fig.5). La partie prostatique est entourée à son origine par le sphincter vésical, puis par la prostate. Elle émerge de la prostate, habituellement en avant de son apex. La partie membranacée est située dans l’espace profond du périnée et entourée du sphincter de l’urètre. Elle répond latéralement aux glandes bulbo urétrales. Cette partie peut se rompre lors des fractures du bassin et chutes en califourchon. La partie spongieuse est entièrement engainée par le corps spongieux. Il est possible d’avoir une lésion urétrale lors d’une fracture de verge. Les artères proviennent :
– pour la partie prostatique, des branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures ;
– pour la partie membranacée, des artères rectales moyennes et vésicales inférieures;
– pour la partie spongieuse, de l’artère du bulbe du pénis et des artères profonde et dorsale du pénis.
Les veines se drainent dans les veines du pénis et les plexus veineux prostatiques. Les lymphatiques se mêlent pour la partie prostatique à ceux de la prostate. Pour la partie membranacée, ils rejoignent les lymphonœuds iliaques externes et pour la partie spongieuse, les lymphonœuds inguinaux et iliaques externes. Les nerfs proviennent des branches du plexus hypogastrique inférieur :
– les parties prostatique et membranacée sont innervées par les nerfs prostatiques;
– la partie spongieuse, par les petits nerfs caverneux du pénis.

Les traumatismes du rein

 Diagnostic positif : La circonstance de survenue (CS) est le plus souvent un accident de la circulation (AC) ou de sport (AS) chez un adulte jeune [42]. Il peut se révéler par une hématurie, qui peut être macroscopique ou microscopique. Une lombalgie peut également être présente. A l’examen clinique, les signes généraux (SG) peuvent être au-devant du tableau avec des signes de choc. L’inspection permet de mettre en évidence des signes d’impact: ecchymoses ou dermabrasions des fosses lombaires ou de l’hypochondre, hématome. La palpation recherche une douleur, un empâtement de la fosse lombaire, un contact lombaire ou encore des signes d’irritation péritonéale. Les signes de gravité sont, un choc hémodynamique, une hématurie abondante. L’examen sera complété par la recherche d’autres signes associés (orthopédiques, neurologiques, etc…). Le bilan biologique comprend : NFS, GSRH, TP, TCK, Urée, Créatininémie. L’échographie abdominale parfois couplée au doppler recherche un hématome péri rénal. L’UROTDM est l’examen de référence qui permet un bilan des lésions parenchymateuses et de la voie excrétrice et va rechercher un hématome. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) ou l’artériographie rénale peuvent être faites en fonction du contexte [42]. La classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) [42] distingue cinq grades de traumatisme des reins (Tableau I).
 Diagnostic étiologique : Les traumatismes du rein résultent, pour la plupart, d’accidents de la voie publique, de sport, de chute, d’accidents professionnels ou encore de rixes [42]. Le mécanisme est souvent direct par un impact lombaire.

Torsion du cordon spermatique

 Diagnostic positif : Les CDD sont une grosse bourse douloureuse non fébrile, des signes digestifs (nausées et vomissements) dans 40 % des cas, des signes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) dans 5 % des cas [2]. La douleur est brutale, unilatérale, intense, rapidement progressive ou d’emblée maximale, empêchant la marche normale, avec des irradiations variables (région inguinale, fosse lombaire). L’existence d’épisodes similaires spontanément résolutifs est évocatrice. Le patient est initialement apyrétique, la fièvre n’apparait que dans les formes négligées. A l’inspection la bourse est le plus souvent augmentée de volume, parfois inflammatoire, avec un testicule ascensionné, rétracté à l’anneau, horizontalisé (signe de Gouverneur) [2]. La palpation testiculaire est bilatérale et comparative et commence par le côté indolore. Elle peut être gênée par l’intensité de la douleur. La surélévation du testicule ne diminue pas la douleur (signe de Prehn absent). L’épididyme est souple alors qu’à la palpation du cordon il y a parfois des tours de spire. L’abolition du réflexe crémastérien est un signe très précoce avec une sensibilité proche de 100 % et une spécificité de 66% [2]. Il existe cependant quelques rares cas rapportés d’authentique torsion du cordon spermatique avec un réflexe crémastérien préservé [2]. Les autres signes cliniques sont le plus souvent absents : pas de signe en faveur d’une infection (pas de fièvre, BU négative, TR indolore), abdomen souple, orifices herniaires libres. Les examens paracliniques pour la confirmation diagnostique ne doivent pas retarder la PEC, et par conséquent, la simple suspicion clinique autorise une exploration chirurgicale en urgence. L’échographie doppler des bourses est souvent réalisée et confirme le diagnostic de torsion (l’apport sanguin dans le testicule est bloqué parce que le cordon spermatique est tordu). L’évolution se fait vers l’ischémie puis la nécrose testiculaire en cas de retard de la PEC.
 Diagnostic différentiel : Il peut se poser avec l’orchiépididymite, la torsion des annexes testiculaires et l’engouement ou l’étranglement herniaire inguino-scrotale.
 CAT en urgence : La détorsion manuelle du testicule peut être tentée pour soulager le patient mais elle ne doit pas retarder l’exploration chirurgicale par voie inguinale ou scrotale. Après détorsion et vérification de la viabilité, une orchidectomie ou une orchidopexie sera réalisée en même temps qu’une orchidopexie controlatérale préventive.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Les Reins
2. Les uretères
3. La Vessie
4. L’urètre
5. La Verge ou Pénis
6. Testicules et Epididymes
6.1. Testicule
6.2. Epididyme
6.3. Vascularisation
7. La Prostate
II. RAPPELS DIAGNOSTICS
1. Les urgences urologiques traumatiques
1.1. Les traumatismes du rein
1.2. Traumatisme de l’uretère
1.3. Les traumatismes de la vessie
1.4. Les traumatismes de l’urètre
1.5. Traumatismes de la verge
1.6. Traumatismes scrotal et testiculaire
2. Les urgences urologiques infectieuses
2.1. Cystite aigue
2.2. Pyélonéphrite aigue
2.3. Prostatite aigue
2.4. Orchiépididymite aigue
2.5. Gangrène des organes génitaux externes
3. Les urgences Vasculaires
3.1. Torsion du cordon spermatique
3.2. Priapisme
4. Les urgences obstructives
4.1. La Rétention aigue d’urine
4.2. La Colique néphrétique
5. Les urgences urologiques avec hématurie
6. Les accidents de circoncision
7. Paraphimosis et Phimosis
III. TRAITEMENT DES URGENCES UROLOGIQUES
1. Buts
2. Moyens et Méthodes
2.1. Médicaux
2.2. Chirurgicaux
2.3. Instrumentaux
3. Indications
3.1. Les urgences urologiques traumatiques
3.2. Les urgences urologiques infectieuses
3.3. Les urgences vasculaires
3.4. Les urgences obstructives
3.5. Urgences urologiques avec hématurie
3.6. Les accidents de circoncision
3.7. Paraphimosis et Phimosis
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
1.1. Le département de Pikine
1.2. Le Centre Hospitalier National de Pikine
1.3. Le Service d’Accueil des urgences
2. Patients
3. Méthode
3.1. Types d’étude
3.2. Paramètres étudiés
3.3. Traitement des données
2. RESULTATS
2.1. Résultats globaux
2.1.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1.1. L’incidence globale
2.1.1.2. La répartition selon l’âge
2.1.1.3. La répartition des patients selon le sexe
2.1.1.4. La répartition des patients selon l’urgence urologique
2.1.1.5. La répartition des patients selon l’âge et l’urgence
2.1.1.6. La répartition des patients selon le sexe et l’urgence
2.1.1.7. La durée de séjour au SAU
2.2. La prise en charge en urgence
2.2.1. Le traitement institué en urgence
2.2.2. Hospitalisation en urgence
2.3. Les tableaux cliniques et leur traitement
2.3.1. La rétention aigue d’urine
2.3.1.1. Aspects épidémiologiques
2.3.1.2. Clinique
2.3.1.3. La prise en charge en urgence
2.3.2. La colique néphrétique
2.3.2.1. Aspects épidémiologiques
2.3.2.2. Clinique, étiologique et thérapeutique
2.3.3. Les urgences urologiques infectieuses
2.3.3.1. La répartition selon le sexe
2.3.3.2. La répartition selon l’âge
2.3.3.3. La répartition selon le type d’infection
2.3.3.4. Particularité selon le type d’infection
2.3.4. Traumatismes urogénitaux
2.3.5. Torsion du cordon spermatique et des annexes
2.3.6. Les accidents de circoncision
2.3.7. Hématurie
2.3.7.1. Aspects épidémiologiques
2.3.7.1.1. La répartition selon le sexe
2.3.7.1.2. La répartition selon l’âge
2.3.7.2. Clinique, étiologique et thérapeutique
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. LES DIFFERENTS TABLEAUX CLINIQUES ET LEUR PEC
1. La rétention d’urine
2. Les infections urogénitales
3. Les traumatismes urogénitaux
4. Torsion du cordon spermatique et de ses annexes
5. Les accidents de circoncision
6. Hématurie
III. LES TRANSFERTS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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