Soutenance mémoire
Des enfants se présentent de façon quasi-quotidienne dans le service d’urgences avec des traumatismes. L’OMS a marqué depuis 1961 que les traumatismes chez l’enfant constituent un problème de santé publique dans les pays en voie de développement, ainsi ils représentent globalement la cinquième cause de mortalité dans le monde. [1, 2] La spécificité en traumatologie pédiatrique a longtemps été ignorée, que tous les systèmes étaient orientés vers l’adulte.
Les traumatismes chez l’enfant constituent une des premières causes d’hospitalisation au SUSI et que leur prise en charge des enfants nécessite de soins spécifiques adaptées, un matériel spécifique et des posologies de médicaments vu leur particularité anatomo-physiologiques qui le diffère de l’adulte.
Essai de définition
Définition de Larousse Médical
Urgence : « ensemble des soins médicaux ou chirurgicaux qui doivent être pratiqués sans délai ».
Traumatologie : « il s’agit d’une partie de la médecine qui se consacre à l’étude et au traitement des traumatismes. »
Traumatisme : ensemble des manifestations locales et générales provoquées par une action violente sur l’organisme. Enfin les lésions observés sont des lésions thoraciques, abdominales, cérébrales, rachidienne, et ostéoarticulaire surtout.
Urgence traumatologique pédiatrique : est un acte du à des traumatismes dont la gravité des lésions va de simple contusion au polytraumatisme, présentant chez les enfants et réclamant une prise en charge rapide impliquant l’intervention d’une équipe multidisciplinaire du fait de ses particularités.
Prise en charge d’un enfant traumatisé
Phase préhospitalière
Examen clinique
C’est l’examen initial et essentiel et doit rester systématique. Il comporte la prise des paramètres vitaux, l’examen neurologique initial avec l’établissement du score de Glasgow dans son adaptation pédiatrique. En dehors d’un état comateux initial, il ne faut pas oublier l’examen périphérique à la recherche des lésions médullaires.
Si l’auscultation et la percussion thoracique sont indépendantes de l’état neurologique, la palpation abdominale initiale est très importante avant toute sédation car, elle seule, renseignera sur une éventuelle réaction péritonéale ou une défense abdominale.[7] Le reste de l’examen clinique recherchera :
– des hémorragies extériorisées, de diagnostic facile, à comprimer,
– des fractures qu’il faut immobiliser sur attelle.
Recueil des circonstances de l’accident
Ce temps permet d’avoir une idée de la violence du traumatisme, de connaître l’état des autres victimes, un éventuel décès lors de l’accident (parents). En fonction de l’âge et des circonstances, il permet d’établir un « portrait robot » de la victime avec les lésions probables auxquelles il faut s’attendre :
– neuropolytraumatisme,
– prédominance sur un hémicorps, sur l’axe médian, associations lésionnelles.
Après ce recueil viennent ensuite la réanimation et conditionnement avec les gestes d’urgences cités sus dessous.
Phase hospitalière
A l’arrivée au centre spécialisé, une nouvelle évaluation clinique est effectuée. On complète la mise en condition de ce qui a été effectué lors du ramassage et du transport. En particulier :
– la mise en place d’une sonde urinaire dont la seule contre-indication est la présence d’un globe vésical avec urétrorragie qui nécessite la pose d’un Cystocath.
– La sédation est poursuivie complétée par le traitement antalgique : immobilisation des fractures et traitement morphiniques.
L’ensemble de ces gestes doit se faire le plus rapidement possible pour ne pas différer le temps de diagnostic des lésions.
Considérations spéciales de l’enfant traumatisé pour l’évaluation initiale et les gestes d’urgence et les particularités anatomophysiologiques propres à l’enfant
Cette évaluation est bien codifiée et fait appel à la séquence préétablie du A, B, C, D, E (programme ATLS) recommandée par l’Advanced Trauma Life Support Therapy Comittee (ALSC).
A = AIRWAY : le contrôle des voies aériennes
La liberté des voies aériennes chez l’enfant est facilement compromise, contrairement à l’adulte, pour des raisons anatomiques :
– grosse langue occupant plus de place dans la cavité buccale,
– oropharynx étroit,
– flexion passive du cou provoquée par le poids de la tête.
Cette liberté des voies aériennes s’apprécie en répondant aux questions suivantes:
– est-ce que l’enfant parle ?
– en général, un enfant qui crie n’a pas d’obstruction respiratoire ?
– y a-t-il un passage d’air ?
– la respiration est-elle laborieuse ou bruyante ?
– l’enfant est-il cyanosé ?
La survenue d’une détresse respiratoire peut être de diagnostic difficile car souvent latente. Pour optimiser ce geste, il convient de rappeler que des considérations anatomo-physiologiques doivent être respectées :
– la trachée est beaucoup plus courte que chez l’adulte, elle mesure 5 cm chez le bébé et 7 cm chez l’enfant de 18 mois.
– Les voies aériennes sont différentes de celles de l’adulte. Le larynx est plus antérieur, et chez l’enfant de moins de 8 ans ; la partie la plus étroite se situe au niveau de cricoïde plutôt qu’au niveau des cordes vocales.
B = BREATHING : la respiration
Ils existent plusieurs différences physiologiques fondamentales entre l’enfant et l’adulte. Chez l’enfant :
– Le métabolisme de base et les besoins en oxygène sont 2 à 3 fois plus importants. L’oxygénation dépend donc étroitement d’une perfusion pulmonaire adéquate. Il est donc essentiel de maintenir une bonne fonction pulmonaire.
– Le volume courant est plus dépendant du diaphragme, la cage thoracique étant moins capable de compenser un défaut de fonctionnement du diaphragme.
– La cage thoracique est plus compliante et résiste plus aux fractures. Par contre, la force du traumatisme est plus facilement transmise au parenchyme sous-jacent, entraînant plus de contusions thoraciques et d’hémopneumothorax.
– Le médiastin est plus mobile, ce qui explique l’incidence plus faible de lésions des voies aériennes et des gros vaisseaux.
– La dilatation gastrique est fréquente, simplement parfois sous l’action des pleurs et risque d’entraîner ou de majorer un gène respiratoire.
– La fréquence ventilatoire est plus rapide et variable avec l’âge :
• 40 par minute chez le nourrisson entre 0 et 1 an,
• 20 par minute chez l’enfant entre 1 et 8 ans,
• 12 par minute chez le grand enfant et l’adolescent .
C = CIRCULATION
La réponse de l’enfant à une hypovolémie diffère de celle de l’adulte. La pression artérielle est mieux préservée grâce à une vasoconstriction plus efficace et peut se maintenir jusqu’à une perte de 25 à 30 % du volume sanguin circulant. Cependant au-delà de cette limite de compensation, un collapsus sévère peut survenir à tout moment, avec à l’extrême un arrêt cardiaque hypovolémique. L’état hémodynamique d’un enfant s’apprécie sur les critères cliniques suivants : fréquence cardiaque et pouls, pression artérielle (PA), temps de recoloration cutanée (normale inférieur à 3 seconde), circulation périphérique, fréquence respiratoire (FR), niveau de conscience.
L’accès veineux est souvent un problème en préhospitalier particulièrement chez le nourrisson dont les veines périphériques sont difficiles à cathétériser. Les plus accessibles sont les veines saphènes à la cheville, les veines du dos, de la main ou du pli du coude. La veine fémorale est une très bonne voie d’abord en urgence. Elle a été réhabilitée en soins intensifs en raison de nombreux avantages qu’elle présente : repères aisés, site de ponction à distance du thorax, compression efficace en cas de trouble de l’hémostase [12], elle sera choisi en première intention chez les enfants de plus de six ans.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1-1 Essai de définition
1-1-1 Définition de Larousse Médical
1-2 Prise en charge d’un enfant traumatisé
1-2-1 Phase préhospitalière
1-2-1-1 Examen clinique
1-2-1-2 Recueil des circonstances de l’accident
1-2-2 Phase hospitalière
1-2-2-1 Considérations spéciales de l’enfant traumatisé pour l’évaluation initiale et les gestes d’urgence et les particularités anatomo-physiologiques propres à l’enfant
1-2-2-1-1 A = AIRWAY : le contrôle des voies aériennes
1-2-2-1-2 B = BREATHING : la respiration
1-2-2-1-3 C = CIRCULATION
1-2-2-1-4 D = NEUROLOGIC DISABILITY : appréciation neurologique
1-2-2-1-5 E = EXAMEN ET ENVIRONNEMENT
1-2-2-2 Imagerie diagnostique
1-2-2-2-1 Tomodensitométrie
1-2-2-2-2 Clichés standard osseux
1-2-2-2-3 L’échographie
1-2-2-2-4 Artériographies
1-2-2-2-5 IRM et scintigraphie osseuse
1-3 Considérations spéciales du traumatisme en fonction de l’age
1-3-1Traumatismes néonataux
1-3-2 Chez le nourrisson
1-3-3 Chez le petit et grand enfant
1-4 Considérations spéciales des enfants en fonction des organes lésés
1-4-1 Les lésions thoraciques
1-4-2 Les lésions abdominales
1-4-3 Les lésions ostéo-articulaires
1-4-3-1 Rappels anatomiques et physiologiques du système osseux
1-4-3-2 Le cartilage de croissance
1-4-3-3 Mécanique et croissance
1-4-4 Les lésions rachidiennes
1-4-5 Les lésions de l’extrémité céphalique
1-4-5-1 Les traumatismes crâniens
1-4-5-2 Les traumatismes de la face
1-5 Le polytraumatisme de l’enfant
1-5-1 Physiopathologie
1-5-2 Les lésions observés
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1- METHODOLOGIE
1-1 Cadre d’étude
1-2 Matériels d’étude
1-3 Méthode d’étude
1-3-1 Critère d’inclusion
1-3-2 Critère d’exclusion
2- NOS RESULTATS
2-1 Le profil des malades
2-1-1 Age
2-1-2 Le sexe
2-1-3 Les références des malades
2-2 Les délais d’arrivées aux urgences
2-3 Les moyens de transport des malades
2-4 Période de survenue des traumatismes
2-5 Les causes des traumatismes
2-6 Les circonstances de l’accident
2-7 Les différents types lésionnels
2-7-1 Sans lésions
2-7-2 Le monotraumatisme
2-7-2 -1 Lésions ostéo-articulaire
2-7-2 -2 Lésions de revêtements cutanés
2-7-2-3 Lésions de l’extrémité céphalique
2-7-2-3-1 Traumatisme faciale
2-7-2-3-1 Traumatisme crânien
2-7-2-4 Lésions abdominales et des organes pelviens
2-7-2-5 Lésions thoraciques
2-7-2-6 L’évolution des enfants ne présentant qu’un seul traumatisme
2-7-3 Les polytraumatismes
2-7-4 La mortalité en cours d’hospitalisations des blessés admis
2-8 Le devenir des enfants blessés
TROSIIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- Vue globale de l’activité du SUSI
2- Profil épidémiologique des enfants
2-1 Selon le sexe
2-2 Selon l’âge
3- Les provenances des malades
4- Les moyens de transport vers le SUSI
5- Les délais d’arrivées aux urgences
6- La période de survenue des traumatismes
7- Les causes des traumatismes
8- Les circonstances de l’accident
8-1 Les accidents domestiques
8-2 Les accidents de circulation
8-3 Les agressions chez l’enfant
8-4 Les accidents scolaires
8-5 Les accidents iatrogènes
9- Les profils lésionnels du traumatisme
9-1 Les monotraumatismes
9-1-1 Les lésions ostéo-articulaires
9-1-2 Les lésions des revêtements cutanés
9-1-3 Les lésions de l’extrémité céphalique
9-1-3-1 Le traumatisme crânien
9-1-3-2 Les traumatismes de la face
9-1-4 Les lésions thoraciques
9-1-5 Les lésions abdominales et organes pelviennes
9-2 Le polytraumatisme
10- Evolution des malades
11- Le devenir des malades
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
