LES URGENCES GYNECOLOGIQUES ET OBSTETRICALES

Définitions de quelques concepts

Référence : C’est un mécanisme par lequel une formation sanitaire oriente un cas qui dépasse ses compétences vers une autre structure plus spécialisée et mieux équipée [8].
Evacuation : C’est une référence réalisée dans un contexte d’urgence [8].
Mortalité néonatale : La mortalité néonatale est l’ensemble des enfants nés vivants mais décédés entre la naissance et le 28è jour de vie. On distingue « la mortalité néonatale précoce » pour les décès durant la première semaine de « la mortalité néonatale tardive » pour ceux des trois semaines suivantes [9].
Mortalité maternelle : Selon la définition des neuvièmes et dixièmes révisions de la classification statistique internationale des maladies et problèmes de santé connexes (CIM) « la mort maternelle est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée et la localisation pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. »

Fausse couche spontanée précoce

C’est l’expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine inférieure à 14 SA. La survenue d’une fausse couche spontanée précoce complique plus de 10% des grossesses [10]. Le diagnostic se fait d’abord par la clinique : à l’interrogatoire : on note la survenue de métrorragies plus ou moins importantes d’intensité croissante, de douleurs pelviennes avec disparition des signes sympathiques de grossesse. A l’examen, on évalue l’état hémodynamique, l’importance du saignement, le volume utérin discordant. Au spéculum, le col est ouvert avec éventuelle expulsion de matériel trophoblastique. Puis les examens para cliniques confirment le diagnostic par la diminution du taux de béta HCG plasmatique [13], l’image échographique par voie abdominale ou endovaginale peut montrer :
– Grossesse arrêtée précoce : c’est un arrêt du développement (stagnation de la taille du sac gestationnel et/ou de la longueur crânio-caudale et/ou disparition d’une activité cardiaque) inférieur à 14 SA [10].
– Fausse couche incomplète : c’est une fausse couche précoce avec persistance du matériel intra-utérin à l’échographie [10].
– Fausse couche complète : c’est une fausse couche précoce pour laquelle il y a une vacuité utérine échographique et une absence de symptômes cliniques [10].
En cas de grossesse arrêtée au premier trimestre, deux options thérapeutiques peuvent être proposées : le traitement chirurgical par aspiration ou traitement médical par le MISOPROSTOL. Le traitement par aspiration est plus efficace que le MISOPROSTOL, l’expectative n’est pas recommandée car elle augmente les risques d’absence d’expulsion spontanée, de traitement chirurgical non programmé et de transfusion sanguine. En cas de fausse couche précoce incomplète, le traitement est soit l’aspiration soit l’expectative [10]. Lorsqu’un traitement médical a été choisi, le MISOPROSTOL doit être administré par voie vaginale à la dose unique de 800µg, éventuellement renouvelée au bout de 24 à 48heures [14]. L’aspiration chirurgicale doit être préférée au curetage car elle est plus rapide, moins douloureuse et moins hémorragique. La fertilité ultérieure est identique quel que soit le traitement d’une fausse couche précoce [10].

Placenta Prævia (PP)

Le placenta prævia est un placenta qui s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l’utérus. Celui-ci se formant au troisième trimestre [28]. Il se présente sous différentes formes en fonction de sa position par rapport à l’orifice cervical interne : recouvrant, recouvrant partiel, marginal, latéral (figure 1) [29]. La fréquence du placenta praevia varie selon les critères diagnostics utilisés. Les formes hémorragiques représentent de 0,28% à 0,50% des grossesses [30, 31]. Les facteurs étiologiques sont constitués par la multiparité, l’âge maternel avancé, le tabagisme, la cocaïne, l’antécédent de curetage, d’interruption volontaire de grossesse, de fausse couche et de césarienne, les grossesses multiples [31]. La procréation médicalement assistée augmente le risque de PP de 2,9 à 3,8 [32]. La symptomatologie est caractérisée par des douleurs abdominales peu intenses voire absentes, un saignement rouge, brutal, sans cause déclenchant souvent la nuit au repos, franc, modéré à abondant avec ou sans caillots. Le toucher vaginal est proscrit avant la réalisation de l’échographie [26, 31]. L’échographie est l’examen capital pour le diagnostic : recouvrant (stade IV), marginal (stade III, affleure l’orifice interne du col), et placenta prævia latéral qui reste à distance de l’orifice interne du col (stade I et II) [33]. En cas d’hémorragie cataclysmique, l’extraction fœtale en urgence est nécessaire. Dans les autres cas, il faut être conservateur chaque fois que possible : hospitalisation avec repos strict au lit, surveillance maternelle : état hémodynamique, pose de voies veineuses, tocolytique (BETA MIMETIQUE en dehors d’anémie), traitement martial ; surveillance fœtale : rythme cardiaque fœtal 2 à 3 fois par jour, maturation pulmonaire, si terme inférieur à 34 SA : 12mg de BETAMETHASONE en intramusculaire à 24 heures d’intervalle à répéter toutes les semaines [33, 34].

Les infections urinaires au cours de la grossesse

Les infections urinaires au cours de la grossesse peuvent engendrer des conséquences fœtales telles que : prématurité, risque d’infection néonatale, mort périnatale, hypotrophie ; puis maternelles : infections basses, récidives, évolution vers pyélonéphrite gravido-toxique, récidive de pyélonéphrite, néphrite interstitielle chronique [50]. On distingue trois grands tableaux cliniques [50] :
 Bactériurie asymptomatique : bactérie supérieure à 105 germes/ml
 Cystite : forme typique de cystite aigue : pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles, parfois pyurie ou hématurie, douleur latéralisée au toucher vaginal.
 Pyélonéphrite dans sa forme typique, on aura : fièvre supérieure à 38°5C, frissons, lombalgie intense le long du trajet urétéral, signes fonctionnels urinaires, contractions utérines, douleur nette à la palpation des fosses lombaires et iliaques. Mais il existe une fréquence des formes trompeuses ou atténuées : avec début progressif, fièvre modérée, signes fonctionnels pauvres, douleur isolée de la fosse iliaque droite pouvant mimer une appendicite aiguë.
Les examens qu’il faut demander comprennent la numération formule sanguine) NFS, la CRP, la créatininémie, la glycémie, l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme, échographies obstétricale et urinaire [50]. Le traitement varie selon la forme : au cours d’une infection urinaire non fébrile, on propose une antibiothérapie probabiliste puis adaptée à l’antibiogramme par voie orale de durée cinq jours par CEFOXIME 200mg : 400mg/j, ou NITROFURANTOINE 50mg : 300mg/j pendant 7jours, avec surveillance de l’ECBU 48 heures après, puis mensuelle [51]. Devant une infection urinaire fébrile : souvent au 3e trimestre, la prise en charge est en milieu obstétrical avec surveillance fœtale [52]. On a recours à l’administration d’antibiothérapie probabiliste en attendant l’antibiogramme par perfusion toutes les 8heures (CEFOTAXINE 1g ou CEFTRIAXONE) avec relais per-os après 48 heures d’apyrexie pendant 14jours, la surveillance de l’ECBU après 48 heures et tous les mois est toujours de règle [52].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE. : RAPPELS
I-DEFINITIONS DE QUELQUES CONCEPTS
I.1-Référence
I.2-Evacuation
I.3-Mortalité néonatale
I.4-Mortalité maternelle
II-RAPPELS SUR LES URGENCES GYNECOLOGIQUES ET OBSTETRICALES
II.1- Hémorragies au cours de la grossesse et de l’accouchement
II.2- Torsion d’annexes
II.3- Infections uro-génitales
II.4- Toxémie gravidique
II.5- Eclampsie
II.6- Paludisme grave et grossesse
II.7- Vomissements gravidiques graves
II.8- Dystocies
II.9- Procidence du cordon
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I- OBJECTIFS
I.1- Objectif principal
I.2- Objectifs spécifiques
II- METHODES
II.1- Cadre de l’étude
II.2- Type d’étude
II.3- Période d’étude
II.4- Durée d’étude
II.5- Population d’étude
II.6- Critères d’inclusion
II.7- Critères de non inclusion
II.8- Critères d’exclusion
II.9- Variables étudiés
II.10- Collecte des données
II.11- Analyse des données
II.12- Considération éthique
III. RESULTATS
III.1- FREQUENCE
III.2- CONTEXTE SOCIODEMOGRAPHIQUE
III.3- Facteurs de risque
III.4- Données cliniques
III.5- Pronostic
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I- La fréquence
II- Contexte socio démographique
III- Les facteurs de risque
IV- Les données cliniques
IV.1- Mode de référence
IV.2- Moyens et délai de transport
IV.3- Les cas obstétricaux
IV.4- Les cas gynécologiques
V- Le pronostic
V.1- Les complications
V.2- La mortalité maternelle
V.3- La mortalité néonatale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE