Les ulcères gastroduodénaux

Les ulcères gastroduodénaux

INTRODUCTION :

Les hémorragies digestives hautes aigues font partie des urgences digestives les plus fréquentes et peuvent engager le pronostic vital du malade. Il s’agit d’un motif de recours aux urgences dont les principales étiologies sont la maladie ulcéreuse, l’hypertension portale, et les gastrites aigues. Dans environ 10 % des cas, une cause plus rare (Mallory-Weiss, malformations vasculaires acquises, Dieulafoy, fistules aortodigestives, anomalies des voies biliaires ou pancréatiques, tumeurs, etc.) est responsable.

Matériels:

Notre projet étant d’étudier et décrire le profil étiologique des hémorragies digestives hautes extériorisées, ceci afin de contribuer à une meilleure prise en charge en milieu hospitalier, nos objectifs sont : > Evaluer la prévalence des hémorragies digestives hautes aigues extériorisées dans l’unité d’endoscopie du service de Gastroentérologie au CHU. Mohamed VI. de Marrakech. > Préciser leurs caractères épidémiologiques. > Déterminer le profil étiologique des HDH. > Préciser les différentes expressions cliniques d’HDH. > Evaluer la prise en charge immédiate en urgence.

Type de l’étude: Il s’agit d’une étude prospective descriptive incluant tous les patients ayant présenté une hémorragie digestive haute extériorisée, diagnostiqués du mois de Janvier 2008 au mois de Mai 2009 (18 mois) et chez lesquels une fibroscopie digestive haute a été réalisée. Ces patients ont été de prime abord vus aux urgences du CHU « Ibn Tofail » ou adressés par une autre formation sanitaire pour complément de prise en charge au service de gastroentérologie au CHU Mohamed VI de Marrakech.

Recrutement des malades: Le recrutement des malades a été fait selon les modalités suivantes:- Malades hospitalisés au service de gastroentérologie pour hémorragie digestive haute Extériorisée.- Malades adressés par une autre formation sanitaire, transitant par le service pour une exploration digestive endoscopique haute.

Méthodes:

Notre projet étant d’étudier et décrire le profil étiologique des hémorragies digestives hautes extériorisées, ceci afin de contribuer à une meilleure prise en charge en milieu hospitalier, nos objectifs sont : – Evaluer la prévalence des hémorragies digestives hautes aigues extériorisées dans l’unité d’endoscopie du service de Gastroentérologie au CHU. Mohamed VI. de Marrakech. – Préciser leurs caractères épidémiologiques. – Déterminer le profil étiologique des HDH. – Préciser les différentes expressions cliniques d’HDH- Evaluer la prise en charge immédiate en urgence.

Recrutement des malades : Le recrutement des malades a été fait selon les modalités suivantes : -( Malades hospitalisés au service de gastroentérologie pour hémorragie digestive haute Extériorisée). -( Malades adressés par une autre formation sanitaire, transitant par le service pour une exploration digestive endoscopique haute).

Epidémiologie de l’hémorragie digestive haute:

fréquence: L’incidence annuelle des hémorragies digestives hautes de l’adulte est difficile à préciser. Les études épidémiologiques anglo-saxonnes l’évaluent de 100 à 150 épisodes pour 100000 habitants . En France, l’incidence annuelle était d’environ 143 cas pour 100 000 habitants à la fin des années 1990, il existe d’importantes variations d’incidence d’un pays à l’autre, avec par exemple une incidence annuelle de 62 cas pour 100 000 habitants aux Pays-Bas.

Enquête étiologique:

Stratégie diagnostique: Clinique: L’interrogatoire peut aider le diagnostic étiologique et il doit notamment chercher à préciser le type et le mode de survenue de l’hémorragie, les antécédents, notamment d’hémorragie digestive, de cirrhose, de chirurgie digestive ou vasculaire, une éventuelle prise de médicaments gastrotoxiques ou d’anticoagulants, etc. L’examen clinique comprend systématiquement la recherche d’une cicatrice abdominale, de signes de cirrhose (hépatomégalie ferme, angiomes stellaires, ascite, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie hépatique, ictère), d’une masse abdominale et un toucher rectal à la recherche d’un méléna.

L’endoscopie gastroduodénale: La fibroscopie est l’examen clé dans la prise en charge des malades présentant une hémorragie digestive haute.

Pronostic des hémorragies digestives hautes:

Malgré les progrès réalisés dans les moyens d’exploration des HDH, notamment l’endoscopie, et dans leur traitement la réanimation, les anti-H2 introduisent depuis 1975, et le traitement chirurgical.la mortalité de cette affection n’a que faiblement diminué au cours de ces dernières années et reste aux alentours de 10%(37,118,67).

Abondance de l’hémorragie: L’état de choc à l’admission aggrave le pronostic et il est reconnu comme facteur prédictif de récidive hémorragique . La prise en charge thérapeutique sans retard est un élément déterminant au terme de mortalité. Dans notre série, nous avons enregistré 2 décès quelques heures après leur admission, admis en état de choc sur hémorragie foudroyante.

Pronostic des HDH en fonction de l’étiologie:

Hémorragies des UGD: Il parait que la mortalité des HDH dues aux UGD reste importante, variant de 15% à 40% et plus selon les spécificités de l’ulcère considéré avec une mortalité moyenne de 26% à 80%. La mortalité globale tout traitement confondu s’établit à 4,8-5,5% avec à l’évidence plus de décès dans le groupe des patients opérés qui correspondent aux hémorragies les plus graves. Elle est seulement de 1,4% chez les patients traités médicalement et de 8% chez les opérés. La mortalité est liée à l’hémorragie foudroyante, aux tares associées et la récidive hémorragique. Elle est fonction du siège de l’ulcère.

Hémorragie du cirrhotique: La cirrhose représente un facteur de mauvais pronostic avec une mortalité supérieure à 30%. Cette mortalité dépend du degré d’insuffisance hépatocellulaire et la responsabilité de la rupture des varices œsophagiennes dont l’hémorragie se distingue par la fréquence des récidives et elles sont considérées comme responsables de 40%à 80% des accidents hémorragiques survenant chez ces malades. Dans notre étude, parmi les 17 malades ayant ruptures des varices œsophagiennes sur HTP l’évolution était marqué par un arrêt de saignement et rétablissement rapide de l’hémodynamique à court terme vu la prise en charge diagnostic et thérapeutique entreprise dans l’immédiat de ces patients.

Hémorragie par lésion aigue secondaire aux gastrotoxiques: Les hémorragies digestives hautes survenant après prise de gastrotoxiques, sont fréquentes, notamment chez les sujets âgés. Elles ne sont pas associées à un pronostic particulièrement sévère puisque l’hémorragie s’arrête presque toujours spontanément du fait de leur cicatrisation rapide.

Dans notre série, les HDH par lésions aigues gastroduodénaux retenues chez 09 malades avaient une bonne évolution sous traitement médical à court terme.
En somme, dans notre série, l’évolution était bonne (arrêt du saignement) chez la plupart de nos patients quelque soit l’étiologie avec un taux de mortalité faible et ceci ne concorde pas avec les données de la littérature ceci est du fait que notre étude est une étude prospective qui s’est surtout basé sur le profil étiologique et vu que nos constations évolutives portaient sur le court terme (<6mois) et en raison de la notion de perte de vue signalé auprès de 6 de nos patients.

Conclusion:

Les hémorragies digestives hautes sont des urgences médico-chirurgicales mettant en jeu le pronostic vitale, et nécessitent une prise en charge adaptée, celle-ci repose sur des mesures de réanimation générale, et des mesures spécifiques à l’étiologie, puis sur l’endoscopie qui est la pierre angulaire permettant le diagnostic étiologique, l’évaluation pronostique et le geste thérapeutique d’hémostase.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
Matériels
Type de l’étude
Recrutement des malades
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Méthodes
Analyse statistique
Considérations éthiques
RESULTATS
Données épidémiologiques
Fréquence des HDH
Répartition des patients de notre série selon le service de provenance
Répartition des patients selon le sexe
Répartition des patients selon l’âge
Diagnostic positif
Signes révélateurs de l’HDH
Signes fonctionnels associés
Signes physiques associés
Diagnostic de gravité : Le terrain
L’importance du saignement
Diagnostic étiologique
Stratégie diagnostique.
Enquête clinique
Endoscopie
Etiologies
Les ulcères gastroduodénaux
Les varices œsophagiennes
Les gastrobulbites hémorragiques
Les œsophagites
La pathologie tumorale gastriqu
Angiodysplasie
Lésions en rapport avec la prise médicamenteuse gastrotoxique
Prise en charge
Traitement étiologique
Evolution immédiate
DISCUSSION
Rappel anatomique
Epidémiologie de l’hémorragie digestive haute
Fréquence
Répartition des malades selon l’âge
Répartition des malades selon le sexe
Diagnostic et prise en charge immédiate
diagnostic positif : Reconnaitre une hémorragie digestive haute extériorisé Prise en charge des hémorragies digestives hautes en urgence
Appréciation de la gravité
Mise en conditions et mesures de réanimation
Enquête étiologique
Principales étiologies des hémorragies digestives hautes et leurs traitements spécifiques
la maladie ulcéreuse gastroduodénale
Mécanisme et histoire naturelle de l’hémorragie digestive ulcéreuse
Facteurs favorisants
Apport de l’endoscopie digestive haute
Modalités thérapeutiques spécifiques de l’ulcère gastroduodénal
Les hémorragies digestives hautes et les AINS
Mécanisme d’action et classification des AINS
Impact de l’infection à Helicobacter pylori sur le risque de complications gastroduodénales
des traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens
Hémorragies digestives hautes et hypertension portale
lésions responsables de l’Hémorragie Digestive
Traitements spécifiques
Autres lésions oesogastroduodénales responsables des hémorragies digestives hautes
Syndrome de Mallory Weiss
Tumeurs oesophagiennes
Diverticules oesophagiens
oesophagites
lésions traumatiques de l’œsophage .Tumeurs gastriques
lésions gastriques de stress
Lésions gastriques d’origine toxique
Lésions gastriques d’origine traumatique
L es malformations artério-veineuses gastriques
Hémorragies d’origine duodénale et de la papille
Pronostic des hémorragies digestives hautes
Abondance de l’hémorragie
Facteurs cliniques prédictifs de la récidive hémorragique
Pronostic des HDH en fonction de l’étiologie
Hémorragies des UGD
hémorragie du cirrhotique
Hémorragie par lésion aigue secondaire aux gastrotoxiques
CONCLUSION