Les UHR et les consommations de cannabis

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Le concept de vulnérabilité

Définition

Le concept de vulnérabilité qui s’est développé largement dans le champ de la schizophrénie, se superpose avec son hypothèse neurodéveloppementale et sa composante génétique.
La vulnérabilité qui vient du terme latin « vulnerare » signifiant blesser, endommager est un modèle qui permet de prendre en compte les interactions entre terrain et environnement et ainsi de comprendre l’émergence différée des troubles et repérer des cibles potentielles qui peuvent modifier les trajectoires des individus.

Historique

Les théories de la vulnérabilité

Morel en 1857, décrit pour la première fois un « terrain fragile » préexistant avant la maladie. Dupré en 1919 évoque une prédisposition héréditaire spécifique « germe d’une pathologie mentale ». Kraepelin en 1919 dans Dementia Praecox et Paraphrénie évoque des signes atténués d’une même maladie chez les apparentés sains de patients schizophrènes, qu’il nomme « personnalités frappantes ». Notion que Bleuler avait également explicité en 1911 (3) : « si nous observons les apparentés de nos patients, nous pouvons souvent retrouver des particularités qualitativement identiques à celles des patients eux-mêmes, alors la maladie apparaît être seulement une augmentation quantitative des anomalies observées chez les parents et la fratrie ».
Kallman dès 1946 élabore une théorie génétique de la schizophrénie suggérant un lien génétique entre les « personnalités excentriques », les « psychopathes schizoïdes » apparentés de sujets schizophrènes et ces derniers (4).

L’élaboration du concept moderne

Les premiers travaux de Rado

Dans les années soixante, Sando Rado introduit le terme de schizotype défini initialement comme la contraction de « schizophrenic phenotype ». Il désigne une personnalité pathologique que l’on peut décrire en deux axes : d’une part une anhédonie marquée avec une diminution de « la force motivationnelle du plaisir » et d’autre part le « trouble diathésique de la proprioception » c’est-à-dire une distorsion du vécu corporel. Une décompensation de ces deux axes entrainerait selon lui une entrée en psychose.
Cette personnalité ainsi décrite ne serait donc pas à elle seule suffisante pour développer la maladie mais dans un environnement défavorable, elle la favoriserait. Il décrit ainsi une personnalité vulnérable à la schizophrénie (5).

La schizotaxia de Meehl

Meehl va s’inspirer des travaux de Rado et décrire un modèle de vulnérabilité qui prend en compte les facteurs génétiques correspondant à une prédisposition héritée responsable d’un phénotype qu’il appelle « schizotaxie » et qui entre en interaction avec des facteurs environnementaux divers (6) .Ce modèle qui peut s’appliquer à bien d’autres pathologies même en dehors du champ de la psychiatrie, concorde avec les données épidémiologiques des études de jumeaux. En effet le taux de concordance de schizophrénie chez les paires de jumeaux monozygotes est d’environ 50% (7) ce qui montre à la fois l’implication génétique mais également le poids de l’environnement. On peut donc considérer que la prédisposition génétique est une condition nécessaire mais pas suffisante. Zubin et Spring en 1977 vont plus loin en développant l’idée selon laquelle certains facteurs de stress pourraient révéler et précipiter une vulnérabilité préexistante mais il font également l’hypothèse que la vulnérabilité ne se limiterait pas à la sphère génétique mais pourrait être acquise au cours du développement notamment aux cours de complications obstétricales et néonatales (8).

Phase pré morbide

La phase prémorbide précède la phase prodromique (qui marque l’évolutivité vers la maladie). Des anomalies cliniques peuvent déjà être repérées lors de cette phase.
Depuis les années 1950 de nombreuses études rétrospectives et prospectives (sur des sujets dit à Haut Risque génétique, c’est-à-dire des enfants de parents schizophrènes) ont permis de mettre en évidence ces anomalies (9).
Tout d’abord des symptômes psychiatriques non spécifiques : trouble oppositionnel avec provocation, Trouble du Déficit de l’Attention avec Hyperactivité, troubles anxieux, dépression. Sont retrouvés également des troubles dans les interactions sociales chez des enfants et adolescents Haut Risque (HR) décrits comme plus agressifs, perturbateurs ou en retrait.
Cependant il est important de noter que l’ajustement social de ces enfants HR est difficilement évaluable car biaisé par la présence de trouble schizophrénique chez leur parent ce qui en fait un facteur confondant.
Sur le plan cognitif, les auteurs retrouvent des troubles de l’attention, des troubles mnésiques et des fonctions exécutives.
Enfin, le développement neurologique et moteur peut être également altéré chez les enfants HR avec une surreprésentation de troubles de la motricité fine ainsi que des retards de développement. Les signes neurologiques « mineurs » (SNM) ont fait l’objet d’une attention particulière car il semblerait selon des études qu’ils seraient associés de façon plus forte à la schizophrénie (10) . Ces SNM, par opposition aux signes neurologiques « majeurs » (pouvant être reliés à un dysfonctionnement d’une région cérébrale déterminée) ne possèdent pas cette valeur localisatrice ou les réseaux neuronaux auxquels ils sont liés sont difficiles à déterminer. On peut citer parmi ces SNM des troubles de la coordination, des séquences de mouvements complexes alternatifs ou séquentiels et des réflexes développementaux. Ils peuvent être présents dès la phase prémorbide et seraient stables dans le temps (11).

Histoire des prodromes de la schizophrénie

Définitions

Un prodrome (du latin prodromus signifiant précurseur) est défini comme un symptôme avant-coureur, un signe annonciateur du début d’une maladie.
Il existe plusieurs phases prodromiques. Après la phase prémorbide de vulnérabilité, la phase prodromique peut se séparer en deux phases. Une phase précoce marquée surtout par des symptômes non spécifiques (troubles perceptifs et cognitifs) puis une phase tardive marquée par des symptômes psychotiques atténués ou transitoires.

L’élaboration du concept de phase prodromique

Les prodromes dans la schizophrénie sont depuis longtemps décrits dans la littérature par de nombreux auteurs qui s’intéressent, depuis le début de l’élaboration du concept de schizophrénie par Bleuler, au mode d’entrée dans la maladie, parfois insidieuse, parfois aiguë. Il apparaît que la forme qui nous a été souvent décrite d’ « un coup de tonnerre dans un ciel serein » serait moins fréquente et qu’il existerait plus souvent des signes prodromiques, parfois passés inaperçus mais retrouvés à posteriori et qui constitueraient cette phase dite prodromique se situant entre l’apparition de premiers symptômes non spécifiques et le premier épisode psychotique marquant l’entrée dans la pathologie, même si comme nous le verrons plus tard, le premier épisode psychotique ne signifie pas pour autant le début de la maladie.
Tout d’abord Kraeplin en 1909 définit comme signes prodromiques de la schizophrénie « de légères modifications de la vie émotionnelle, une irritabilité, une perte d’intérêt, une hyperactivité et une baisse de concentration » (12).
S’opposant à Bleuler qui réfute l’idée de prodromes. Dès 1911, il parle de « symptômes initiaux de la schizophrénie » et de traits de caractères communs dans l’enfance retrouvés chez les patients schizophrènes (repli sur soi, irritabilité, difficulté précoce dans l’adaptation sociale).
Ils avaient finalement déjà décrit tous les deux malgré leur point de vue différent, des signes non spécifiques apparaissant à l’adolescence qu’ils retrouvaient communément chez les patients schizophrènes adultes.
Pour autant, l’Ecole Française, en la personne d’Henri Ey, soutenait elle l’importance du diagnostic d’évolution, s’opposant radicalement à toute idée de diagnostic prédictif, « l’évolution tranchera ».

Les premières études

Cameron est l’auteur en 1938 d’une des premières études sur ce sujet qui retrouve des symptômes de la phase prodromique présents depuis plus de deux ans chez 48,1% de son groupe de patients schizophrènes. Et des symptômes initiaux non spécifiques chez plus de 83% des cas. Qu’il distingue en deux types :
– Un type dit hyperactif caractérisé par l’anxiété, l’appréhension, les troubles du sommeil (insomnie, cauchemars), l’agitation, la labilité thymique, avec colère et plaintes somatiques.
– Un type, dit hypoactif caractérisé par des patients solitaires, timides avec une tendance à la rêverie et à la dépression avec irritabilité et trouble de la concentration, repli sur soi et désintérêt pour la vie affective avec perte de l’élan vital.
Il décrit par ailleurs des symptômes spécifiques qu’il définit également en deux groupes :
– Les manifestations « idéatives ». Au premier plan un sentiment d’être concerné par le discours de l’autre ou d’être observé, symptômes apparaissant souvent avant les autres de ce groupe (mauvaise intention des autres, sentiment de culpabilité avec un mécanisme parfois hallucinatoire).
– Les manifestations dites « somatiques » caractérisées par des plaintes somatiques étranges, altération du schéma et vécu corporel (13).
Chapman poursuit lui ces investigations en 1966 par une étude rétrospective sur 40 adultes schizophrènes et retrouve une forte proportion de troubles cognitifs et perceptifs pendant la phase prodromique apparaissant bien avant les hallucinations ce qui montrerait l’importance de les rechercher à l’examen clinique. Chapman envisage que le délire pourrait être une tentative du patient pour donner du sens à ses troubles attentionnels et perceptifs (14).
L’étude ABC (Age, Beginning and Course) de Häfner (15) entre 1985 et 1998 a permis d’analyser plus précisément les caractéristiques de la phase prodromique de la schizophrénie. Elle retrouve une phase prodromique chez presque 75% des patients sur une durée de 5 ans en moyenne avec une période estimée à 1,3 ans entre le premier symptôme spécifique et la première admission pour schizophrénie. Le tout premier signe est un symptôme négatif ou non spécifique dans 70% des cas et un signe positif dans seulement 7% des cas.
Cependant plusieurs études dans les années 1990 ont démontré que ces symptômes étaient très peu spécifiques. En effet, Jackson en 1994 (16) et McGorry en 1995 (17) ont mis en évidence dans leurs études que jusqu’à 50% des étudiants pouvaient présenter un ou plusieurs des symptômes prodromiques décrits ci-dessus, retrouvés dans d’autres pathologies psychiatriques mais également dans la période de l’adolescence.
C’est ainsi qu’après plusieurs séries d’études rétrospectives, il est apparu important de réaliser des études prospectives afin de déterminer des symptômes plus spécifiques.

Des approches différentes et changement de paradigme

Les psychiatres d’adultes vont s’attacher à retrouver eux dans l’anamnèse a posteriori les éléments cliniques qui étaient présents dans l’enfance du patient, avant le premier épisode psychotique. L’enjeu pour les pédopsychiatres qui interviennent avant le déclenchement de la maladie est de repérer précocement des signes avant-coureurs de la maladie, souvent non spécifiques afin d’évaluer un risque d’évolution péjoratif, dans une démarche probabiliste.
Il s’agit donc de se détacher d’une démarche catégorielle et de ne pas traiter des états cliniques avérés mais intervenir précocément afin idéalement de pouvoir retarder ou limiter le risque de transition et permettre le cas échéant, une fois la maladie débutée, de diminuer la durée de psychose non traitée, favorisant ainsi le pronostic.
Nous entrons ainsi dans un nouveau paradigme de prévention et détection précoce où il serait important de favoriser les liens entre la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et la psychiatrie adulte.

La Schizoïdie

C’est Bleuler qui est à l’origine du terme de schizoïdie qu’il décrit comme une tendance à l’introversion, à l’intériorisation des affects et à l’isolement. Kretschmer s’approprie ce terme pour qualifier, chez des apparentés de schizophrènes, des formes intermédiaires « entre le morbide et le normal » et des « formes morbides avortées ».
Les critères actuels définissant la schizoïdie dans les classifications internationales sont relativement proches de ceux décrivant la schizotypie. Son éviction du DSM V a été discutée mais elle a finalement été maintenue comme trouble de la personnalité schizoïde avec les mêmes critères diagnostiques que dans le DSM IV et on la retrouve également à ce titre dans la CIM 10.

Le syndrome psychotique atténué (SPA)

Inclus dans la section III du DSM-5 dans le chapitre « affections proposées pour des études supplémentaires », le syndrome psychotique atténué a pourtant donné lieu à une discussion pour l’intégrer dans la classification principale (section II) lors de l’élaboration du DSM-5 en tant que « psychosis risk syndrome ». Il a donc été finalement rebaptisé en « attenuated psychosis syndrome » et finalement relégué dans la section III devant une absence d’éléments probants suffisants pour justifier son inclusion en tant que diagnostic officiel dans la section II, cette section comportant des affections dont les critères diagnostiques précis peuvent être utilisés en clinique.
A noter cependant que les affections de la section III existent pour que des recherches soient encouragées à leur propos et qu’elles soient, après ces travaux, potentiellement incluses dans les prochaines éditions du DSM.
Sa description est purement clinique qui ne préjuge pas d’une quelconque signification pronostique.
Le SPA se caractérise par la présence d’au moins l’un des principaux symptômes de la schizophrénie mais avec une intensité et une durée « subliminaires » : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé. Ces symptômes ne remplissent pas les critères diagnostiques pour un trouble psychotique avéré car ils sont transitoires et atténués. Il faut également que l’apparition ou l’aggravation soient récentes et que les symptômes aient un retentissement sur le vécu de la personne et une détresse ressentie, avec un bon insight et un bon contact avec la réalité.
Cette nosographie actuelle vient s’enrichir, avec l’émergence du concept d’état mental à risque, d’une grande variété de termes afin de rendre compte des données prospectives des études menées dans les années 1980 dans une démarche de détection précoce des troubles psychotiques, que nous allons maintenant décrire.

Développement du concept moderne d’état mental à risque

Le contexte

Après avoir constaté que malgré la présence de symptômes prodromiques, tous ces individus ne développeront pas finalement une psychose, de nombreuses études à partir des années 1980 se sont attelées à définir de manière prospective des symptômes précis et subtils présents dans la phase précoce qui pourraient avoir une valeur prédictive de transition psychotique.
C’est ainsi que l’équipe australienne du Professeur Mc Gorry élabore le concept de « At Risk Mental State » en 1995 qui définit un état mental qui augmente le risque de développer un trouble psychotique sans que celui-ci ne survienne nécessairement (20). Ce terme a été traduit par le Professeur Krebs en « état mental à risque » en 2014 (21). Cette dénomination se démarque des études prospectives dont nous avons préalablement parlé qui suivaient la trajectoire des sujets dit à « haut risque génétique » prenant en compte essentiellement les antécédents familiaux de psychose pour définir le risque de transition qui restait d’ailleurs encore faible.
L’objectif initial affiché était de réduire la durée de psychose non traitée (influençant négativement le pronostic). Toutefois, une intervention précoce en population générale n’est pas pertinente compte tenu du faible taux de transition dans cette population. Les équipes anglo saxones ont donc mis en place une stratégie qui consiste à se rapprocher de sujets qui auraient une transition imminente vers la psychose.
Ces études ouvrent ainsi la voie de la détection précoce avec la mise en place d’interviews structurées et deux approches principales sont alors proposées :
– La définition de critères d’Ultra Haut Risque par les équipes de Mc Gorry et Yung
– La description de symptômes de base par l’équipe de Klosterkötter

Les critères d’ultra haut risque

Les symptômes de la phase prodromique tardive selon Yung

L’élaboration du concept

Après avoir repéré ces symptômes prodromiques « tardifs », Yung et son équipe ont examiné la valeur prédictive sur la transition psychotique d’échelles contenue dans la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : « contenu inhabituel de la pensée », « suspicion », « désorganisation conceptuelle », « hallucination » et « conviction délirante » dans le CASH (Comprehensive Assessment of Symptoms and History). Ces items ayant permis d’identifier des « sujets à ultra haut risque de transition psychotique » (UHR) étaient associés à un risque de transition à 12 mois de 41% dans une des premières études de Yung sur le sujet en 2004 (23).
Trois groupes de sujets à « haut risque » ont ensuite été décrits par Yung et McGorry, pionniers dans l’élaboration des critères d’état mental à risque, initialement pour les jeunes de 16 à 30ans (24).
– Le premier, de sujets « vulnérables » ayant un antécédent familial au premier ou deuxième degré de schizophrénie ou avec une personnalité schizotypique (selon le DSM-III-R) et qui présentent au moins deux symptômes prodromiques du DSM-III-R marquant une modification de leur fonctionnement psychique.
– Le deuxième, de sujets avec symptômes psychotiques atténués c’est-à-dire présentant un des critères positifs des prodromes décrits également dans le DSM-III-R.
– Le troisième, de sujets présentant des Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS) qui correspondent à des épisodes psychotiques brefs disparaissant spontanément en moins d’une semaine.

Les instruments d’évaluation

La CAARMS

Devant la nécessité d’une recherche de critères UHR à l’interrogatoire précis et fiables tant sur la durée des symptômes que sur leur intensité et leur fréquence (notamment leur présence la dernière année), il est apparu nécessaire de créer pour l’équipe de Yung en 2005, un entretien plus approprié, la CAARMS pour Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (25).

Les critères Ultra Haut Risque selon la CAARMS

A l’issue de la CAARMS, trois groupes à « très haut risque » de développer un premier épisode psychotique peuvent être identifiés chez les sujets de 14 à 30 ans.
Ø Le premier groupe, traits de vulnérabilité génétique avec déclin du fonctionnement psychosocial (Genetic Risk and Deterioration syndrome) réunissant des sujets présentant une vulnérabilité, c’est-à-dire ayant un trouble de la personnalité de type schizotypique ou ayant un parent du premier degré souffrant d’un trouble psychotique, associé à un état à risque c’est-à-dire présence de symptômes non spécifiques (de type dépressifs, anxieux, voire obsessionnels compulsifs) à l’origine d’une souffrance psychologique avec une diminution de leur niveau global de fonctionnement définie par une réduction de 30% du score de la GAF (Global Assessment of Functionning) persistant pendant au moins 1 mois au cours de la dernière année mais depuis moins de 5 ans. Il est le moins fréquent des trois groupes.
Ø Le deuxième groupe, Symptômes Psychotiques Atténués (Attenuated Psychotic Symptoms) rebaptisé « Syndrome des symptômes psychotiques atténué » (APSS) depuis la sortie du DSM-5, qui regroupe les sujets présentant des symptômes psychotiques positifs atténués soit par leur intensité, soit par leur fréquence. Ils sont de nature suivante : hallucinations et idées délirantes avec maintien du sens critique, désorganisation du discours avec un contenu restant compréhensible, idées de références, croyances bizarres ou pensées magiques, expériences perceptives anormales, idées de méfiance ou de persécution. Les symptômes doivent être présents au cours de la dernière année et exister depuis moins de 5 ans. L’APSS représente la majorité des états à ultra haut risque.
Ø Le troisième groupe, Symptômes Psychotiques Brefs limités et Intermittents (BLIPS) qui rassemble des sujets ayant présentés des épisodes psychotiques complets mais en deçà du seuil nécessaire pour poser un diagnostic de trouble psychotique du fait d’une durée et d’une fréquence insuffisante. Chaque épisode dure moins d’une semaine et les symptômes disparaissent spontanément à chaque occasion. Les symptômes doivent être présents au cours de la dernière année et depuis moins de 5 ans.
La CAARMS définit aussi un seuil de psychose, à partir duquel l’instauration d’un traitement antipsychotique est recommandée, qui correspond à la persistance des symptômes psychotiques durant plus d’une semaine.

Validité de la CAARMS

En utilisant les nouveaux critères UHR de la CAARMS, une étude sur 49 sujets considérés « ultra haut risque » montre que 41% d’entre eux ont transité à 12 mois et quasiment 50% à 24 mois (26). Une étude plus récente sur 104 sujets rapporte un taux de transition de 36,4% à 1 an (23).
La CAARMS a une excellente validité intrinsèque, discriminante et prédictive et une très bonne fiabilité inter examinateur qui en fait un bon outil clinique mais également pour les études.
Elle peut être réalisée pour une évaluation unique mais également peut être répétée lors de plusieurs consultations afin de suivre l’évolution des symptômes prodromiques et du fonctionnement.
Elle comporte 28 items qui s’organisent en sept dimensions cliniques (les sous échelles de chacune sont exposées dans l’annexe 1):
1. Symptômes positifs
2. Changements cognitifs (attention, concentration)
3. Perturbation émotionnelle
4. Symptômes négatifs
5. Changement comportemental
6. Changements physiques et moteurs
7. Psychopathologie générale
Seul le premier groupe, des symptômes positifs, et ses quatre sous échelles (troubles du contenu de la pensée, idées non bizarres, anomalies de la perception, discours désorganisé) sont utilisées pour définir les critères d’état mental à risque de développer une psychose.
Pour cela, on utilise un algorithme (détaillé en annexe 2). Il prend en compte d’abord l’intensité des quatre premiers items puis leur fréquence et enfin leur durée. En fonction il classe les sujets comme étant psychotique, UHR psychose atténuée, UHR BRIFS et non à risque.
La CAARMS est le seul outil d’évaluation des sujets à haut risque de transition utilisé en français pour le moment, après avoir été traduite et validée par le Pr Krebs en 2004 (21).
C’est l’outil de repérage des états mentaux à risque le plus utilisé dans le monde.

La SIPS et la SOPS

La SOPS (Scale of Prodromal State) est la deuxième échelle permettant d’évaluer les critères UHR, et comme la CAARMS, elle différencie trois groupes à ultra haut risque. Elle a été élaborée par l’équipe américaine de Mc Glashan et Miller après la CAARMS, à partir de 1999.
Elle peut être utilisée de façon indépendante mais également intégrée à un entretien semi structuré de 19 items (comparable à la CAARMS), le SIPS (Strutural Interview for Prodromal Syndrome)(27). Cette échelle recherche des symptômes dans 4 catégories, symptômes positifs, symptômes négatifs, symptômes de désorganisation et symptômes généraux.
Le protocole complet, c’est-à-dire le SIPS comprend donc la SOPS mais également l’échelle globale de fonctionnement modifiée (GAF-M), une exploration des antécédents familiaux et la recherche de critères de trouble de la personnalité schizotypique selon le DSM-5.
Les sujets qui sont qualifiés de « à haut risque » après la passation de la SIPS, sont ceux qui ont un score de 3 à 5 aux items : contenu de pensée inhabituel, méfiance/paranoïa, anomalies perceptuelles, idées de grandeur, communication désorganisée ; avec un épisode psychotique bref survenu dans les trois derniers mois (selon les critères du DSM IV), associé à un risque génétique, c’est-à-dire apparenté de premier degré avec un trouble psychotique ou troubles de la personnalité schizotypique ; et une baisse de 30% à l’échelle GAF (Global Assessment Functioning) sur la dernière année.
Une étude a évalué de manière prospective chez une trentaine de patients la valeur prédictive de la SOPS. Les taux de transition psychotique était de 40% à 6 mois et de plus de 50% à un an pour les patients ayant eu un score seuil d’UHR à la SOPS (27).

Table des matières

INTRODUCTION
I Les états mentaux à risque de transition psychotique
1. Rappels sur la schizophrénie
1.1 Clinique
1.2 Epidémiologie
2. Phase prémorbide et vulnérabilité
2.1 Le concept de vulnérabilité
2.2 Phase pré morbide
3. Histoire des prodromes de la schizophrénie
3.1. Définitions
3.2 L’élaboration du concept de phase prodromique
3.3 Les premières études
3.4 Des approches différentes et changement de paradigme
4. Nosographie
4.1 Le début du concept dans les nomenclatures internationales
4.2 Le trouble schizotypique: trouble de la personnalité ou spectre schizophrénique?
4.3 La Schizoïdie
4.4 Le syndrome psychotique atténué (SPA)
5. Développement du concept moderne d’état mental à risque
5.1 Le contexte
5.2 Les critères d’ultra haut risque
5.3 L’approche phénoménologique de Klosterkötter
5.4 Quels critères choisir?
5.5 Valeur prédictive de transition psychotique
6. Examens complémentaires
6.1 Marqueurs biologiques
6.2 Imagerie cérébrale
7. Troubles cognitifs
7.1 De la phase prémorbide
7.2 Des UHR
8. Fonctionnement et qualité de vie
9. Les comorbidités
10. Evolution et pronostic des sujets à risque
10.1 La transition
10.2 Du premier épisode au traitement
10.3 Le devenir, en dehors de la transition
11. Intérêt du repérage précoce
11.1 Les enjeux sociétaux
11.2 Prévention primaire
11.3 La place du diagnostic
12. Problèmes et limites éthiques
II Les UHR et les consommations de cannabis
1. L’usage de cannabis
1.1 Le cannabis
1.2 Epidémiologie
1.3 Nosographie
1.4 Facteurs de risque et de vulnérabilité
1.5 Impact neurobiologique du cannabis
1.6 Les troubles cognitifs induits par le cannabis
1.7 Troubles psychiatriques induits par le cannabis
1.8 Repérage et évaluation de l’usage nocif de cannabis
2. Revue de la littérature sur l’usage de cannabis chez les UHR
2.1 Objectif
2.2 Méthode
2.3 Résultats
2.4 Conclusion
2.5 Discussion
III La prise en charge de cette population
1. La prise en charge des UHR
1.1 Staging model
1.2 Recommandations
1.3 Les stratégies de prise en charge
1.4 Les programmes spécialisés
2. La prise en charge des usagers de cannabis
2.1 Les recommandations
2.2 Les dispositifs de soins en France
3. L’intérêt d’une prise en charge intégrée
3.1 Le concept de pathologies duelles et des soins intégrés
3.2 Deux prises en charge distinctes, un même objectif
3.3 Un exemple de prise en charge intégrée
Conclusion
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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