LES TYPES DE STENOSE
Stรฉnoses constitutionnelles (canal รฉtroit)ย
Elles sont caractรฉrisรฉes par une รฉtroitesse constitutionnelle en rรฉfรฉrence ร des donnรฉes quantitatives รฉvaluรฉes dans la population gรฉnรฉrale. Les formes pures et isolรฉes ร lโorigine dโune manifestation clinique sont rares, reprรฉsentant 10% de tous les canaux รฉtroits [5, 14, 15]. Elles sont prรฉsentes en cas de dysplasie : achondroplasie, nanisme, etc. ; ou de dysostoses.
Les stรฉnose acquises (canal rรฉtrรฉci)
Elles correspondent au rรฉtrรฉcissement dรฉgรฉnรฉratif oรน lโรฉtroitesse constitutionnelle est un facteur favorisant, mais inconstant. Ces stรฉnoses sont principalement dโorigine dรฉgรฉnรฉrative. A la diffรฉrence des stรฉnoses constitutionnelles, le rรฉtrรฉcissement est habituellement segmentaire, pouvant atteindre plusieurs รฉtages. Il est รฉgalement multifactoriel, associant pincement discal, bombement discal, ostรฉophytose, hypertrophie des apophyses zygapophysaires, รฉpaississement des ligaments jaunes, spondylolisthรฉsis, kyste articulaire, รฉpaississement des lames [16]. Le canal secondairement rรฉtrรฉci peut รฉgalement รชtre en rapport avec le dรฉveloppement dโune maladie de Paget, dโune acromรฉgalie, dโune maladie de Forestier, dโune lyse isthmique, dโun remaniement post-traumatique ou dโun remaniement iatrogรฉnique (post-laminectomie, post-discectomie ou postarthrodรจse) [16]. Dans le canal lombaire acquis, on distingue deux groupes :
– Le rรฉtrรฉcissement du canal central, qui contient le sac dural
– Le rรฉtrรฉcissement du canal latรฉral oรน transitent les racines lombaires ; la stรฉnose รฉtant en rapport avec les trois segments du canal latรฉral [17, 18] :
o dรฉfilรฉ discoarticulaire
o rรฉcessus latรฉral
o foramen intervertรฉbral
Ces rรฉtrรฉcissements sont retrouvรฉs dans les proportions de 10% pour le canal central, 45% pour le canal latรฉral ; mais peuvent aussi รชtre mixtes dans 45% de cas [3, 5, 14]. Les deux types de stรฉnoses (constitutionnelle et acquise) sont les plus souvent associรฉs ; quand il existe une expression clinique ร lโรฉtroitesse canalaire, la stรฉnose constitutionnelle est dรฉcompensรฉe par des modifications associรฉes (ostรฉodiscales, ligamentaires, zygapophysaires) [3, 14].
Rรฉtrรฉcissement du canal central
Dans les rรฉtrรฉcissements dโorigine constitutionnelle ou acquise, le rรฉtrรฉcissement du canal est validรฉ par les mesures rรฉalisรฉes scanner ou ร lโIRM par des coupes axiales. Ces mesures se font au niveau pรฉdiculo-lamaire ou des articulaires postรฉrieures, soit encore par la mesure de la surface du canal osseux, rapportรฉ aux mesures retrouvรฉes dans la population gรฉnรฉrale .
Rรฉtrรฉcissement du canal latรฉral
Le canal latรฉral peut รชtre considรฉrรฉ comme une structure associant composantes fixes (rรฉcessus latรฉral associรฉ en sous-jacent) ร deux composantes mobiles (dรฉfilรฉ discoarticulaire et foramen) [17, 18]. Aprรจs leur รฉmergence du sac dural, les racines sโen รฉcartent pour se rendre par le dรฉfilรฉ discoarticulaire vers le rรฉcessus latรฉral, puis vers le foramen pour leur รฉmergence extrarachidienne.
Dรฉfilรฉ discoarticulaire
Pour atteindre le rรฉcessus latรฉral, la racine รฉmerge du sac dural, habituellement sus-jacente au disque, puis traverse le dรฉfilรฉ discoarticulaire constituรฉ en avant par le bord postรฉrieur et infรฉrolatรฉral du disque, en arriรจre par lโapophyse articulaire supรฉrieure avec sa capsule recouverte de lโextrรฉmitรฉ antรฉrieure du ligament jaune.
A vue externe du canal latรฉral et du dรฉfilรฉ discoarticulaire (astรฉrisques) B. Vue endocanalaire du dรฉfilรฉ (astรฉrisques). Grace ร cette constitution, ce segment est mobile de faรงon inverse, lors des mouvements de flexion-extension rachidiens et peut รชtre rรฉtrรฉci par tout รฉlรฉment discal bombant postรฉrolatรฉralement ou hypertrophie zygapophysaire.
Le rรฉtrรฉcissement de ce dรฉfilรฉ est essentiellement en rapport avec des causes acquises (Figure 1) :
โย une stรฉnose antรฉrieure : liรฉe ร une discopathie ou ร une ostรฉophytose;
โ une stรฉnose postรฉrieure en rapport avec une hypertrophie dรฉgรฉnรฉrative zygapophysaire ou des kystes synoviaux articulaires postรฉrieurs contingents au phรฉnomรจne dรฉgรฉnรฉratif et ร lโinstabilitรฉ zygapophysaire.
Rรฉcessus latรฉralย
Le rรฉcessus latรฉral se prรฉsente comme une gouttiรจre ร la face interne de toute la hauteur du pรฉdicule, limitรฉ en avant par le corps vertรฉbral et son ligament longitudinal postรฉrieur (LLP), et en arriรจre par lโarticulaire supรฉrieure en haut et lโisthme interarticulaire en bas. Le rรฉcessus latรฉral prรฉsente une forme en entonnoir ; il est รฉtroit dans sa partie haute pour sโรฉvaser vers le bas. Cette morphologie est nette en L4, L5 et S1, car les racines y possรจdent un trajet oblique et vertical et moins bien individualisรฉe pour les rรฉcessus sus-jacents, car leur trajet y est plus horizontalisรฉ La mesure sโeffectue en TDM et IRM ร la partie supรฉrieure la plus รฉtroite, au niveau du bord supรฉrieure du pรฉdicule normalement supรฉrieure ou รฉgale ร 5 mm en antรฉropostรฉrieur. Cโest ร ce niveau que peut prรฉfรฉrentiellement siรฉger le conflit avec la racine. Les stรฉnoses peuvent y รชtre constitutionnelles, associรฉes aux stรฉnoses du canal central qui prend de ce fait un aspect trifoliรฉ caractรฉristique. Les stรฉnoses acquises le sont soit en avant, par la prรฉsence dโune saillie ostรฉodiscale dรฉgรฉnรฉrative fermant le sommet du rรฉcessus, soit en arriรจre par :
โย lโhypertrophie arthrosique de lโarticulation zygapophysaire ;
โ le dรฉplacement antรฉrieur de la facette articulaire infรฉrieure sus-jacente en cas de spondylolisthรฉsis dรฉgรฉnรฉratif ;
โ une lyse isthmique, plus rare, oรน la racine est comprimรฉe par le nodule fibrocartilagineux (nodule de Gill).
Foramenย
Le foramen est le lieu dโรฉmergence de la racine, un site de communication entre le canal rachidien et les espaces pรฉrirachidiens. Il prรฉsentant une partie supรฉrieure osseuse et fixe et une partie infรฉrieure mobile et articulaire. A sa partie supรฉrieure, le foramen osseux qui contient la racine รฉmergente est constituรฉe en haut par la face infรฉrieure du pรฉdicule, en avant par la face postรฉrieure du corps vertรฉbral, en arriรจre par lโisthme articulaire et la partie haute de lโarticulaire infรฉrieure. A sa partie infรฉrieure, il est constituรฉ en avant par le bord postรฉrieur du disque et en arriรจre du massif articulaire recouvert du ligament jaune. Il contient graisse et veine foraminale. Il prรฉsente ainsi des modifications morphologiques en fonction de lโorthostatisme et des mouvements de flexion-extension, sources de conflit radiculaire. Sa surface augmente de 24% en flexion et sa hauteur dรฉcroit de 20% en extension. Les rรฉtrรฉcissements acquis sont secondaires ร :
โ une hypertrophie dรฉgรฉnรฉrative de lโarticulaire supรฉrieure, crรฉant une rรฉduction du diamรจtre antรฉropostรฉrieur ;
โ un spondylolisthรฉsis dรฉgรฉnรฉratif ou par lyse isthmique, ร lโorigine dโune rรฉduction du diamรจtre antรฉropostรฉrieur du foramen et de la hauteur foraminale ;
โ un pincement discal dรฉgรฉnรฉratif, rรฉalisant un dรฉplacement de lโarticulaire supรฉrieure arthrosique vers le haut, comprimant la racine contre la face infรฉrieure du pรฉdicule, source dโune stรฉnose plus ou moins marquรฉe en antรฉropostรฉrieure et de la hauteur foraminale(Syndrome de Crock) [17, 20-22].
โ une hernie discale migrรฉeย .
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. LES TYPES DE STENOSE
II.1. Stรฉnoses constitutionnelles (canal รฉtroit)
II.2. Les stรฉnose acquises (canal rรฉtrรฉci)
II.2.1. Rรฉtrรฉcissement du canal central
II.2.2. Rรฉtrรฉcissement du canal latรฉral
II.2.2.1. Dรฉfilรฉ discoarticulaire
II.2.2.2. Rรฉcessus latรฉral
II.2.2.3. Foramen
II.2.3. Rรฉtrรฉcissement mixte
III. DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic clinique
III.2. Diagnostic para clinique
III.2.1. Radiographie
III.2.2. Tomodensitomรฉtrie (TDM)
III.2.3. Imagerie par Rรฉsonance Magnรฉtique (IRM)
III.2.4. Sacoradiculographie/ Myรฉlo-scanner (CT myelography)
III.2.5. Electromyogramme (EMG)
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. Indications chirurgicales
IV.2. Techniques chirurgicales
DEUXIEME PARTIE
I.PATIENTS ET METHODE
I.1. Patients
I.2. Cadre dโรฉtude
I.3. Mรฉthodologie
I.3.1. Type dโรฉtude
I.3.2. Critรจres dโinclusion
I.3.3. Critรจre dโexclusion
I.3.4. Paramรจtres dโรฉtude
I.3.4.1. Aspects รฉpidรฉmiologiques
I.3.4.2. Aspects cliniques
I.3.4.3. Aspects radiologiques
I.3.4.4. Aspects thรฉrapeutiques
I.3.4.5. Technique chirurgicale
I.3.4.5.1. Matรฉriel
I.3.4.5.2. Installation et asepsie
I.3.4.5.3. Technique de Laminotomie unilatรฉrale mini-invasive
I.3.4.5.4. Soins post-opรฉratoires
I.3.4.5. Aspects รฉvolutifs
I.4. Analyse des donnรฉes
II. RESULTATS
II.1. Aspects รฉpidรฉmiologiques
II.1.1. Frรฉquence
II.1.2. Donnรฉes dรฉmographiques
II.1.2.1. Sexe
II.1.2.2. Age
II.1.2.3. Indice de masse corporelle
II.1.2.4. Nombre dโATCD morbides
II.1.2.5. Types dโantรฉcรฉdents
II.2. Aspects cliniques
II.2.1. Dรฉlai de la chirurgie
II.2.2. Signes cliniques
II.3. Aspects radiologiques
II.3.1. Types dโimagerie en prรฉopรฉratoire
II.3.2. Etage rachidien concernรฉ par la stรฉnose
II.3.3. Sites de la stรฉnose rachidienne
III.3.4. La Sรฉvรฉritรฉ de la stรฉnose
III.3.5. Grade de spondylolisthรฉsis
III.3.6. Electromyogramme (EMG)
IV. Aspects thรฉrapeutiques
IV.1. Types de procรฉdรฉ mini invasif
IV.2. Nombre dโรฉtages opรฉrรฉs
IV.3. Cรดtรฉ de lโabord chirurgical
IV.4. Perte sanguine
IV.5. Durรฉe de la chirurgie
IV.6. Difficultรฉs per opรฉratoires
IV.7. Complications per et post- opรฉratoires
V. Evolution
V.1. Durรฉe dโhospitalisation
V.2. Rรฉsultats post opรฉratoires
III. DISCUSSION
III.1. Aspects รฉpidรฉmiologiques
III.1.1. Frรฉquence et รฉvolution naturelle des stรฉnoses lombaires
III.2. Aspects cliniques
III.3. Aspects radiologiques
III.4. Aspects thรฉrapeutiques et complications
III.5. Evolution
III.6 Limites de lโรฉtude
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES