Soutenance mémoire
LES TYPES DE STENOSE
Sténoses constitutionnelles (canal étroit)
Elles sont caractérisées par une étroitesse constitutionnelle en référence à des données quantitatives évaluées dans la population générale. Les formes pures et isolées à l’origine d’une manifestation clinique sont rares, représentant 10% de tous les canaux étroits [5, 14, 15]. Elles sont présentes en cas de dysplasie : achondroplasie, nanisme, etc. ; ou de dysostoses.
Les sténose acquises (canal rétréci)
Elles correspondent au rétrécissement dégénératif où l’étroitesse constitutionnelle est un facteur favorisant, mais inconstant. Ces sténoses sont principalement d’origine dégénérative. A la différence des sténoses constitutionnelles, le rétrécissement est habituellement segmentaire, pouvant atteindre plusieurs étages. Il est également multifactoriel, associant pincement discal, bombement discal, ostéophytose, hypertrophie des apophyses zygapophysaires, épaississement des ligaments jaunes, spondylolisthésis, kyste articulaire, épaississement des lames [16]. Le canal secondairement rétréci peut également être en rapport avec le développement d’une maladie de Paget, d’une acromégalie, d’une maladie de Forestier, d’une lyse isthmique, d’un remaniement post-traumatique ou d’un remaniement iatrogénique (post-laminectomie, post-discectomie ou postarthrodèse) [16]. Dans le canal lombaire acquis, on distingue deux groupes :
– Le rétrécissement du canal central, qui contient le sac dural
– Le rétrécissement du canal latéral où transitent les racines lombaires ; la sténose étant en rapport avec les trois segments du canal latéral [17, 18] :
o défilé discoarticulaire
o récessus latéral
o foramen intervertébral
Ces rétrécissements sont retrouvés dans les proportions de 10% pour le canal central, 45% pour le canal latéral ; mais peuvent aussi être mixtes dans 45% de cas [3, 5, 14]. Les deux types de sténoses (constitutionnelle et acquise) sont les plus souvent associés ; quand il existe une expression clinique à l’étroitesse canalaire, la sténose constitutionnelle est décompensée par des modifications associées (ostéodiscales, ligamentaires, zygapophysaires) [3, 14].
Rétrécissement du canal central
Dans les rétrécissements d’origine constitutionnelle ou acquise, le rétrécissement du canal est validé par les mesures réalisées scanner ou à l’IRM par des coupes axiales. Ces mesures se font au niveau pédiculo-lamaire ou des articulaires postérieures, soit encore par la mesure de la surface du canal osseux, rapporté aux mesures retrouvées dans la population générale .
Rétrécissement du canal latéral
Le canal latéral peut être considéré comme une structure associant composantes fixes (récessus latéral associé en sous-jacent) à deux composantes mobiles (défilé discoarticulaire et foramen) [17, 18]. Après leur émergence du sac dural, les racines s’en écartent pour se rendre par le défilé discoarticulaire vers le récessus latéral, puis vers le foramen pour leur émergence extrarachidienne.
Défilé discoarticulaire
Pour atteindre le récessus latéral, la racine émerge du sac dural, habituellement sus-jacente au disque, puis traverse le défilé discoarticulaire constitué en avant par le bord postérieur et inférolatéral du disque, en arrière par l’apophyse articulaire supérieure avec sa capsule recouverte de l’extrémité antérieure du ligament jaune.
A vue externe du canal latéral et du défilé discoarticulaire (astérisques) B. Vue endocanalaire du défilé (astérisques). Grace à cette constitution, ce segment est mobile de façon inverse, lors des mouvements de flexion-extension rachidiens et peut être rétréci par tout élément discal bombant postérolatéralement ou hypertrophie zygapophysaire.
Le rétrécissement de ce défilé est essentiellement en rapport avec des causes acquises (Figure 1) :
● une sténose antérieure : liée à une discopathie ou à une ostéophytose;
● une sténose postérieure en rapport avec une hypertrophie dégénérative zygapophysaire ou des kystes synoviaux articulaires postérieurs contingents au phénomène dégénératif et à l’instabilité zygapophysaire.
Récessus latéral
Le récessus latéral se présente comme une gouttière à la face interne de toute la hauteur du pédicule, limité en avant par le corps vertébral et son ligament longitudinal postérieur (LLP), et en arrière par l’articulaire supérieure en haut et l’isthme interarticulaire en bas. Le récessus latéral présente une forme en entonnoir ; il est étroit dans sa partie haute pour s’évaser vers le bas. Cette morphologie est nette en L4, L5 et S1, car les racines y possèdent un trajet oblique et vertical et moins bien individualisée pour les récessus sus-jacents, car leur trajet y est plus horizontalisé La mesure s’effectue en TDM et IRM à la partie supérieure la plus étroite, au niveau du bord supérieure du pédicule normalement supérieure ou égale à 5 mm en antéropostérieur. C’est à ce niveau que peut préférentiellement siéger le conflit avec la racine. Les sténoses peuvent y être constitutionnelles, associées aux sténoses du canal central qui prend de ce fait un aspect trifolié caractéristique. Les sténoses acquises le sont soit en avant, par la présence d’une saillie ostéodiscale dégénérative fermant le sommet du récessus, soit en arrière par :
● l’hypertrophie arthrosique de l’articulation zygapophysaire ;
● le déplacement antérieur de la facette articulaire inférieure sus-jacente en cas de spondylolisthésis dégénératif ;
● une lyse isthmique, plus rare, où la racine est comprimée par le nodule fibrocartilagineux (nodule de Gill).
Foramen
Le foramen est le lieu d’émergence de la racine, un site de communication entre le canal rachidien et les espaces périrachidiens. Il présentant une partie supérieure osseuse et fixe et une partie inférieure mobile et articulaire. A sa partie supérieure, le foramen osseux qui contient la racine émergente est constituée en haut par la face inférieure du pédicule, en avant par la face postérieure du corps vertébral, en arrière par l’isthme articulaire et la partie haute de l’articulaire inférieure. A sa partie inférieure, il est constitué en avant par le bord postérieur du disque et en arrière du massif articulaire recouvert du ligament jaune. Il contient graisse et veine foraminale. Il présente ainsi des modifications morphologiques en fonction de l’orthostatisme et des mouvements de flexion-extension, sources de conflit radiculaire. Sa surface augmente de 24% en flexion et sa hauteur décroit de 20% en extension. Les rétrécissements acquis sont secondaires à :
● une hypertrophie dégénérative de l’articulaire supérieure, créant une réduction du diamètre antéropostérieur ;
● un spondylolisthésis dégénératif ou par lyse isthmique, à l’origine d’une réduction du diamètre antéropostérieur du foramen et de la hauteur foraminale ;
● un pincement discal dégénératif, réalisant un déplacement de l’articulaire supérieure arthrosique vers le haut, comprimant la racine contre la face inférieure du pédicule, source d’une sténose plus ou moins marquée en antéropostérieure et de la hauteur foraminale(Syndrome de Crock) [17, 20-22].
● une hernie discale migrée .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. LES TYPES DE STENOSE
II.1. Sténoses constitutionnelles (canal étroit)
II.2. Les sténose acquises (canal rétréci)
II.2.1. Rétrécissement du canal central
II.2.2. Rétrécissement du canal latéral
II.2.2.1. Défilé discoarticulaire
II.2.2.2. Récessus latéral
II.2.2.3. Foramen
II.2.3. Rétrécissement mixte
III. DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic clinique
III.2. Diagnostic para clinique
III.2.1. Radiographie
III.2.2. Tomodensitométrie (TDM)
III.2.3. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
III.2.4. Sacoradiculographie/ Myélo-scanner (CT myelography)
III.2.5. Electromyogramme (EMG)
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. Indications chirurgicales
IV.2. Techniques chirurgicales
DEUXIEME PARTIE
I.PATIENTS ET METHODE
I.1. Patients
I.2. Cadre d’étude
I.3. Méthodologie
I.3.1. Type d’étude
I.3.2. Critères d’inclusion
I.3.3. Critère d’exclusion
I.3.4. Paramètres d’étude
I.3.4.1. Aspects épidémiologiques
I.3.4.2. Aspects cliniques
I.3.4.3. Aspects radiologiques
I.3.4.4. Aspects thérapeutiques
I.3.4.5. Technique chirurgicale
I.3.4.5.1. Matériel
I.3.4.5.2. Installation et asepsie
I.3.4.5.3. Technique de Laminotomie unilatérale mini-invasive
I.3.4.5.4. Soins post-opératoires
I.3.4.5. Aspects évolutifs
I.4. Analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Données démographiques
II.1.2.1. Sexe
II.1.2.2. Age
II.1.2.3. Indice de masse corporelle
II.1.2.4. Nombre d’ATCD morbides
II.1.2.5. Types d’antécédents
II.2. Aspects cliniques
II.2.1. Délai de la chirurgie
II.2.2. Signes cliniques
II.3. Aspects radiologiques
II.3.1. Types d’imagerie en préopératoire
II.3.2. Etage rachidien concerné par la sténose
II.3.3. Sites de la sténose rachidienne
III.3.4. La Sévérité de la sténose
III.3.5. Grade de spondylolisthésis
III.3.6. Electromyogramme (EMG)
IV. Aspects thérapeutiques
IV.1. Types de procédé mini invasif
IV.2. Nombre d’étages opérés
IV.3. Côté de l’abord chirurgical
IV.4. Perte sanguine
IV.5. Durée de la chirurgie
IV.6. Difficultés per opératoires
IV.7. Complications per et post- opératoires
V. Evolution
V.1. Durée d’hospitalisation
V.2. Résultats post opératoires
III. DISCUSSION
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Fréquence et évolution naturelle des sténoses lombaires
III.2. Aspects cliniques
III.3. Aspects radiologiques
III.4. Aspects thérapeutiques et complications
III.5. Evolution
III.6 Limites de l’étude
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
