Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure (TVES)

La vessie

De forme ovoïde, elle est située dans le petit bassin. C’est le réservoir dans lequel s’accumule l’urine fabriquée en continu par les reins, dans l’intervalle entre 2 mictions. La vessie est un organe sous péritonéal. Lorsqu’elle est vide elle reste dans la cavité pelvienne en arrière de la symphyse pubienne. Quand elle est pleine, elle fait saillie dans l’abdomen. Il s’agit d’un muscle creux constitué de fibres musculaires lisses dont la myo-architecture est disposée en trois couches concentriques : une couche longitudinale interne, une couche plexiforme externe et une couche constamment circulaire moyenne qui se renforce au niveau du col vésical pour former le sphincter lisse du col. La vessie a une partie fixe triangulaire rétro-pubienne, le trigone, dont la base est matérialisée par la barre inter-urétérale qui relie les deux méats urétéraux et le sommet, plus antérieure, par le col vésical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l’urètre. Le trigone est en rapport étroit avec la prostate chez l’homme, et le col utérin chez la femme. L’autre partie est mobile, c’est le dôme, très extensible séparé de la cavité abdominale par le péritoine, en rapport étroit avec le sigmoïde. Lorsqu’elle est pleine, la vessie a une capacité de 300 à 400 ml et remonte jusqu’à 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne. (Voir figure 13). La vessie est vascularisée par quatre groupes d’artères vésicales, supérieures, inférieures, antérieures et postérieures, venant de l’artère hypogastrique. Les veines, satellites des artères se jettent dans la veine hypogastrique (voir figure 12). Le drainage lymphatique de la vessie est tributaire des ganglions lymphatiques vésicaux qui gagnent les ganglions iliaques externes, internes et primitifs (voir figure 14). L’innervation vésicale provient des troisième et quatrième branches sacrées soit directement soit par l’intermédiaire du plexus hypogastriques qui lui apporte des fibres sympathiques. (L’innervation de la vessie rend compte de la complexité fonctionnelle de cet organe en particulier en ce qui concerne la synergie vesico-sphinctérienne)

Le segment urinaire haut (sus-vésical) : les calices, le bassinet et les uretères Il est constitué de 3 couches : muqueuse, musculeuse et adventice. La muqueuse est globalement identique dans ses localisations et comporte un épithélium pseudostratifié polymorphe (ou dit de transition) reposant sur un chorion. L’épithélium est un urothélium à deux capacités fonctionnelles majeures qui autorise des changements de forme et qui constitue une barrière à la réabsorption de l’urine. On distingue 3 couches de cellules superposées toutes en contact avec la lame basale (voir figure 16):

– une couche basale de cellules prismatiques, – une zone intermédiaire faite d’un nombre variable de couches de cellules en fonction du degré de remplissage de la lumière, – une couche superficielle ou luminale faite de cellules en ombrelle, caractérisées par la présence de zonula occludens ainsi que par l’existence de plaques spécialisées de membrane asymétrique.

L’urothélium élabore en effet un produit de différenciation très particulier, représenté par la membrane plasmique asymétrique qui constitue le pôle apical de ses cellules les plus superficielles ainsi que celle des vésicules fusiformes. Cette membrane asymétrique doit son nom au fait que l’épaisseur de son feuillet externe est proche du double de celle de son feuillet interne. Son feuillet externe est composé de particules protéiques de 12 nm de diamètre (voir figure 15). Les principales protéines de ce feuillet externe sont les uroplakines I (Ia et Ib), II et III. La topologie probable de ces uroplakines montre qu’elles ont de 1 à 4 domaines transmembranaires et que leur domaine extra-cellulaire est beaucoup plus important que leur domaine cytoplasmique qui est très réduit. Des études morphologiques et physiologiques suggèrent que cette membrane asymétrique soit impliquée dans l’étirement et la stabilisation de la surface cellulaire, probablement grâce à des interactions avec le cytosquelette sous-jacent. Ce dispositif permet ainsi d’éviter la rupture de la membrane pendant la phase de remplissage de la vessie. Le chorion est fait de tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses amyéliniques ainsi qu’en vaisseaux sanguins et lymphatiques. Il est en revanche dépourvu de glandes. Au niveau des uretères, il forme des replis longitudinaux offrant un aspect festonné de la lumière en coupe transversale. La musculeuse est formée par des faisceaux de cellules musculaires lisses séparées par des travées conjonctives. Ces faisceaux ont une disposition variable selon le niveau anatomique : au niveau des calices, du bassinet et des 2/3 supérieurs de l’uretère, la musculeuse comporte 2 couches : Longitudinale interne et circulaire externe et 3 couches, longitudinales interne et externe et circulaire moyenne, dans le 1/3 inférieur de l’uretère. L’adventice est composé d’un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux.

1. L’urètre masculin Sa fonction est double : urinaire et génitale. L’urètre masculin est fait de trois portions de structure différente : l’urètre prostatique (3cm), membraneux (1cm) et pénien (12 à 13 cm) L’urètre prostatique : La lumière de l’urètre prostatique a une forme de V ouvert en arrière. A sa face postérieure fait saillie le veru montanum au niveau duquel débouche l’utricule prostatique et de chaque côté duquel sont visibles les orifices des canaux éjaculateurs et des canaux des tubulo-alvéoles prostatiques. Sa paroi est faite d’un épithélium de type « urinaire », au-dessus du veru montanum et de type prismatique pseudo-stratifié au-dessous du veru montanum. Cet épithélium repose sur une membrane basale qui le sépare d’un chorion qui se continue avec le stroma prostatique. La musculeuse est faite de 2 couches : longitudinale interne et circulaire externe (qui s’entremêlent avec les cellules musculaires lisses de la vessie pour constituer à l’origine de l’urètre le sphincter lisse urétral). L’urètre membraneux : Situé entre la terminaison de l’urètre prostatique et le début de l’urètre spongieux, l’urètre membraneux possède un épithélium de type prismatique stratifié. L’urètre pénien (ou urètre spongieux) : Dernière portion de l’urètre, l’urètre pénien forme l’axe central du corps spongieux. L’épithéliumest de type prismatique stratifié, avec quelques glandes muqueuses intra-épithéliales jusqu’au niveau de la fossette naviculaire, après laquelle il devient pavimenteux stratifié non kératinisé. Quelques glandes muqueuses péri ou extraépithéliales (glandes de Littré) déversent leur produit de sécrétion (mucus) dans l’urètre pénien par l’intermédiaire de courts canaux excréteurs.

2- Histopathologie : L’histologie du carcinome urothélial est variable, Ces carcinomes sont gradués de bas ou de haut grade selon le degré d’anaplasie nucléaire et la présence de quelques anomalies architecturales. L’élément pathologique le plus important dans l’évaluation des cancers urothéliaux est la détermination de la présence et le degré d’invasion tissulaire [37]. Les foyers d’invasion sont caractérisés par des nids, des îlots, ou des cellules simples dans les noyaux papillaires et/ou la lamina propria. La détermination de l’invasion tumorale peut poser des difficultés à cause des sections tangentielles et des lésions thermales et mécaniques. L’histologie du carcinome urothélial invasif n’a aucun aspect spécifique, elle montre une infiltration cohésive des nids par des cellules caractérisées par un cytoplasme amphophilique modéré à abondant, et de larges nucléoles hyperchromatiques, qui sont parfois palissadiques visualisées au bord des grands nids. Le noyau est typiquement pléomorphe et souvent de contours irréguliers avec profils angulaires, les nucléoles sont variables dans leur nombre et leur apparence avec certaines cellules contenant de petites nucléoles, uniques ou multiples et d’autres ayant de grandes nucléoles éosinophiles. Les figures mitotiques sont fréquentes, avec nombreuses formes anormales. Les nids d’invasion induisent habituellement une réaction stromale desmoplastique qui peut être confondue avec les cellules fusiformes malignes donnant un aspect de réaction stromale pseudo-sarcomateuse [38]. Dans la plupart des cas, la réaction stromale contient des infiltrats lymphocytaires avec un nombre variable de cellules plasmatiques. L’inflammation est habituellement modérée et focale, mais parfois sévère, dense et multiple. Les neutrophiles et les éosinophiles sont rarement présents. Les fentes de rétraction sont souvent présentes autour des nids pouvant simuler une invasion vasculaire. Les foyers de différenciation squameuse et glandulaire sont fréquents, et doivent être signalés. [15. 39. 40]. Parfois, des inclusions cytoplasmiques mucoïde peuvent être présentes.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I. L’âge de découverte
II. Le sexe
III. Corrélation entre l’âge et le sexe
IV. Les Facteurs de risque
1) Le tabagisme
2) Les autres facteurs de risque
V. L’étude clinique
1) Antécédents médico-chirurgicales
2) signes fonctionnels
3) L’examen clinique
VI. L’étude paraclinique
1) Signes biologiques
2) Signes radiologiques
2-1- échographie vésico-rénale
2-2- Urographie intraveineuse
2-3- TDM
2-4-Endoscopie
VII. Données anatomopathologiques
1) Les moyens d’étude
2) Examen macroscopique
3) Examen histopathologique
3-1- Type histologique
3-2- Le stade tumoral
3-3- le grade histologique
3-4-Tableau récapitulatif des données anatomopathologiques
4) Corrélation entre le grade et le stade
5) Corrélation entre le type histologique et la localisation tumorale
6) Corrélation entre le grade et la localisation
7) Lésions associées
VIII. Traitement
1) traitement chirurgical
2) traitement médical
IX. Evolution
DISCUSSION
Rappel anatomique
Rappel histologique
Rappel histopathologique
Discussion des résultats
I. Epidémiologie
1) L’âge de découverte
2) Le sexe
3) Les facteurs de risque
3-1- le tabagisme
3-2- Autres facteurs de risque
II. L’étude clinique
1) Les circonstances de découverte
2) L’examen clinique
3) Examens paracliniques
3-1- échographie vésico-rénale
3-2- Urographie intraveineuse
3-3- TDM 54 3-4-Endoscopie
III. Anatomie-pathologie
1) Examen macroscopique
2) Examen histopathologique
2-1- Type histologique
2-2- le grade histologique
2-3- Le stade tumoral
IV. Traitement
1) Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure (TVES)
2 Les tumeurs urothéliales de vessie
2-1-Tumeurs superficielles
2-2- Tumeurs profondes
V. Evolution et autres facteurs pronostiques de progression et de récidive
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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