Soutenance mémoire
Le canal vertébral
Constitution Le canal vertébral est constitué d’un empilement de différents types de vertèbres. La vertèbre type présente 3 parties fondamentales : le corps vertébral, l’arc vertébral et le foramen intervertébral. Le corps vertébral : ventral, épais et résistant. Son épaisseur croît caudalement, il constitue l’élèment statique et sustentateur de la vertèbre. L’arc vertébral : dorsal et fragile, il représente l’élèment dynamique avec ses processus articulaires et ses processus d’insertion musculaire. Il est constitué de 2 pédicules qui correspndent aux courts segments d’union de l’arc vertébral avec le corps vertébral, 2 lames verticales qui prolongent les pédicules et ferment dorsalement le foramen vertébral, un processus épineux qui naît de la jonction des lames et se projette en arrière, 2 processus transverses qui se projettent latéralement, et 4 processus articulaires, 2 supérieurs et 2 inférieurs qui s’articulent avec leurs homonymes adjacents .Le foramen intervertébral qui constitue un espace circonscrit par le corps et l’arc vertébral et qui contient la moelle spinale,les méninges spinales et les racines des nerfs spinaux.
Formes et dimensions Le canal vertébral n’est pas rectiligne, mais suit fidèlement les différentes courbures du rachis, c’est-à-dire qu’il décrit une courbure cervicale à concavité postérieure (lordose cervicale), une courbure dorsale à concavité antérieure (cyphose dorsale), une courbure lombaire à concavité postérieure (lordose lombaire) et enfin une courbure sacro-coccygienne à concavité antérieure. Les dimensions varient selon le point considéré : Au niveau de l’atlas et de l’axis,.le canal vertébral très large revêt une forme quadrilatère. Au niveau des cinq dernières vertèbres cervicales, le canal vertébral se rétrécit légèrement et devient prismatique triangulaire à sommet postérieur. Au niveau de la colonne dorsale, le canal vertébral devient progressivement cylindrique et se rétrécit d’abord peu à peu pour présenter son plus petit diamètre au niveau de la 9e vertèbre dorsale, pour se dilater ensuite à nouveau. Au niveau de la colonne lombaire, le canal vertébral s’élargit à nouveau progressivement et reprend une forme triangulaire très aplatie dans le sens antéro-postérieur. Dans son segment sacro-coccygien enfin, le canal vertébral, devenu canal sacré garde une forme triangulaire et aplatie mais se rétrécit progressivement jusqu’à l’hiatus sacré en bas.
Parois Le canal vertébral possède quatre parois : Une paroi antérieure : formée par la superposition de la face postérieure des corps vertébraux réunis par les disques intervertébraux, le tout étant tapissé par le ligament vertébral commun postérieur. Une paroi postérieure : constituée par les lames vertébrales réunies entre elles par les ligaments jaunes. Les parois latérales : ont pour caractéristique d’être fenêtrées par une série d’orifices livrant passage aux nerfs rachidiens : les trous de conjuguaison. Cette paroi est en effet formée :
-d’une part, au niveau des corps vertébraux, par les faces axiales des pédicules vertébraux,
-d’autre part, entre les pédicules, par la juxtaposition des échancrures supérieures et inférieures des pédicules des deux vertèbres sus et sous-jacentes formant un trou de conjuguaison. Les trous de conjuguaison sont au nombre de 25 de chaque côté :
-8 au niveau de la colonne cervicale,
-12 au niveau de la colonne dorsale,
-5 au niveau de la colonne lombaire.
Contenu Il est représenté par : Des éléments nerveux centraux : partie inférieure du bulbe rachidien et moelle épinière d’òu émergent les racines rachidiennes qui forment les nerfs rachidiens. Des enveloppes méningées : comprenant un sac dure-mérien, des formations pie-mériennes et des espaces arachnoïdiens. Un espace cellulo-graisseux : l’espace épidural qui sépare les méninges des parois du canal rachidien.
La substance grise (SG)
Elle est centrale et correspond aux corps cellulaires des cellules nerveuses (neurones). Elle a l’aspect d’un X, d’un H ou d’un papillon avec des cornes ventrales (antérieures) qui ont elles-mêmes une tête et une base. Ces cornes ventrales communiquent en arrière avec la base des cornes dorsales (ou postérieures) qui ont en plus un col entre la base et la tête. La tête est coiffée d’un croissant gris : la substance gélatineuse de Rolando, et une lame blanche s’interpose encore entre le sillon collatéral postérieur et la corne dorsale : la zone marginale de Lissauer. Au centre du papillon se trouve le canal épendymaire tapissé par les cellules épendymaires (il est le plus souvent virtuel)
Les tumeurs extradurales
L’IRM est actuellement l’examen de référence dans l’étude de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, Elle permet aussi l’exploration des méninges et des espaces épiduraux.sa supériorité sur les autres examens sur la détection précoce des métastases rachidiennes a été maintes fois démontrée [5], cet examen est également supérieur dans la détection d’une infiltration de l’os spongieux et d’une atteinte épidurale.[44]. Les images des métastases vertébrales apparaissent comme un hyposignal en T1 et un hyper signal en T2. L’extension extra osseuse qu’elle soit épidurale ou vertébrale a le même signal en T1 et T2. Après contraste, les métastases épidurales réalisent en séquences pondérées en T1 une image en hyposignal, elles sont détectées même si elles sont de petits nodules tumoraux ou en petit voile leptoméningé [20]
Tumeurs métastatiques intrarachidiennes
La prise en charge des patients porteurs de métastases intrarachidiennes est souvent palliative. Le but est essentiellement d’améliorer la qualité de vie en luttant contre la douleur, en préservant la mobilité ou en redonnant de la mobilité si elle est compromise. Les progrés techniques de la chirurgie rachidienne et intrarachidienne ont été considérables depuis les années 1970, si bien que le rôle de la chirurgie dans la gestion des métastases intrarachidiennes est de profit incertain [15]. Le concept de décompression chirurgicale circonférentielle qui consiste à libérer le fourreau dural de toute compression par voie postérieure et/ou antérieure et/ou postéro-latérale a émergé. Cette chirurgie comprend en outre un temps de stabilisation par ostéosynthèse . Les résultats tant sur les douleurs que sur la récupération neurologique se sont améliorés de facon spectaculaire. Une preuve de premier niveau a été fournie par une étude prospective randomisée [69] publiée en 2005 dont les résultats avaient été présentés déjà en 2003 au congrès annuel de la société américaine d’oncologie clinique. Cette étude démontre la nette supériorité de la chirurgie décompressive circonférentielle associée à une radiothérapie sur la radiothérapie seule dans les compressions épidurales métastatiques avec ou sans signes neuologiques déficitaires, sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité dans le groupe chirurgie. Une autre étude a révélé que la survie à l’intervention chirurgicale a été augmenté à 126 jours contre 100 jours à la radiothérapie seule [45]. La recommandation est donc de proposer d’abord une chirurgie décompressive avec ostéosynthèse et non une simple laminectomie comme traitement de première intention chez tous les patients avec un diagnostic récent de métastases intrarachidiennes (même sans signes de compression neurologique) et qui n’ont pas d’indication à une radiothérapie de première intention. Une laminectomie sans ostéosynthèse peut être proposée dans les trés rares cas de compression épi ou sous-durale strictement postérieure sans aucune atteinte du corps vertébral. Par ailleurs, la chirurgie est bien sûr d’emblée proposée dans les indications classiques incluant les tumeurs radiorésistantes (sarcome, adénocarcinome pulmonaire, adénocarcinome du colon, cancer rénal..), une instabilité rachidienne évidente, une compression médullaire de moins de 24h cliniquement significative secondaire à une fracture vertébrale tumorale ou une déformation rachidienne ,des douleurs rebelles résistantes aux antalgiques majeurs et les échecs de la radiothérapie [20]. Dans notre série, la chirurgie a été pratiquée chez 7 patients parmi les 12 cas de métastases confirmées à l’histologie ce qui correspond à 58,33%. Il s’agissait dans tous les cas d’une laminectomie avec biopsie ou exérèse de la masse tumorale.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS FONDAMENTAUX
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Le canal vertébral
1.1. Constitution
1.2. Formes et dimensions
1.3. Parois
1.4. Contenu
2. Moelle épinière
2.1. Morphologie externe de la moelle épinière
2.2. Les rapports de la moelle épinière
2.2.1. Rapports ostéo-articulaires
2.2.2. Rapports méningés
2.3. Morphologie interne de la moelle
2.3.1. La substance blanche (SB)
2.3.2. La substance grise (SG)
2.4. Systématisation
2.5. Vascularisation de la moelle épinière
2.5.1. La vascularisation artérielle
2.5.2. La vascularisation veineuse
3. Racines
II. CLASSIFICATION
1. Tumeurs intradurales extramédullaires
2. Tumeurs extradurales extramédullaires
3. Tumeurs intramédullaires
III. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
IV. RAPPELS DIAGNOSTIQUES
1. Diagnostic clinique
1.1. Aspect clinique classique
1.2. Formes topographiques
1.2.1. Des formes topographiques « en hauteur »
1.2.2. Des formes topographiques « en largeur »
1.3. Formes atypiques et trompeuses
2. Dianostic paraclinique
2.1. La biologie
2.2. L’étude du liquide céphalo-rachidien (LCR)
2.3. L’imagerie
2.3.1. Radiographies standards
2.3.2. Scanner
2.3.3. Myélographie (couplée ou non à un scanner)
2.3.4. IRM (Imagerie par résonance magnétique)
2.3.5. Autres examens
V. TRAITEMENT
1. Médical
2. Chirurgical
3. Autres
3.1. Radiothérapie
3.2. Chimiothérapie
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Objectifs de l’étude
2. Type d’étude
3. Cadre de l’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères d’exclusion
6. Recueil des données
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La fréquence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
2. Aspects cliniques
2.1. Les antécédents
2.2. Délai de diagnostic
2.3. Symptomatologie clinique
2.3.1. Les douleurs rachidiennes
2.3.2. les douleurs radiculaires
2.3.3. les troubles moteurs
2.3.4. les troubles sensitifs
2.3.5. les troubles des réflexes
2.3.6. les troubles sphinctériens
3. Examens paracliniques
3.1. Examen du liquide céphalo-rachidien
3.2. Imagerie
3.2.1. Radiographies standards
3.2.2. Tomodensitométrie (TDM)
3.2.3. Myélographie
3.2.4. Myéloscanner
3.2.5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
3.2.6. Saccoscanner
3.2.7. Autres examens
4. Aspects thérapeutiques
4.1. Traitement médical
4.2. Traitement chirurgical
4.3. Résultats histologiques
4.4. Radiothérapie
4.5. Chimiothérapie
5. Evolution
5.1. Morbi-mortalité périopératoire
5.2. Morbi-mortalité à moyen terme
5.3. Récidive
III. DISCUSSION ET COMMENTAIRES
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
2. Données cliniques
2.1. Antécédents
2.2. Délai de diagnostic
2.3. Symptomatologie clinique
3. Examens paracliniques
3.1. Examen du Liquide céphalo-rachidien
3.2. Imagerie
3.2.1. Radiographies standards
3.2.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
3.2.3. Scanner
3.2.4. Myélographie couplée ou non à un myéloscanner
3.2.5. Autres examens
3.2.6. Localisation
4. Aspects thérapeutiques
4.1. Traitement médical
4.2. Traitement chirurgical
4.2.1. Tumeurs primitives intrarachidiennes
4.2.2. Tumeurs métastatiques intrarachidiennes
4.3. Résultats histologiques
4.4. Radiothérapie
4.4.1. Radiothérapie standard
4.4.2. La radiothérapie stéréotaxique
4.5. Chimiothérapie
5. Evolution-pronostic
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Télécharger le rapport complet
