Les tumeurs de la muqueuse buccale envahissant les maxillaires

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Les kystes épithéliaux non odontogéniques 

Ils proviennent des cellules épithéliales séquestrélors des processus embryonnaires de fusion entre les ébauches squelettiques maxillo-faciales.
Kyste naso-palatin :
Le kyste dériverait des vestiges épithéliaux du canl nasopalatin. Il peut se former également aux dépens des tissus mous à l’orifice du canal. Il survient lors des 5ème et 6ème décennies.
A l’histologie, le kyste est bordé le plus souvent par un épithélium mixte, malpighien stratifié et cylindrique cilié pseudostratifié, ouparfois par un épithélium uniforme, malpighien ou cylindrique. Kyste naso- labial (naso- alvéolaire):
Il provient d’un trouble du développement de la partie antéro- inférieure du canal lacrymonasal. Son incidence est 3 à 4 fois plus élevée chez la femme que chez l’homme de tout âge.
A l’histologie, les contours du kyste sont festonnés ; il est revêtu d’un épithélium, le plus souvent cylindrique pseudo stratifié, avec ou sans cellules muqueuses, mais avec parfois des secteurs d’épithélium malpighien.
Kyste médian (palatin, alvéolaire, mandibulaire) :
Ces lésions sont particulières par leur localisation. Les signes cliniques et radiographiques sont superposables entre les différentes entités, exception faite de leurs localisations différentes.
Kyste globulomaxillaire :
Le kyste parfois s’étend jusqu’à la première molaire et refoule le plancher de la fosse nasale et du sinus.

Les kystes inflammatoires 

Kystes radiculaires (apical, latéral, résiduel) :
Ce sont les lésions kystiques les plus fréquentes esd maxillaires (59%). Les phénomènes inflammatoires consécutifs à la nécrosede la cavité pulpaire, en rapport avec la carie dentaire ou un traumatisme, peuvent se propager dans l’espace desmodental périapical ou latéroradiculaire, induisant la formation d’un granulome.
En macroscopie, ce kyste possède une paroi aux contours anfractueux.
A l’histologie, son aspect est comparable à celui d u granulome dont il est la suite, mais sa cavité est toujours revêtue d’un épithélium malpighien souvent discontinu par des ulcérations, dont l’épaisseur dépend, en principe,de l’évolutivité du processus inflammatoire. Il peut renfermer des cellules mucosécrétantes ou iliéesc et des corps de Rushton, corps hyalins éosinophiles de structure homogène et amorphe, parfois calcifiés.
Kyste para dentaire :
Il s’agit d’un kyste inflammatoire odontogénique sur une troisième molaire mandibulaire vivante en cours d’éruption, avec des antécédents de péricoronarite.
En macroscopie, le kyste est connecté exclusivement à la surface radiculaire de la dent, au contact d’une projection d’émail développéentre le collet et la furcation.
A l’histologie, l’aspect est identique à celui du k yste inflammatoire radiculaire.

Les tumeurs bénignes odontogéniques 

Définition :

Ce sont des tumeurs qui proviennent des tissus du bourgeon dentaire.

Classification

Les tumeurs épithéliales : Améloblastome
La plupart des améloblastomes proviennent de l’épithélium odontogénique ; restes de la lame dentaire (perles de Serres), restes de Mallassez, voire plus rarement de l’assise basale de l’épithélium buccal ou de l’épithélium d’un kyste odontogénique. Il affecte plus fréquemment le sexe masculin. La mandibule est atteinte dans 80 % des cas.
En macroscopie, à la coupe, la masse est blanche gr isâtre, molle, parfois creusée de petits kystes.
A l’histologie, deux principales variétés, associéeou non dans une même tumeur, sont d’observation courante :
Améloblastome folliculaire : constitué de lobules ed cellules épithéliales enchâssées dans un stroma conjonctif vascularisé.
Améloblastome plexiforme : constitué de cordons épithéliaux anastomosés entre eux en réseau.
Les tumeurs épithéliales et conjonctives :
* Fibrome et fibro-odontome améloblastique : Cette tumeur rare survient avant 21 ans. Son siège de prédilection est la région prémolmolaire de la mandibule. A l’examen histologique, cette tumeur à double composante asso cie des structures épithéliales rappelant l’organe de l’email et des plages de tissu conjonct if simulant la papille dentaire.
* Odontome : Il résulte d’anomalie du développement. La plupart des odontomes sont diagnostiquées chez l’enfant durant la deuxième décennie.
Odontome complexe : L’examen histologique montre une disposition anarchique de tissus dentaires normaux et minéralisés et d’un tisu conjonctif pulpaire
Odontome composé: Histologiquement, il est limité par un sac conjonctif et, renferme de petites dents multiples constituées chacune de tissu minéralisé et de pulpe dentaire.
Tumeurs conjonctives :
* Cémentome : C’est une dysplasie péri apicale ducément atteignant surtout la femme après 20 ans. Deux tiers des cas intéressent la mandibule dans la région incisive.
* Dentinome : Tumeur exceptionnelle survenant chez le sujet jeune, il siège au contact d’une dent incluse.
Tumeurs ectomésenchymateuses :
* Fibrome odontogénique : Il s’agit d’une tumeur fibroblastique issue du tissu mésenchymateux de l’ébauche dentaire. La plus commune siège de manière asymptomatique en plein corps mandibulaire, chez l’enfant et l’adu lte jeune.
Macroscopiquement, on note un nodule bien circonscrit et de consistance ferme.
A l’histologie, il associe des fibroblastes et des fibres de collagène, avec des îlots et des plages de vestiges épithéliaux odontogéniques uiq contiennent un nombre variable de cellules au cytoplasme granuleux et acidophile.
* Myxome : C’est une tumeur localement invasive observée avant l’âge de 30ans, sans prédisposition de sexe. Il intéresse plus fréquemment la mandibule.
En macroscopie, il est grisâtre, de consistance gélatineuse et se propage fréquemment, sans limite nette, dans l’os et les parties molles adjacentes.
A l’histologie, il est composé de cellules conjonctives anastomosées par de fins prolongements et enchâssées dans un matériel mucoïde abondant.
* Cémentoblastome bénin : C’est une tumeur rare, d’origine mésenchymateuse odontogénique. Il s’observe chez le sujet jeune entre 20 et 30ans et siège presque exclusivement au niveau de la région molaire et prémolaire de la mandibule.
A l’histologie, la majeure partie de la tumeur est constituée de mottes ou de plages étendues de cément sillonnées par des lignes d’apposition basophiles, irrégulières, pagétoïdes.

Les tumeurs bénignes d’origine non dentaire :

Le fibrome ossifiant (cémento-ossifiant)

C’est une néoplasie constituée de tissu fibreux contenant en quantité variable du matériel minéralisé ressemblant à de l’os et/ou ducément. La lésion est observée entre 20 et 30 ans, affecte essentiellement les maxillaires et surtout la mandibule dans le secteur prémolo-molaire.
A l’histologie, il est délimité par rapport aux tisus sains environnants. On y note un tissu conjonctif riche en fibroblastes d’aspect cytologique régulier, sans mitose.

Le torus palatin et mandibulaire 

Il s’agit d’une néoformation osseuse exophytique et de croissance limitée. D’observation fréquente, des prédispositions génétique mais aussi raciale sont décrites (Mongoloïdes, Esquimaux).
Histologiquement, les tori sont constitués d’os adulte dont le centre est occupé par une nappe d’os spongieux.

Chondrome 

Exceptionnel au niveau des maxillaires, le chondrome survient plus fréquemment chez l’homme.
Histologiquement, les cellules chondrocytaires sont en nombre variable, petites, arrondies ou étoilées, sans atypie nucléaire, ni nucléationbi.

Exostose ostéogénique 

Il est exceptionnel au niveau de la mandibule se localisant alors sur le coroné et le condyle. Histologiquement, on note un tissu cartilagineux avec ossification centrifuge.

Les tumeurs à myéloplaxe 

Tumeurs exceptionnelles dans les maxillaires, elles surviennent entre l’âge de 20 et 40 ans.
A l’histologie, de nombreuses cellules géantes trèsvolumineuses et contenant 40 à 50 noyaux, sont réparties dans une matrice pauvre en collagène et riche en cellules fusiformes.

Angiome ou angiodysplasie 

Les angiodysplasies, qui sont des malformations vasculaires, affectent plus volontiers la mandibule, avec une prédominance féminine dansal deuxième décennie.
A l’histologie, elle est formée de vaisseaux de taille variable, bordés par un endothélium aplati et séparés les uns des autres par des cloisons fibreuses.

Kyste anévrismal :

Les lésions maxillaires sont exceptionnelles. La lésion survient avant l’âge de 20ans. Macroscopiquement, le tissu osseux est remplacé pardes cavités de taille variable au contenu hématique, limitées par des cloisons fibreuses parfois épaisses ou minéralisées. Histologiquement, il est caractérisé par son association avec une autre tumeur ou dystrophie osseuse bénigne dans un tiers des cas : dysplasie fibreuse, fibrome cémento-ossifiant, granulome réparateur à cellules géantes,…

Granulome éosinophile

Plus fréquent chez l’homme, il survient avant l’âge de 40 ans. La localisation maxillaire est classique avec une prédominance mandibulaire.
Microscopiquement, il réalise un granulome inflammatoire renfermant des histiocytes en quantité et en taille variable ; et qui voisinent avec des polynucléaires, des lymphocytes, de rares plasmocytes et fibroblastes.

Hémangiopéricytome :

L’hémangiopéricytome est une prolifération de péricytes à l’extérieur de la gaine de réticuline qui entoure l’endothélium.

Schwannome :

Le schwannome affecte rarement les maxillaires.

Lipome :

Le lipome est exceptionnel au niveau mandibulaire ou maxillaire.

Granulome central à cellules géantes :

C’est une lésion bénigne assez fréquente qui apparaît plutôt comme un processus réparateur que destructeur. Il siège exclusivementdans les maxillaires, et survient à tout âge. Il est révélé par une tuméfaction osseuse recouvertd’une muqueuse brunâtre.
En macroscopie, le produit d’énucléation apparaît brun- rougeâtre, grumeleux et hémorragique.
L’histologie varie selon la quantité et l’agencement de cellules géantes plurinucléées.

Les dysplasies et dystrophies des maxillaires :

Définition 

Il s’agit d’anomalies morphologiques du squelette o sseux qui surviennent après son édification embryologique, de manière localisée ougénéralisée, et dont l’étiologie n’est ni ischémique, ni tumorale. Ces anomalies résultent d’une perturbation de la physiologie osseuse.

Les différents types :

Le chérubisme ou dysplasie fibreuse familiale des maxillaires :

Il s’agit d’une maladie kystique multiloculaire fam iliale des maxillaires.
En macroscopie, le tissu lésionnel a une colorationgrise, rouge-brun, jaune brun ou bleutée. Sa consistance est très variable. Il n’y a pas d’encapsulement et le périoste fait souvent défaut.
En microscopie, on retrouve un stroma fibreux, parfois myxomateux, richement vascularisé, dont les fibres sont agencées en spirales et contenant de nombreuses cellules : fibroblastes et cellules géantes multinucléées deypet ostéoclastique.

Ostéomalacie et rachitisme 

A l’histologie, la surface d’ostéoformation, recouverte de tissu ostéoïde anormalement minéralisé, augmente mais le front de minéralisatiodiminue.

Ostéoporose :

A l’histologie, il se caractérise par une diminution de l’épaisseur des corticales et par diminution de nombre et de la taille des trabéculesde l’os spongieux, avec conservation de l’épaisseur des bordures ostéoïdes.

Hyperparathyroïdie ou maladie de Von Recklin-ghausen

A l’histologie, la réduction du nombre de trabécules, augmentation des ostéoclastes multinucléées à la surface des os et le remaniementfibreux des éléments médullaires sont pathognomoniques.

Maladie de Paget osseuse 

Microscopiquement, on retrouve de nombreux ostéoclastes, ostéoblastes et ostéocytes au sein d’une fibrose médullaire. Des zones d’ostéolyse avoisinent des zones d’apposition osseuse, où l’os néoformé présente un aspect typique en mosaïque avec une bordure ostéoïde.

Dysplasie fibreuse ou maladie de Jaffe-Lichenstein :

Elle est rare. Au sein des os maxillaires, elle se présente presque exclusivement dans sa forme monostotique, touchant le maxillaire supérieur un peu plus souvent que la mandibule.
Microscopiquement, il s’agit d’une prolifération de tissu fibreux riche en cellules fusiformes et parcouru par de nombreux capillaires régulièrement distribués.

HystiocytosesX ou maladies à cellules de Langerh ans :

Ils représentent un ensemble de syndrome jadis considérés comme étant des variantes d’un seul et même processus pathogénique.
Le granulome éosinophile, la maladie de Hand-Schüller-Christian et la maladie d’Abt-Letterer-Siwe sont actuellement considérés comme étant des maladies caractérisées par la prolifération ou l’accumulation anormale de cellules au phénotype de la cellule de Langerhans.

Les tumeurs malignes des maxillaires 

Les critères de malignité :

Les tumeurs sont dites malignes quand elles sont envahissantes, térébrantes, à évolution rapide et présentent des signes fonctionnels plus marqués que dans les tumeurs bénignes.

Le diagnostic positif est basé sur :

* L’interrogatoire: Le début des troubles, la notion d’évolution plus ou moins rapide, la notion de pathologie néoplasique antérieure.
* L’examen clinique qui recherche : Des algies, une hypoésthésie ou anesthésie cutanée (signe de Vincent qui est une anesthésie labiomentonnière par atteinte du nerf dentaire inférieur détruit dans la tumeur), des gingivorragies, une épistaxis, une mobilité dentaire anormale avec parfois un déplacement dentaire, une déformation maxillaire ou faciale.
* L’examen radiographique où on note une image très nette d’ostéolyse, à limite irrégulière, déchiquetée, une alvéolyse.
* Une biopsie est indispensable dans tous les cas.

Les différents types 

Les tumeurs primitives non odontogènes 

Les tumeurs de la trame squelettique 

* Ostéosarcome (17):
C’est la tumeur la plus fréquente des structures osseuses. Son incidence est faible au niveau des maxillaires. Plus de la moitié des cas sont localisées à la mandibule et seraient l’apanage de l’homme. Il y a 4 types histologiques en fonction de la différenciation cellulaire : le type fibroblastique, le type chondroblastique, le type ostéoblastique et le type télangiectasique.
* Chondrosarcome (19):
Macroscopiquement, la tumeur érode souvent les corticales osseuses et envahit les tissus mous voisins. Cet envahissement est cependant rare au niveau des maxillaires, parce qu’il y est plus tardif. Les critères microscopiques de malignité des tumeurs cartilagineuses ont été définis par Lichenstein. Ils sont au nombrede 3 : présence, aussi réduite soit elle, de cellules aux noyaux arrondis, présence de plusieurs cellules à 2 noyaux et de cellules cartilagineuses géantes avec un ou plusieurs noyaux, ou avec des masses de chromatine. Du tissu cartilagineux doit nécessairement être retrouvé.
* Fibrosarcome (17):
Il n’est localisé au squelette facial que dans 10% des cas environ. Macroscopiquement, la tumeur apparaît molle et blanchâtre à la section, avec des plages nécrotiques voire hémorragique. Les corticales osseuses peuvent être perforées. Les cellules tumorales produisent des fibres de collagènes, mais jamais de tissu osseux cartilagineux.
* Sarcome à cellules géantes (tumeurs à cellules géantes) (20):
Sa survenue au niveau des maxillaires est tout à fa it exceptionnelle.
Histologiquement, la vraie tumeur à cellules géantes est caractérisée par un polymorphisme et hyperchromatisme nucléaire, et parune certaine constance dans la taille, la forme, le nombre de noyaux et la distribution des cellules géantes (par rapport aux caractéristiques des granulomes réparateurs centraux).

Les tumeurs de la trame médullaire :

* Lymphome osseux (tumeurs lymphoïdes) :
Ces tumeurs ne sont pas fréquentes dans les tissus osseux, encore moins dans une localisation maxillaire. Seront successivement passés en revue les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens, les plasmocytomes et les myélomes .
* Lymphome de Burkitt :
L’aspect cytologique et histologique est pathognomonique. Le lymphome de Burkitt est constitué par une prolifération diffuse de cellules lymphocytaires monomorphes, en général de petite taille, d’aspect cohésif. L’aspect histologique en « étoile », très évocateur, provient de l’éparpillement des macrophages au sein des cellules lymphomateuses.
* Plasmocytomes osseux :
L’histologie est typiquement caractérisée par la présence de cellules plasmocytaires plus ou moins matures, dont certaines peuvent s’aligner en file indienne.
* Angiosarcomes :
Ils sont exceptionnels au niveau des maxillaires. L’histologie ne laisse aucun doute sur la nature vasculaire et maligne de la tumeur. Des cellules endothéliales polymorphes, aux mitoses abondantes, délimitent des lacunes irrégulières plus ou moins entassées. Des cellules multinucléées sont présentes en quantité variable.
* Schwannome malin :
C’est une tumeur rare des maxillaires. Elle se développe le plus souvent à partir du nerf dentaire inférieur. L’examen au microscope optique montre des faisceaux de cellules allongées. Ces cellules possèdent des noyaux ovales et un cytoplasme abondant et éosinophile.
* Liposarcome :
Alors qu’il représente 15% des sarcomes des tissus mous, le liposarcome a cependant tout à fait exceptionnel une localisation intramaxi llaire.
* Léiomyosarcome :
Il est exceptionnel dans la sphère maxillo-faciale. L’histologie est celle d’un néoplasme à cellules fusiformes agencées en faisceaux denses, spiralés et enlacés, avec des foyers myxoïdes.

Les tumeurs primitives odontogènes (exceptionnelles)

Les tumeurs de la muqueuse buccale envahissant les maxillaires.

Les métastases :

Les métastases au sein des maxillaires sont plus fréquentes que les métastases au sein des tissus mous de la cavité buccale.
N.B. : Le diagnostic de certitude du type de la tumeur ne peut être affirmé que par un examen histologique.

Traitement :

Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires 

Il se justifie par son augmentation potentielle de volume à l’origine des répercussions fonctionnelles, de comblement des cavités naturelles, de disgrâces morphologiques et par l’éventualité d’une surinfection. Très dissemblable sur les plans étiopathogénique, diagnostique et évolutif, ces lésions présentent pourtant des points communs, dont celui de requérir un traitement chirurgical.
Les méthodes thérapeutiques sont plusieurs :
Interventions conservatrices ou énucléation : Elles sont indiquées pour les lésions kystiques.
Elles consistent à faire une incision du revêtement mucopériosté associée à un curetage appuyé des parois osseuses épaisses ou cryothérapiesur parois osseuses. Ensuite, pratiquer une irrigation par sérum physiologique. Enfin, faire une suture de l’abord muqueux.
Une surveillance radiographique ultérieure sera nécessaire selon la conclusion anatomopathologique de la tumeur.
Résection osseuse permettant une exérèse tumoraleua large de ses limites. La voie d’abord peut être cutanée ou muqueuse.

Les principes du traitement des tumeurs malignes 

Traitement de l’ostéosarcome des maxillaires 

L’association de chimiothérapie et de chirurgie est souhaitée.
Chimiothérapie néo-adjuvante par cures séquentiellependant 6 à 8 semaines. Traitement chirurgical : exérèse large et curage ganglionnaire

Traitement des chondrosarcomes et fibrosarcomes :

Exérèse chirurgicale large avec curage ganglionnaire.

Traitement des tumeurs lymphoïdes :

Polychimiothérapie avec ou sans radiothérapie.
Exérèse tumorale, chirurgie reconstructrice à viséefonctionnelle et esthétique.
Curage ganglionnaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Considération générale sur les tumeurs des maxillaires
1.1- Rappels anatomique et histologique
1.1.1 – Définition
1.1.2 – Rappels anatomiques
1.1.3 – Structure histologique
1.2 – Les différents types de tumeurs osseuses
1.2.1 – Les tumeurs bénignes des maxillaires
1.2.1.1 – Généralités
1.2.1.2 – Les différents types de tumeurs bénignes
1.2.1.2.1 – Les kystes des maxillaires
1.2.1.2.2 – Les tumeurs bénignes odontogéniques
1.2.1.2.3 – Les tumeurs bénignes d’origine non dentaire
1.2.2 – Les dysplasies et dystrophies des maxillaires
1.2.2.1 – Définition
1.2.2.2 – Les différents types
1.2.3 – Les tumeurs malignes des maxillaires
1.2.3.1 – Critères de malignité
1.2.3.2 – Le diagnostic positif
1.2.3.3 – Les différents types
1.2.3.3.1 – Les tumeurs primitives non odontogènes
1.2.3.3.2 – Les tumeurs primitives odontogènes
1.2.3.3.3 – Les tumeurs de la muqueuse buccale envahissant les maxillaires
1.2.3.3.4 – Les métastases
1.3 – Traitement
1.3.1 – Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires
1.3.2 – Les principes du traitement des tumeurs malignes
DEUXIEME PARTIE : Méthodologie et résultats de nos observations
2.1 – Méthodes
2.1.1 – Mode d’étude
2.1.2 – Cadre d’étude
2.1.3 – Sélection des patients
2.2 – Les principaux motifs de consultation
2.3 – Résumés d’observation
2.4 – Résultats
2.4.1 – Répartition des patients selon l’âge et le sexe
2.4.2 – Répartition des patients selon le type de tumeur
2.4.3 – Répartition des tumeurs bénignes selon le type histologique
2.4.4 – Les dysplasies et dystrophies des maxillaires
2.4.5 – Répartition des tumeurs malignes selon le type histologique
2.4.6 – La fréquence des tumeurs
2.4.7 – La localisation des tumeurs
2.4.8 – La durée d’évolution des tumeurs
2.4.9 – Les signes d’appel
2.4.10 – L’état de la muqueuse
2.4.11 – L’état des dents adjacentes
TROISIEME PARTIE : Commentaires et discussions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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