Soutenance mémoire
Dans la pratique médicale quotidienne, on est amené à rencontrer des lésions buccales diverses parmi lesquelles certaines, malgré leur faible fréquence, doivent être reconnues. C’est le cas des tumeurs bénignes et des cancers de la muqueuse buccale qui, de par leurs manifestations cliniques sont souvent plus impressionnantes que graves. L’existence de véritables cancers « in-situ» de la cavité buccale a été reconnue (1). Le praticien doit être en mesure de soupçonner ces formes, d’où l’intérêt de faire un diagnostic différentiel entre tumeur bénigne et tumeur maligne, et ceci ne se fait qu’à l’aide d’un examen histologique.
En ce qui concerne Madagascar, peu de données sont actuellement disponibles sur les tumeurs de la muqueuse buccale. Et à propos des tumeurs malignes, en épidémiologie, la majorité des études ne distinguent pas les cancers de la cavité buccale et les regroupent ensemble avec d’autres cancers de la tête et du cou ou encore avec ceux des voies aérodigestives supérieures, ce qui compromet la compréhension des modèles d’incidence. C’est pourquoi nous avons choisi de porter notre étude sur l’aspect épidémiologique de ces tumeurs, à partir des données obtenues de façon rétrospective chez les patients vus en consultation au service de chirurgie maxillofaciale du CHU d’Antananarivo pendant la période allant de janvier 2010 au juin 2011.
RAPPELS
DEFINITIONS
Le terme de tumeur (synonyme : « néoplasme » ou « néoplasie ») désigne actuellement une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique.
On distingue les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes ou cancer.
Leur classification repose sur plusieurs critères:
– Critères cliniques: les tumeurs bénignes sont bien limitées, parfois même entourées par une capsule, n’envahissent pas les tissus voisins et ne se généralisent jamais. Au contraire, les tumeurs malignes sont mal limitées, adhèrent aux structures environnantes et les envahissent avec des caractéristiques particuliers (présence d’induration, saignement au contact, absence de cicatrisation spontanée, des foyers de nécrose).
– Critères cytologiques et histologiques: les tumeurs bénignes sont faites de cellules normales avec une structure tissulaire identique à celle d’un tissu normal ; tandis que les tumeurs malignes sont faites de cellules d’aspect anormal ou « monstrueux », d’architecture anarchique avec des limites mal discernable et envahissement des tissus avoisinants.
– Critères évolutives: les tumeurs bénignes évoluent localement, elles vont croitre et repousser les éléments qui l’entourent, leur croissance est lente, toutefois elles peuvent atteindre un volume et un poids importants; alors que les tumeurs malignes ont une évolution invasive, et de croissance rapide, avec possibilité d’envahissement et destruction des structures environnants ainsi que des métastases à distance.
LA MUQUEUSE BUCCALE
LES LIMITES ET ORGANISATION ANATOMIQUE
➤ Elle revêt deux portions anatomiques bien distinctes:
-Le vestibule externe bordé par les lèvres et les joues;
-La cavité buccale proprement dite, séparée du vestibule par les dents et les gencives, limitée en haut par le palais dur et le palais membraneux, en bas par le plancher buccal et la base de la langue, en arrière par les piliers du voile et les amygdales, et latéralement par les joues.
➤ On individualise plusieurs territoires en fonction de ses relations avec les structures osseuses ou musculaires sous – jacentes:
– Les lèvres, riches en muscle striés (en particulier l’orbiculaire), ont un versant exo buccal cutané et un versant interne muqueux riche en glandes salivaires accessoires .Entre les deux, existe une zone transitionnelle rouge, le vermillon ou zone de Klein.
– La muqueuse jugale est séparée du muscle buccinateur par un tissu conjonctif et adipeux abondant avec de nombreuses glandes salivaires accessoires.
– La langue, organe très différencié, intervient dans la fonction du goût mais aussi dans la parole et la mastication. La muqueuse y repose sur une musculeuse constituée de faisceaux entrecroisés en tous sens. Sur son dos, elle présente de nombreuses papilles dont on distingue quatre variétés:
• Les papilles filiformes dispersées sur toute la surface et confèrent au dos de la langue son aspect râpeux;
• Les papilles fongiformes, plus grosses, sont intriquées aux précédentes mais prédominent sur les bords de la langue;
• Les papilles caliciformes ou circumvallées, très apparentes, sont alignées le long du sulcus terminalis. Elles forment le V lingual et limitent le foramen coecal;
• Les papilles foliées situées dans la région postérieure et sur les bords, de forme irrégulière, sont constituées de tissu lymphoïde.
La muqueuse de la face ventrale de la langue est en revanche d’aspect lisse, est dépourvue de papille, elle se poursuit avec celle du plancher buccale et ils sont réunis sur la ligne médiane par le frein de la langue.
– Le plancher de la bouche: la muqueuse y revêt les glandes sublinguales ; elle présente deux saillies, les caroncules sublinguales qui sont obliques d’arrière en avant et dessinent un V dont le sommet est situé sur la ligne médiane. Sur ces saillies s’abouchent de nombreux canaux excréteurs des glandes sublinguales.
– Les gencives: la muqueuse circonscrit le collet et recouvre l’os alvéolaire auquel elle est étroitement fixée. Entre la face externe de la gencive et la muqueuse jugale, se creuse le sillon vestibulaire.
– Le palais dur: la muqueuse y est étroitement amarrée au tissu conjonctif et au plan osseux sous-jacent et est sillonnée de plis transversaux.
– Le palais mou situé en arrière du précédent, est revêtu d’une muqueuse mince.
– Les glandes salivaires accessoires qui sont disséminées sur toute l’étendue de la muqueuse buccale, sont annexées à la muqueuse buccale .
HISTOLOGIE
Structure Histologique
La muqueuse buccale est constituée d’un épithélium malpighien ou épithélium épidermoïde et d’un tissu conjonctif appelé chorion, les deux sont séparés par une membrane basale. Elle ressemble à la peau mais en diffère par l’absence d’annexes (bulbe pileux, glandes sudoripares, glandes sébacées) et le petit nombre de mélanocytes. Elle tire son originalité de la présence de nombreuses glandes salivaires accessoires qui lui sont annexées et du renouvellement très rapide des cellules de son épithélium (25 jours au lieu de 50 à 75 jours pour l’épiderme).
L’épithélium malpighien ou épithélium épidermoïde
Il forme une barrière entre cavité buccale et tissu profond. Il est constitué essentiellement par les cellules épithéliales ou kératinocytes et des cellules dendritiques (cellule de Langerhans et les mélanocytes) ainsi que quelques cellules de Merkel. Les cellules sont unies entre elles par des ponts intercellulaires.
– Les kératinocytes
Il varie en fonction de la présence ou non de kératinisation.
➤ Lorsque l’épithélium est kératinisé, on distingue plusieurs couches de la profondeur à la superficie:
• La couche basale ou germinative (stratum germinatum) repose sur la membrane basale, les cellules sont cubiques ou cylindriques, ont un gros noyau très chromophile. Elles sont disposées en une ou deux assises et sont le siège de nombreuses mitoses;
• La couche squameuse (stratum spinosum) est composée de cellules polygonales ou arrondies accrochées les unes aux autres par des ponts linéaires;
• La couche granuleuse (stratum granulosum) est formée de cellules aplaties renfermant dans leur cytoplasme de fines granulations de kératohyaline;
• La couche kératinisée (stratum corneum) est constituée de fines squames acidophiles de kératine avec persistance par place de quelques noyaux résiduels pycnotiques ou des espaces clairs;
➤ Lorsque l’épithélium est non kératinisé, la couche granuleuse est absente. Les cellules conservent jusqu’ en surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène abondant.
– Les cellules dendritiques:(6) (10)
➤ Les mélanocytes : ce sont des cellules étoilées, dendritiques, qui secrètent des pigments mélaniques. Ils peuvent se multiplier et sont à l’origine d’une pigmentation brune de la muqueuse dans certaines conditions pathologiques.
➤ Les cellules de Langerhans: ce sont des cellules globuleuses avec un cytoplasme clair, abondant et un noyau allongé ; elles siègent surtout dans la région supra basale de l’épithélium et un peu dans les muqueuses.
– Les cellules de Merkel:
Ce sont des cellules rondes, sans prolongements dendritiques, renferment dans leur cytoplasme des granules de catécholamines. Elles joueraient un rôle sensoriel en libérant un transmetteur aux fibres nerveuses adjacentes. Elles sont situées dans l’assise basale de l’épithélium. On les observe dans la gencive et le palais.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL DE CONNAISSANCE
I-1 Définitions
I-2 La muqueuse buccale
1.2.1 La limite et organisation
1.2.2 Histologie
I-3 Description des tumeurs de la muqueuse buccale
I-3.1 Les tumeurs épithéliales
I-3.1.1 Les tumeurs épithéliales bénignes
a) Les kératoses tumorales
b) Le kérato-acanthome
c) Les naevi
I-3.1.2 Les lésions précancéreuses
I-3.1.3 Les tumeurs épithéliales malignes
I-3.2 Les tumeurs conjonctives
I-3.2.1 Les tumeurs conjonctives bénignes
a) Les fibromes
b) Les lipomes
c) Les tumeurs vasculaires
d) Les tumeurs nerveuses
e) Le botriomycome
f) Les tumeurs musculaires
I-3.2.2 Les tumeurs conjonctives malignes
a) Les sarcomes
b) Les lymphomes malins
I-3.3 Les tumeurs des glandes salivaires accessoires
I-3.3.1 Les tumeurs bénignes
I-3.3.2 Les tumeurs malignes
I-3.4 Les pseudotumeurs
I-3.4.1 L’épulis
I-3.4.2 La diapneusie
I-3.4.3 Les parulies
I-3.4.4 Les pseudotumeurs des glandes salivaires
I-4 Les facteurs de risques de cancer
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II-1 Matériels et méthode
II-1-1 Critères d’inclusion
II-1-2 Paramètres étudiés
II-2 Résultats
II-2-1 Incidence
II-2-2 Renseignements concernant les patients
II-2-2-1 Age
II-2-2-2 Sexe
II-2-2-3 FDR de cancer de la muqueuse buccale
II-2-3 Caractères cliniques des tumeurs
II-2-3-1 Durée d’évolution
II-2-3-2 Taille de la tumeur
II-2-3-3 Consistance de la tumeur
II-2-3-4 Signes accompagnateurs
II-2-3-5 Etat de la muqueuse sur la tumeur
II-2-4 Topographie des tumeurs dans la cavité buccale
II-2-5 Histologie des tumeurs
II-2-5-1 Les tumeurs bénignes
II-2-5-2 Les tumeurs malignes
II-2-6 Age selon le type histologique
II-2-7 Sexe selon le type histologique
II-2-8 FDR selon le type histologique
II-2-9 Durée d’évolution selon le type histologique
II-2-10 Taille de tumeur selon le type histologique
II-2-11 Consistance de la tumeur selon le type histologique
II-2-12 Signes accompagnateurs selon le type histologique
II-2-13 Topographie selon le type histologie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
III-1 Incidence
III-2 Age
III-3 Sexe
III-4 Facteurs de risque
III-5 Caractères cliniques des tumeurs
III-5-1 Durée d’évolution
III-5-2 Taille de la tumeur
III-5-3 Consistance de la tumeur
III-5-4 Signes accompagnateurs et états de la muqueuse
III-6 Topographie
III-7 Histologie
III-8 Age selon le type histologique
III-9 Sexe selon le type histologique
III-10 FDR de cancer de VADS et buccal selon le type histologique
III-11 Durée d’évolution selon le type histologique
III-12 Taille selon le type histologique
III-13 Consistance selon le type histologique
III-14 Signes accompagnateurs selon le type histologique
III-15 Topographie selon le type histologique
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAHIE
