Soutenance mémoire
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infrahyoïdienne. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition. Les tumeurs bénignes du larynx constituent un groupe hétérogène de tumeurs, rares pour la plupart, susceptibles d’entraîner une symptomatologie de dysphonie, de dyspnée et de dysphagie. Elles posent d’abord un problème de diagnostic qui doit être anatomopathologique et un problème de traitement, où la chirurgie conservatrice, notamment endoscopique, a un rôle de premier plan .
Embryologie
Le développement du larynx débute à la fin de la 3è semaine (Figure.2) de la vie intra-utérine, l’embryon mesure alors entre 2,7 et 5 mm. Son origine est double:
• Endodermique ou lame épithéliale laryngée, donnant le tube laryngé par tubulisation à partir de l’intestin céphalique antérieur,
• Branchiale mésenchymateuse et en particulier les 2ème, 3ème, 4ème et 5ème arcs branchiaux qui vont constituer le squelette cartilagineux, les structures musculaires et ligamentaires, et les ébauches nerveuses.
Ainsi, l’épiglotte dérive d’un épaississement situé entre les 3ème et 4ème arcs, appelé éminence hypo branchiale, qui apparaît vers la fin de la 3ème semaine. Elle n’est constituée de cartilage pour prendre sa forme définitive qu’après le 3ème mois. Le cartilage thyroïde provient du 4ème arc branchial. Il est formé à la 7ème semaine de 2 lames paramédianes séparées l’une de l’autre. Son aspect est définitif vers la fin du 3ème mois. Le cartilage cricoïde dérive du 5è arc, apparaissant à la 6è semaine comme une double ébauche dont les pièces se réunissent à la fin du 2ème mois. Les cartilages aryténoïdes dérivent également du 5ème arc. Ils apparaissent à la fin de la 4ème semaine sous la forme de 2 bourrelets latéraux obstruant la lumière laryngée, et prennent leur aspect définitif à la fin du 2ème mois. L’os hyoïde provient des 2ème et 3ème arcs, le 2ème arc donne les petites cornes et le 3ème les grandes cornes. La plupart des muscles intrinsèques proviennent du 5ème arc branchial, le 4ème arc donnant le muscle crico-thyroïdien. Ils apparaissent à la fin du 2ème mois, pour être parfaitement individualisés à la fin du 3ème mois.
Par ailleurs, on constate que chez le fœtus et le nouveau-né, le larynx est situé très haut dans le cou. Ainsi, l’épiglotte est au contact du voile du palais, n’autorisant qu’une respiration nasale. Le plan glottique, qui se situe au niveau de C3 à l’âge d’un an, se projette ensuite à l’âge adulte au niveau de C5. Ainsi l’on peut concevoir le larynx comme résultant de deux ébauches différentes, l’une crâniale (canal vestibulo trachéal), l’autre caudale (canal pharyngo-laryngée), le plan glottique constitue alors la barrière entre ces deux régions [15.]. Le diamètre de la lumière laryngée varie également lors de la croissance 4 à 5 mm à la naissance, 11 à 13 mm à l’âge adulte en fonction du sexe.
ANATOMIE
Anatomie descriptive
Description du larynx :
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infra-hyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde. Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles. Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur C7.
Cartilages du larynx :
Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages (figure 4) :
❖ trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte.
❖ Des cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.
❖ A ces différents cartilages on doit ajouter, de façon inconstante les cartilages sésamoïdes antérieurs et postérieurs et le cartilage inter aryténoïdien.
Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibroélastiques. L’ensemble est doublé d’un appareil musculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire.
Membranes et ligaments du larynx
❖ Membrane cricotrachéale :
Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau trachéal. Elle est circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.
❖ Membrane et ligaments thyrohyoïdiens :
La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. Elle est renforcée par le ligament thyrohyoïdien médian en avant, et par les ligaments thyrohyoïdiens latéraux tendus entre les cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage thyroïde.
❖ Membrane et ligaments cricothyroïdiens :
La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu. Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne.
❖ Ligaments de l’épiglotte
L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligamen thyroépiglottique, au bord supérieur de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques.
❖ Ligaments du complexe aryténoïdien Les cartilages aryténoïdes sont reliés :
–au corniculé par le ligament arycorniculé ;
–au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne renforcée par le ligament triquètre ;
–au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique .
Vascularisation
➨ Vascularisation artérielle :
Elle est assurée par trois pédicules :
– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx.
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
➨ Vascularisation veineuse : Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
➨ Vascularisation lymphatique Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin. La vascularisation lymphatique du plan glottique est très pauvre sauf pour la commissure antérieure. Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. On distingue :
– un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux
– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
Innervation du larynx
Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire des nerfs crâniens.
Différences entre le larynx de l’homme et de la femme
Le larynx offre de grandes différences, suivant les sexes, dans son volume, sa forme et la conformation particulière des diverses parties qui entrent dans sa composition. C’est principalement à ces variétés d’organisation qu’il faut rapporter les différences si remarquables que présente le timbre de la voix chez les deux sexes : la voie douce et mélodieuse des femmes, la voix forte, sonore, et en quelque sorte caverneuse que rend le larynx chez les hommes adultes. Le larynx de l’homme adulte est très large et fort volumineux. Chez la femme il est plus rétréci, plus court proportionnellement, et n’offre guère que les deux tiers ou la moitié du volume de celui de l’homme . La forme du larynx est moins différente que le volume dans les deux sexes : voici les principales observations qu’on peut faire à cet égard :
➤ Les diverses pièces cartilagineuses du larynx sont plus petites, plus minces, plus flexibles, et leurs articulations sont plus mobiles chez la femme que chez l’homme.
➤ Les deux lames du cartilage thyroïde sont plus obliques et moins écartés proportionnellement dans l’homme que dans la femme ; aussi forment elles chez le premier en se réunissant en avant, une saillie plus considérable audessous des téguments et un angle plus aigu, tandis que chez la seconde cet angle est fort arrondi. L’échancrure du bord supérieur du cartilage thyroïde est peu profonde est arrondie chez la femme : elle se prolonge d’avantage chez l’homme, et se termine par un angle aigu. Le cartilage cricoïde est aussi un peu plus étroit en avant chez la femme que chez l’homme.
➤ En arrière le larynx chez la femme est plus large proportionnellement que celui de l’homme, ce qui tient à l’écartement plus considérable qu’offrent chez elle les deux moitiés du cartilage thyroïde ; aussi les espaces triangulaires qui séparent ce cartilage de la cavité du larynx sont-ils plus large chez la femme que chez l’homme.
➤ L’extrémité supérieure du larynx est surmontée par un os hyoïde bien plus épais et plus large chez l’homme que chez la femme. L’épiglotte est également chez lui plus large, plus épaisse et plus saillante. La glotte offre à peu près la même forme dans les deux sexes ; seulement chez la femme ses dimensions sont bien moindres que chez l’homme. Chez ce dernier, les cordes vocales sont plus épaisses et plus longues, les cartilages aryténoïdes plus longs, plus élevés, et par conséquent les ventricules sont situés plus profondément et plus éloignés de l’ouverture supérieure que dans la femme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. Embryologie
II. ANATOMIE
1. Anatomie descriptive
1.1. Description du larynx
1.2. Cartilages du larynx
1.3. Membranes et ligaments du larynx
1.4. Vascularisation
1.5. Innervation du larynx
2. Anatomie endoscopique
3. Anatomie radiologique
3.1. Technique
3.1.1. Scanner Spiralé
3.1.2. Imagerie par résonnance magnétique du Larynx
3.2. Description
III. PHYSIOLOGIE
1. Biomécanique articulaire
A. Articulation crico-aryténoïdienne
B. Articulation crico-thyroïdienne
2. Fonctionnement mécanique du larynx
A. Respiration
B. Occlusion d’effort
C. Déglutition
D. La phonation
IV. RAPPEL ANATOMOCLINIQUE
1. Classification
2. Etude analytique
2.1. Formations inflammatoires pseudotumorales
2.2. Nodules bénins des cordes vocales
2.3. Amylose
2.4. Kystes et laryngocèles
2.5. Papillomatose laryngée
2.6. Tumeurs glandulaires
2.7. Tumeurs musculaires
2.8. Lipomes
2.9. Tumeurs nerveuses
2.10. Tumeurs cartilagineuses : chondrome laryngé
2.11. Tumeurs vasculaires
V. RAPPEL THERAPEUTIQUE
1. Buts
2. Moyens
2.1. Médicaux
2.1.1. Les traitements antiviraux
2.1.2. L’immunothérapie
2.1.3. L’interféron alpha-2a
2.1.4. Antibiotiques
2.1.5. Corticoïdes
2.2. Chirurgicaux
2.2.1. Microchirurgie endoscopique ou phonochirurgie
2.2.2. Abord cervical de la paroi latérale du larynx
3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Patients et méthodes
2. Résultats
2.1. Les aspects épidémiologiques
2.2. Données cliniques
2.2.1. Le délai de consultation
2.2.2. Les signes fonctionnels
2.2.3. Examen clinique
2.2.3.1. Examen général
2.2.3.2. Examen orl
2.2.4. Localisation des lésions
2.3. Données radiologiques
2.4. Données histologiques
2.5. Données opératoires
2.6. Evolution
3. Discussion
I. Caractères épidémiologiques
1. La fréquence
2. L’Age
3. Le sexe
4. L’occupation
5. Les antécédents
II. Données cliniques
1. Le délai de consultation
2. Les signes fonctionnels
3. L’examen clinique
4. Localisation des lésions
III. Données radiologiques
IV. Données histologiques
V. Données opératoires
VI. Rééducation vocale
VII. Evolution
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
