Soutenance mémoire
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de la tuberculose sont :
– la malnutrition et les intoxications médicamenteuses
– le milieu socio-économique défavorisé
– l’état d’immuno-dépression comme le diabète, le cancer
– les personnes âgées
– la manipulation des produits biologiques infectés par le BK, pour les personnels de santé
– la cohabitation avec un tuberculeux à bacillifère positif non traité dans le même toit
– et la promiscuité (4).
Caractéristiques essentielles d’un PNAT
• Le PNAT a une unité centrale.
• Le manuel de ce programme est disponible au niveau des districts.
• Le système d’enregistrement et de notification utilisent des registres standardisés.
• Un programme de formation couvre tous les aspects des mesures de lutte antituberculeuse.
• Un réseau national de services de microscopie fonctionne en liaison étroite avec les services de SSP et il fait régulièrement l’objet de contrôles de qualité.
• Les services de traitement sont disponibles au sein de l’infrastructure des SSP et ils appliquent ce programme (6) (8) (13) (14) (15) (16).
Les résultats des examens à la recherche de BAAR
La première des priorités de la lutte antituberculeuse, c’est de dépister et de guérir les cas contagieux, c’est-à-dire les malades atteints d’une tuberculose pulmonaire à frottis positif. C’est pourquoi tous les sujets (indépendamment de leur statut par rapport au VIH) présentant un tableau clinique évocateur de cette maladie doivent fournir des expectorations dont les frottis seront examinés au microscope. Le résultat de l’examen microscopique est exprimé quantitativement et met en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), c’est-à-dire des Mycobactérie mais ne permet pas de faire la distinction entre complexe Mycobacterium tuberculosis et Mycobactérie atypique. Cet examen n’est pas très sensible car il faut que le produit pathologique contienne au moins 10 000 bacilles par ml pour que l’on puisse voir au moins un BAAR sur le frottis avec une probabilité supérieure à 95 %. Malgré ses limites, il est une étape essentielle du diagnostic de la tuberculose car il permet de détecter rapidement (en pratique en moins de 1 heure), les malades les plus bacillifères, donc les plus contagieux pour leur entourage. C’est sur cet examen que repose la stratégie de diagnostic et de traitement recommandée par l’OMS (18). Durant ces 15 mois, le laboratoire du CSB II Anatihazo Isotry a reçu 638 demandes d’examens à la recherche de BAAR ; on a vu 133 cas (21%) qui ont une TPM+. Les BAAR se retrouvent dans les expectorations qui sont normalement stériles et témoignent alors d’un processus infectieux c’est-à-dire une infection à Mycobactérium tuberculosis. La tuberculose reste encore une maladie très fréquente chez nous à Madagascar. Dans le moyen ouest malgache (Tsiroanomandidy), près de 80 % des malades sont des TPM (+), et ont été diagnostiqués à un stade assez, sinon très avancé de la maladie. Le pourcentage des TPM (+) dépasse la moyenne nationale qui est de 70% (19). La tuberculose pulmonaire est la 5ème cause de décès par maladie dans le monde (15). En Amérique du Nord l’incidence est moins de 10 cas pour 100 000 habitants, en France 11,2 cas pour 100 000 habitants en 2000 et ne diminue plus depuis 1997, en île de France, elle est plus de la double de l’incidence nationale, et en Afrique subsaharienne plus de 300/100 000 habitants (20). Dans notre étude, le taux de positivité est 21% (133 cas) sur les 638 prélèvements reçus. Ce taux est faible par rapport à ce qui est trouvé au cours des études effectués dans différentes régions de Madagascar (70%) (19) (21). Aussi, le Laboratoire national de Référence en Mycobactérie à Antananarivo, reçoit les demandes d’examen de recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) de cinq centres de traitement de la ville. Dans ce laboratoire, environ 23% des patients adressés pour suspicion de tuberculose pulmonaire présentent des TPM+ à l’examen microscopique direct de leurs expectorations(22). Tandis qu’au Gabon, le taux d’incidence de la maladie est estimé à 250 cas pour 100 000 habitants en 2000, et passé de 300 pour 100 000 en 2004 et à 450 en 2008 ; avec une mortalité de 65 malades pour 100 000 (23). En France, les tests traditionnels restent la référence en terme de diagnostic de la tuberculose. Il est recommandé de pratiquer un examen microscopique et une culture sur tous les prélèvements à la recherche de Mycobacterium tuberculosis. Les tests d’amplification génique sont validés pour identifier rapidement les bacilles de la tuberculose dans les prélèvements respiratoires à examen microscopique positif. Ils sont recommandés en présence de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen microscopique d’un prélèvement, s’il existe un doute diagnostique avec une infection à mycobactérie non tuberculeuse. Ces tests ne sont pas recommandés chez l’adulte en cas d’examen microscopique négatif. La recherche moléculaire des mutations conférant la résistance à la rifampicine est recommandée en cas de suspicion de résistance à la rifampicine ou de multirésistance (24).
Répartition selon l’évolution après le traitement
Selon la figure 9, après le traitement, 106 malades traités correctement sont totalement guéris; le taux de guérison des malades à bacilloscopie positive est élevé au CDT Anatihazo Isotry (80%). La guérison totale est obtenue par le fait que le patient a suivi un traitement régulier et adéquat. Pourtant, 7 malades sont décédés en cours de traitement, 4 patients ont abandonné leur traitement et 7 autres sont dits perdus de vue. Les abandons peuvent s’expliquer par l’apparition des effets indésirables que les malades commencent à ne pas tolérer, et le dégoût au moment de la prise de médicaments ou par d’autres causes. Les principales causes d’abandon de traitement invoquées par les patients au Gabon étaient par ordre d’importance : l’insuffisance de moyens financiers (43%), l’impression de guérison (23%), les déplacements, changement d’adresse (14%) et apparition d’effets secondaires liés au traitement (7%) (23). Les raisons ayant motivé la consultation pour une reprise de traitement étaient dominées par la reprise des symptômes (73%), le retour à l’adresse initiale ou la libération (20%) et la contamination d’un tiers (7%) (23). Aussi 6 malades sont enregistrés comme «échec du traitement». La tuberculose pharmacorésistante résulte d’un traitement suivi de façon irrégulière ou partielle, les malades omettant de prendre régulièrement tous leurs médicaments jusqu’à la fin de la période prescrite parce qu’ils commencent à se sentir mieux, ou parce que les médecins ou les agents de santé ne prescrivent pas le bon schéma thérapeutique, ou encore parce que l’approvisionnement en médicaments n’est pas fiable ou suffisant. Les bacilles de la maladie en question sont naturellement résistants à la plupart des antibiotiques actifs sur les bactéries courantes de la pathologie humaine (βlactamines, macrolides, cyclines, phénicols, sulfamides…), à l’exception des aminosides, des rifamycines et de certaines fluoroquinolones. Ils sont naturellement sensibles à des antibiotiques spécifiques : isoniazide, pyrazinamide, éthambutol, thioamides. Les antibiotiques de première ligne pour le traitement standard des nouveaux cas de la tuberculose sont : isoniazide et rifampicine (les deux antibiotiques majeurs), pyrazinamide et éthambutol (recommandations OMS). Tous les autres antibiotiques sont considérés comme de seconde intention et ne sont prescrits qu’en cas de résistance. La résistance aux antituberculeux est un problème mondial . La tuberculose multirésistante est une forme particulièrement dangereuse car elle est due à des bacilles résistants au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux antituberculeux les plus efficaces. Il est généralement possible de soigner les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante mais la chimiothérapie requise est longue (jusqu’à deux ans), souvent d’un prix exorbitant (en général plus de cent fois du prix de traitement de la tuberculose pharmacosensible) et également plus toxique pour les patients. L’OMS a élaboré de nouvelles lignes directrices pour la prise en charge de la tuberculose multirésistante dans le cadre des programmes. Des antituberculeux de deuxième intention de qualité sont proposés à prix réduit pour les projets (26). De même, 3 malades nécessitaient un transfert, soit par le changement d’adresse et ils continuent leur traitement dans un autre centre de diagnostic et de traitement (CDT), soit par une apparition de résistance au traitement et nécessite un transfert dans un centre de référence spécialisé. Selon l’OMS, le PNT moderne est basé sur la stratégie DOTS (acronyme anglais de Directly Observied Treatment, Short-course). Théoriquement, la stratégie TDO (Traitement Directement Observé) permet d’avoir un taux de guérison supérieure à 95% (18).
CONCLUSION
La tuberculose est encore un grand problème de santé publique dans les pays en voie de développement, en l’occurrence à Madagascar. Notre étude intitulée «LES TUBERCULOSES PULMONAIRES VUES AU CSB II ANATIHAZO ISOTRY» a permis de relever quelques problèmes expliquant l’endémicité de la maladie dans la Grande Ile, parmi lesquels on cite la forte prévalence de la maladie chez les jeunes et les adultes âgés. De même, la pauvreté et la dénutrition de la population vivant dans les bas quartiers favorisent la prolifération de cette maladie. Par ailleurs, il est évident que seules les actions de santé ne peuvent résoudre le problème de la tuberculose. La prise en charge des autres déterminants se révèle être tout aussi important. Ainsi, la réduction de la pauvreté, l’amélioration de l’habitat et de l’environnement, la lutte contre la stigmatisation et le développement de stratégies adaptées pour des cibles spécifiques sont des axes essentiels à intégrer pour élaborer un plan harmonieux de lutte contre la tuberculose. L’existence du Centre d’aide alimentaire dans le Centre d’Anatihazo Isotry a permis d’atteindre un taux de guérison à 80% ; mais l’existence des malades en «abandon» et malades en «échec de traitement» reste encore un grand problème à résoudre car tant que ces catégories de malades existent, la lutte contre la tuberculose sera toujours vouée à l’échec et l’endémie persiste. La lutte contre la tuberculose doit être une lutte multisectorielle et engage la responsabilité de toute en chacun.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.Définition
II. Historique
III.Epidémiologie
IV. Agent pathogène
IV.1. Classification
IV. 2. Morphologie
IV.3. Culture
IV.4. Caractéristique génétique
IV.5. Caractères biochimiques
IV.6. Viabilité et résistance
V.Pouvoir pathogène
VI.Physiopathologie
VI.1. Mode de transmission
VI.2. Circonstances de découverte
VI.3. Réservoirs de l’infection
VII.Facteurs de risque
VIII.Environnement
IX.Manifestations cliniques
IX.1. Symptômes typiques
IX.2 Signes physiques
X.Diagnostic de la tuberculose
X.1. Diagnostic bactériologique
X.1.1. Examen direct
X.1.2. Culture
X.2. Autres méthodes de diagnostic
X.2.1. La radiologie
X.2.2. Intradermo-réaction (IDR)
X.2.3. Anatomo-pathologie
XI. Evolution de la tuberculose durant la cure
XII. Le PNAT malgache
XII.1 Objectifs de la lutte antituberculeuse
XII.2 Cibles assignées à la lutte antituberculeuse
XII.3 Les mesures pour la lutte antituberculeuse (la stratégie DOTS)
XII.4 Caractéristiques essentielles d’un PNAT
XIII. Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I.Cadre d’étude
I.1. Localisation du dispensaire Anatihazo Isotry
I.2. Situation géographique
I.3. Situation démographique
I.4. Données socio-économiques
I.5. Facteurs éducatif
II.Objectifs
III.Matériel et méthodes
III.1. Méthodes
III.2. Traitement des échantillons
III.2.1. Phase pré-analytique
III.2.2. Phase analytique
III.2.3. Post-analytique
IV.Résultats
IV.1. Les résultats des examens à la recherche de BAAR
IV.2. Répartition des résultats positifs selon le sexe
IV.3. Répartition des cas positifs selon l’âge
IV.4. Répartition de cas positif selon le niveau de vie
IV.5. Répartition des cas positifs selon la charge bactérienne
IV.6. Répartition selon l’évolution de la maladie après traitement
IV.7. Répartition des cas positifs selon le poids des malades
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I.Les résultats des examens à la recherche de BAAR
II.Répartition selon le sexe
III.Répartition selon l’âge
IV.Répartition selon le poids du malade durant le traitement
V.Répartition selon l’évolution après le traitement
VI.Répartition selon la charge bactérienne des malades TPM+
VII.Données concernant le niveau de vie des malades
VIII.Proposition thérapeutique
VIII.1. Traitement curatif
VIII.2. Traitement préventif
IX.Recommandations et perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGR1PHIE
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