LES TUBERCULOMES CEREBRAUX

Epidémiologie

     Dans les pays développés, la tuberculose régressait régulièrement depuis un siècle. L’inversion de la tendance épidémiologique s’est traduite d’abord par une stabilisation puis par une augmentation de l’incidence au début des années 1990 avec une répartition non-homogène des cas déclarés [67]. Cette recrudescence est surtout liée à plusieurs facteurs : bas niveau socio-économique ; l’accroissement démographique ; la pandémie du SIDA et l’émergence de cas de tuberculose à bacilles MDR. Devant cette nouvelle «épidémie », la lutte contre la tuberculose a été proclamée « urgence mondiale » par l’OMS en 1993. [71] La tuberculose est, à l’échelle mondiale, un problème majeur de santé publique : 2 milliards de personnes [72], soit 30% de la population mondiale, sont infectées par le BK. En 2006 l’OMS a estimé la prévalence de la tuberculose à 14,4 millions de cas et le nombre de nouveaux cas de tuberculose à 9,2 millions (139 pour 100 000) dont 4,1 millions de nouveaux cas à frottis positif (44 % du total) et 0,7 million de VIH-positifs (8 % du total). C’est en Afrique que le taux d’incidence pour 100 000 est le plus élevé (363/100000) [72]. Le nombre de cas de tuberculose à bacilles multirésistants (tuberculose MDR) en 2006 a été estimé à 0,5 million. Au Sénégal, la tuberculose sévit de manière endémique et constitue la plus fréquente des affections opportunistes au cours de l’infection à VIH. En 2006, on a enregistré 10 554 cas de tuberculose toutes formes confondues dont 6 882 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif [57]. Entre 1920 et 1940, la tuberculose a régressé. A la période moderne qui a suivi la seconde guerre mondiale et jusqu’en 1984, la mortalité par tuberculose a encore très rapidement diminué en raison de l’introduction de méthodes modernes de contrôle de la tuberculose et de la poly chimiothérapie antituberculeuse. Mais la tuberculose tue encore chaque année et ne cesse de progresser à nouveau. En 1999, l’O.M.S a estimé le problème que posera la tuberculose en l’an 2000. Si les programmes de lutte contre la tuberculose ne sont pas intensifiés en l’an 2000 plus de 8,2 millions de nouveaux cas surviendront dans le monde, dont environ 10% au plus attribuables à l’épidémie du VIII, et 2 millions de décès par tuberculose sont prévisibles [71,72].

Caractéristiques des bacilles tuberculeux

     Ce sont des bacilles aérobies à parois riches en lipides et se multiplient lentement (20 heures en moyenne). Le poumon offre les conditions idéales de multiplication aux bacilles : température à 37°, obscurité et richesse en oxygène Dans le milieu extérieur, ces bacilles sont rapidement détruits par les rayons ultraviolets (lumière solaire). Colorés difficilement par les colorants usuels, leur visualisation au microscope optique n’est possible qu’en utilisant des colorations particulières qui imprègnent la paroi du bacille riche en cires.

Principales techniques utilisées en bactériologie

L’examen microscopique Un frottis sur lame d’une parcelle du prélèvement pathologique est réalisé, puis examiné au microscope après coloration. Les colorations qui présentent le plus davantage sont la coloration de Ziehl Neelsen à chaud et la coloration à l’auramine. La coloration de Ziehl Neelsen donne à la bactérie la propriété de résister à l’acide et à l’alcool d’où le nom de Bacille Acide-Alcoolo Résistant ou BAAR. La lecture s’effectue à partir d’un microscope binoculaire disposant d’un objectif à immersion de grossissement 100. Les BAAR se trouvant sur 100 champs (environ une longueur et une largeur de lame) seront comptés.
Culture La culture par la méthode classique s’effectue sur milieu spécifique de Loewenstein-Jensen (milieu solide enrichi à l’oeuf). Les cultures donneront des colonies visibles à l’oeil nu après au moins 3 semaines d’incubation donnant l’aspect de « choux fleur » arrondies, de couleur crème beige, à surface sèche et rugueuse, bien individualisées ou en nappes selon la richesse du prélèvement en bacilles. Il existe d’autres méthodes de culture : La culture sur milieu gélose (milieu de Middlebrook), les cultures sont examinées à la loupe binoculaire après 3 à 4 semaines ;
– La culture sur milieu liquide soit radio actif (système Bactec), soit non radioactif permet de détecter les bacilles en 8 à 14 jours.
La méthode génétique moléculaire ou PCR Pour détecter M. tuberculosis, on peut obtenir en quelques heures une multitude de séquences nucléotides, copie d’un seul exemplaire, une technique d’amplification génomique. On utilise ensuite des sondes spécifiques qui permettent d’identifier les différentes mycobactéries. Cette technique est appelée la « réaction polymérase en chaîne ». Elle permet de détecter et d’identifier en 24 à 48 heures la présence de M. tuberculosis dans un produit pathologique. Elle est cependant de faible sensibilité par rapport à la culture (en moyenne 80%) ; et sa spécificité est de 97% à 98%. Cette technique délicate, nécessite un équipement sophistiqué et très coûteux, est souvent réservée aux travaux de recherche.

Le mésencéphale ou cerveau moyen

      Il est situé au devant et dessus de la protubérance. Il comprend les pédoncules cérébraux, les tubercules quadrijumeaux et leurs dépendances. L’aqueduc de Sylvius le traverse ; ce canal fait suite au IV ventricule et représente la cavité épendymaire de la vésicule cérébrale primitive moyenne. Le mésencéphale se continue en haut, sans limites précises, avec le cerveau intermédiaire. En bas, le sillon ponto-pédonculaire indique sur la face inférieure du névraxe la limite entre le mésencéphale et la protubérance.

Tuberculome

Macroscopie Le tuberculome cérébral se présente sous la forme d’une lésion stratifiée avec un noyau central dur. L’ablation chirurgicale est possible. Il peut se ramollir. Lorsque le ramollissement porte sur un des anneaux périphériques cela donne l’aspect clair en périphérie et sombre au centre.
Microscopie La coupe d’un tuberculome montre toujours la même formation, le caséum au centre, entouré de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de langhans et en périphérie une couronne de lymphocytes. A l’intérieur même du tuberculome, on ne trouve que très peu de bacilles acido-alcoolo-résistants, voire aucun même après examen en coupes sériées. Les mycobactéries n’ont peut être pour rôle que de déclencher le processus, tandis que se constitue une réponse tissulaire qui est le résultat d’un mécanisme immunitaire à médiation cellulaire. Entourant la capsule, il y a une gliose et au voisinage de la lésion, les parois des vaisseaux sont infiltrées de lymphocytes. Progressivement, la capsule devient fibreuse et après un long temps d’évolution perd plus ou moins complètement ses tubercules et l’infiltrat inflammatoire disparaît. A ce stade, apparaissent fréquemment des calcifications surtout en périphérie de la zone nécrotique.

Tuberculome du tronc cérébral

      Les tuberculomes du tronc cérébral ne sont pas rares, dans les régions où cette pathologie avoisine 10 à 30% des lésions expansives intracrâniennes, elle n’excède jamais 2,5 à 8% de l’ensemble des tuberculomes. Il est possible que les développements de l’imagerie médicale amènent à porter plus souvent ce diagnostic. Les différences de taille et de localisation anatomiques des tuberculomes du tronc expliquent l’extrême variété de leur expression sémiologique : des céphalées, une paralysie oculomotrice des 3 èmeet 4ème paires des nerfs crâniens,un déficit moteur par atteinte des fibres longues, une ataxie, un syndrome alternesont les symptômes les plus fréquemment rencontrés. Une altération de la conscience, probablement par souffrance de la substance réticulée, une hydrocéphalie d’origine mécanique sont possibles. Cette symptomatologie s’installe progressivement sur des semaines ou mois, rien ne la différencie de celle liée à une tumeur maligne ou bénigne du tronc.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE
II-RAPPELS ANATOMIQUES [65]
III- LES TUBERCULOMES CEREBRAUX [21,66]
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I – MALADES ET METHODES
Il – RESULTATS
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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