Soutenance mémoire
De la miction
La miction normale est :
– volontaire, c’est-à-dire de déclenchement, d’inhibition, et d’interruption possibles,
– confortable :
• peu fréquente,
• indolore,
• sans fuite ni dysurie ; et
– efficace, sans résidu post- mictionnel
Elle met en jeu une activité réflexe intégrée au niveau de la moelle sacrée et est soumise au contrôle des centres encéphaliques.
a – Les voies motrices médullaires : Les centres médullaires sont bilatéraux, les principaux sont situés au niveau des métamères sacrés S2-S3-S4-S5. C’est le cas :
– des centres parasympathiques (S2-S3-S4) qui innervent le détrusor par l’intermédiaire des nerfs érecteurs,
– des centres somatiques (S3-S4-S5) qui innervent les muscles du plancher pelvien, en particulier le sphincter strié de l’urètre, par l’intermédiaire de nerfs honteux.
Les centres sympathiques, plus accessoires, sont situés au niveau de la moelle dorsolombaire (D11-D12-L1-L2), leurs voies efférentes font relais dans les ganglions spinaux correspondants puis gagnent les nerfs hypogastriques (ou nerfs présacrés) et se distribuent au détrusor , particulièrement au col vésical et au trigone.
b – Les voies sensitives médullaires et périphériques : Les voies sensitives sont celles du besoin d’uriner, naissent au niveau du détrusor et de l’urètre postérieur, cheminent dans les nerfs honteux et les nerfs érecteurs jusqu’aux cordons postérieurs ( responsables du tact épicritique de l’urètre postérieur), et antero-lateraux ( assurant le tact nociceptif du besoin). D’autres voies sensitives véhiculent des sensations diverses de plénitude vésicale. Ainsi :
– la voie des nerfs hypogastriques conduit une sensation de distension suspubienne liée à l’excitation des récepteurs péritonéaux du dôme vésical, et pénètre la moelle au niveau dorso-lombaire.
– la voie des nerfs splanchniques conduit une sensation de distension abdominale liée à l’excitation des récepteurs du péritoine intestinal et pénètre dans la moelle entre D6 et D10.
Les dispositifs segmentaires sont suffisants pour coordonner une alternance régulière continence-miction :
– la continence est possible du fait de la propriété purement physique du détrusor et de l’existence probable d’une inhibition médullaire faisant intervenir un tonus sympathique inhibiteur.
– la miction est la conséquence de la mise en jeu des circuits réflexes de coordination qui aboutissent :
• à la contraction du trigone puis du détrusor, avec ouverture automatique du col vésical, et
• au relâchement de l’activité tonique permanente du sphincter strié.
c – Les voies encéphaliques : Au niveau encéphalique, les structures anatomofonctionnelles impliquées dans le contrôle sphinctérien sont très nombreuses et imparfaitement connues chez l’homme. Il semble qu’elles aient une représentation bilatérale :
– au niveau cortical, deux centres sont individualisés :
• l’un est situé dans l’aire pré-frontale en avant du lobule paracentral, et
• l’autre se trouve au niveau de la partie antéro-inférieure du lobe temporal
– au niveau sous cortical, les structures impliquées sont très diverses (noyaux amygdaliens, locus niger, noyaux rouges, hypothalamus, …). la résultante de l’action de ces centres est inhibitrice; elles se projettent au niveau protubérantiel, par des voies pyramidales, et extra-pyramidales, sur un centre vésico-moteur dont l’action propre est activatrice. Ce centre reçoit aussi des influences inhibitrices du cervelet.
Les voies sensitives sus-médullaires empruntent les voies lémniscales et extralémniscales. Jusqu’au thalamus, d’où elles se projettent sur différentes aires corticales et sous- corticales, en particulier hypothalamiques.
Des troubles ano-rectaux
Le rétablissement d’un équilibre ano-rectal satisfaisant (défécation régulière, absence d’incontinence) peut être obtenu par des moyens simples :
– stabilité de la consistance du bol fécal,
– laxatifs non irritants
– déclenchement réflexe et périodique de la défécation par :
• suppositoires,
• lavement, ou
• doigtier ano-rectal.
Cette rééducation ano-rectale constitue toujours le premier temps d’une rééducation périnéale globale. En effet, beaucoup de dysfonctionnements vésicosphinctériens s’amendent lorsque l’équilibre ano-rectal est obtenu.
La maladie de HIRSCHSPRUNG
La maladie de Hirschsprung, dont le gène a été localisé sur le bras long du chromosome X, est liée à l’absence des cellules parasympathiques des plexus intra-muraux (MEISSNER et AUERBACH). Elle peut affecter le canal anal, le rectum et la partie terminale du côlon, entraînant une contraction excessive de la zone atteinte avec absence d’évacuation des matières fécales et une dilatation colique de la zone saine en amont (dolicomégacôlon congénital). La séméiologie de cette maladie varie selon l’importance du segment atteint. L’affection apparaît volontiers dans les premiers jours de la vie :
– l’occlusion néonatale se traduit par l’absence d’évacuation du méconium et l’installation rapide d’un syndrome occlusif
– ailleurs, l’évacuation du méconium est retardée, favorisée par des petits moyens comme les suppositoires, mais, au bout de quelques jours apparaît la constipation avec parfois des vomissements.
Cette affection peut être diagnostiquée plus tardivement :
– chez le nourrisson devant :
• des difficultés d’alimentation et,
• des troubles de croissance
– chez l’adulte devant une constipation chronique.
L’examen clinique met en évidence :
– au toucher rectal, l’étroitesse du rectum vide de toute matière,
– l’introduction prudente d’une sonde de NELATON permet l’émission de gaz et l’évacuation du méconium, quand la jonction recto-sigmoïdienne est franchie.
Des examens complémentaires confirment le diagnostic :
– la radiographie de l’abdomen sans préparation montre des signes d’occlusion intestinale
– le lavement baryté révèle la distension colique en amont, suivie d’un segment rétréci ou normal, mais où l’on note le retard à l’évacuation du produit opaque.
– la rectomanomètrie précise l’anomalie du réflexe recto-anal inhibiteur, la distension du rectum n’entraînant pas la relaxation du sphincter lisse.
– la biopsie rectale permet d’affirmer l’absence des cellules ganglionnaires constituant le plexus intra-mural.
Les troubles mictionnels
a – les symptômes
– les difficultés du déclenchement mictionnel ou de l’évacuation vésicale :
• les dysuries comprennent :
les retards ou les difficultés du déclenchement mictionnel (dysurie initiale) avec nécessité de poussée abdominale
la faiblesse ou l’interruption du jet mictionnel (dysurie moyenne)
la nécessité de poussée en fin de la miction (dysurie terminale)
• la rétention d’urine peut être complète ou incomplète :
la rétention complète se traduit par une impossibilité douloureuse à vider la vessie. La miction est impossible et l’examen met en évidence la présence de globe vésical, cette rétention sera confirmée par un sondage ;
la rétention incomplète, ou chronique se manifeste par une miction toujours possible, mais avec persistance d’un résidu post mictionnel. Elle peut se traduire par une pollakiurie ou des mictions par regorgement.
– les incontinences urinaires :
• les fuites de faible volume en goutte ou en petit jet, surviennent volontiers à l’effort ; souvent, elles ne sont pas perçues en raison de leur faible volume ;
• les mictions impérieuses, avec fuites abondantes vidant la vessie, surviennent de jour comme de nuit, et surprennent le sujet du fait de l’absence de sensation du besoin d’uriner.
• l’incontinence par regorgement traduit une rétention d’urine incomplète
• l’énurésies est une incontinence urinaire nocturne. Elle est fréquente chez l’enfant, on doit lui donner une particulière importance lorsqu’elle survient après le contrôle vésical
• la pollakiurie, ou augmentation de la fréquence des mictions, est consécutive à un besoin précoce et impérieux, en l’absence d’anomalie vésicosphinctérienne
– l’urination , il ne s’agit pas à proprement parler d’un trouble mictionnel mais d’un trouble du comportement, le sujet urinant quel que soit le lieu ou l’entourage sans en être nullement affecté. Elle oriente vers une atteinte frontale ou une détérioration intellectuelle
CONCLUSION
Classiquement :
– Les troubles sphinctériens d’origine neurologique :
• associent souvent :
des troubles de la défécation, et
des troubles mictionnels, et
• se caractérisent par la concordance entre :
les anomalies cliniques de l’examen neurologique du périnée et
les anomalies cystomanométriques
– Les troubles sphinctériens dits « fonctionnels » ou « anorganiques » ou « psychosomatiques » sont remarquables par :
• la discordance entre :
la symptomatologie fonctionnelle,
les données recueillies par l’examen neurologique du périnée et
les explorations urodynamiques, et
• l’existence d’autres manifestations cliniques psychosomatiques :
algies multiples
troubles sexuels
colopathie,…
Mais en pratique, il est des cas de diagnostic difficile, dont le bilan doit comporter :
– l’examen clinique neurologique,
– l’examen urologique,
– l’examen gynécologique,
– l’examen proctologique,
– une urographie intra-veineuse avec des cystographies pré, per et post – mictionnelles,
– une cystomanométrie et une mesure des pressions urétrales,
– un bilan psychologique
– une vérification du L.C.R.
– des radiographies (à la recherche d’une anomalie de développement) :
• du sacrum,
• du rachis dorso-lombaire,
• de la charnière cervico-occipitale,
– une tomodensitométrie pour éliminer une lésion encéphalique.
C’est dire que le bilan et, encore plus, la thérapeutique des troubles sphinctériens nécessitent un plateau technique développé
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Table des matières
LES TROUBLES SPHINCTERIENS D’ORIGINE NEUROLOGIQUE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.1 – Rappel anatomo-physiologique
1.1.1 – De la miction
a – Les voies motrices médullaires
b – Les voies sensitives médullaires et périphériques
c – Les voies encéphaliques
1.1.2 – De la défécation
1.2 – Bilan d’un trouble sphinctérien
1.2.1 – En cas de troubles de la miction
a – L’interrogatoire
b – L’examen physique
c – Les examens complémentaires
1.2.2-En cas de troubles ano-rectaux
a- l’anamnèse permet de distinguer schématiquement
b- L’examen physique
c – Les examens complémentaires
1.3 – Traitement
1.3.1 – Des vessies neurologiques
1.3.2 – Des troubles ano-rectaux
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
2.1 – Méthodologie
2.1.1 – Population source
2.1.2 – Mode de recrutement
2.1.3 – Critères d’inclusion
2.1.4 – Critères d’ exclusion
2.2 – Résultats
2.3 – Nos observations
2.4 – Discussion
2.4.1 – Sur le plan sémiologique
2.4.2 – Du point de vue étiologique
a – Les troubles ano-rectaux font rechercher
b – Les troubles mictionnels réalisent
2.4.3 – Concernant la thérapeutique
TROISIEME PARTIE : PROPOSITIONS ET SUGGESTIONS
3.1 – Diverses pathologies peuvent être à l’origine des troubles sphinctériens
3.1.1 – Etiologie des troubles ano-rectaux
a – Causes non neurologiques
b – La maladie de HIRSCHSPRUNG
c – Les atteintes périphériques
d – Les lésions centrales
3.1.2 – Causes des troubles mictionnels
a – La vessie périphérique
b-La vessie centrale
c – Les troubles vésico-sphinctériens psychogènes
3.2 – Sémiologie sphinctérienne
3.2.1 – Les troubles ano-rectaux
a – Sémiologie fonctionnelle ano-rectale
b – Examen clinique
c – Examens complémentaires
3.2.2 – Les troubles mictionnels
a – les symptômes
b – l’examen clinique
c – Les examens complémentaires
3.3 – Traitement des troubles sphinctériens
3.3.1 – Il est avant tout étiologique
3.3.2 – Traitement symptomatique
a – Des troubles vésico-sphinctériens
b – Des troubles ano-rectaux
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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