Les troubles psycho-comportementaux chez le sujet âgé

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Définition et évolution de la maladie

La maladie d’Alzheimer est la maladie neuro-dégénérative la plus fréquente : plus de 20% des personnes de plus de quatre-vingts ans seraient touchés (France Alzheimer et maladies apparentées). Selon le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes (2014), sa prévalence augmente avec l’âge des sujets, et le sexe (les femmes sont plus touchées). Cette maladie a été découverte par Alois Alzheimer en 1906 et est aujourd’hui reconnue comme la forme de démence la plus courante (Touchon & Portet, 2004). Elle provient de la formation de plaques amyloïdes entre les neurones, constituées par la protéine béta amyloïde, toxique pour les neurones. S’ajoute à cela la dégénérescence neurofibrillaire due à la protéine tau (Charazac, 2015). La zone de l’hippocampe est la première touchée, ce qui explique les troubles mnésiques, souvent première plainte du sujet et de son entourage (Touchon & Portet, 2004). Au cours de l’évolution de la maladie tous les lobes cérébraux sont touchés, ce qui entraîne d’importants symptômes.
L’évolution de cette maladie est longue, entre deux et vingt ans en fonction de chaque individu (Charazac, 2015). Sa progression est lente mais régulière, avec un début insidieux (OMS, 1992). Il existe plusieurs phases d’évolution de la maladie ; leur nombre varie d’un auteur à l’autre. Selon Touchon et Portet (2004), il y a trois phases dans la maladie d’Alzheimer :
− La phase de début : durant cette période, le sujet est autonome, sa vie quotidienne est très peu impactée. Les troubles cognitifs sont très légers. Les troubles mnésiques constituent généralement les premiers symptômes, qui sont à l’origine du diagnostic médical. La mémoire épisodique est touchée, mais la personne âgée peut mettre en place des stratégies d’évitements et de compensations. Des troubles du langage apparaissent tels que le manque du mot. Des troubles psycho-comportementaux peuvent déjà être repérés : ce sont principalement des symptômes anxieux et dépressifs.
− La phase d’état : le sujet est de plus en plus dépendant de son entourage, les activités de sa vie quotidienne sont impactées. Les troubles cognitifs et mnésiques sont devenus importants : la démence est avérée. La personne présente une désorientation temporo-spatiale, une aphasie, des troubles praxiques et gnosiques9. Les fonctions exécutives sont elles aussi touchées, avec une altération du jugement. Les différents troubles psycho-comportementaux peuvent être rencontrés10, avec plus ou moins de sévérité au cours de la maladie.
− La phase terminale : l’entrée dans cette phase est déterminée par la perte totale d’autonomie. La phase de démence est alors sévère et les troubles psycho-comportementaux massifs. La personne a des troubles cognitifs sévères, avec l’apparition des « quatre A » de la maladie d’Alzheimer (amnésie, aphasie, agnosie, apraxie). Nous y reviendrons ultérieurement11. La communication avec la personne devient impossible. Cet état conduira à l’alitement de l’individu, à des complications somatiques et donc à son décès.

Les troubles psychomoteurs de la maladie d’Alzheimer

Selon Martin et Roux « … l’une des autres caractéristiques cliniques de cette maladie est la présence de symptômes psycho-comportementaux de la démence » (2018, p. 631). En effet, 90% des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer présenterait à un moment de l’évolution de la maladie des troubles psycho-comportementaux (Martin & Roux, 2018). Plus la démence a atteint un stade sévère, plus ces troubles seront fréquents (Albaret et Aubert, 2001).
Les fonctions exécutives sont atteintes, ce qui entraîne des troubles attentionnels importants, ainsi que des difficultés de raisonnement, d’inhibition, de flexibilité mentale, d’initiation, de planification, de contrôle moteur, de sélection, de catégorisation, et de langage (Lefèvre, 2019, p. 372). On peut aussi observer une altération des fonctions instrumentales, avec des troubles gnosiques, praxiques, visuo-constructif, et des difficultés de calcul (Lefèvre, 2019). La personne va aussi présenter une désorientation temporo-spatiale, avec une altération du rythme jour/nuit (Juhel, 2010). En plus de cela, la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer va présenter les quatre A (Charazac, 2015) :
− Amnésie : des troubles mnésiques de plus en plus importants vont apparaître, concernant principalement la mémoire épisodique, mais aussi la mémoire de travail.
− Aphasie : le sujet va avoir de plus en plus de manque du mot, jusqu’à ne plus arriver à s’exprimer, ni à comprendre le langage oral.
− Apraxie : la coordination gestuelle est altérée, la personne âgée va au fur et à mesure devenir incapable de réaliser une séquence motrice, globale ou fine.
− Agnosie : la personne va progressivement ne plus reconnaître ni les personnes qui l’entourent, ni les objets, ni les parties du corps (somatognosies).
En début de maladie, la personne a conscience de ces troubles. Cela peut bien sûr avoir un impact sur sa santé mentale, et sur celle de ses proches. L’image du corps peut ainsi être dévalorisée, et le corps désinvesti. Au cours de la maladie, le malade peut devenir incontinent (Albaret & Aubert, 2010). Préserver la dignité de la personne, valoriser son image du corps et la soutenir dans l’évolution de la maladie afin de l’aider à conserver au maximum ses capacités me paraît impératif en tant que professionnels de santé.

La démence de la maladie de Parkinson

La démence dans la maladie de Parkinson est une forme de démence peu répandue. Je la définis néanmoins car une des patientes12 que je vous présenterai plus tard présente cette pathologie.

La maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neuro-dégénérative en France : elle concernerait 200 000 personnes (ministère des solidarités et de la santé, 2020). En 1817, James Parkinson était le premier médecin à décrire les symptômes de la maladie qui porte aujourd’hui son nom (Juhel, 2010). Au niveau anatomique, elle se caractérise par la dégénérescence progressive des neurones à dopamine au niveau du locus niger (substance noire du cerveau), une zone contrôlant une partie de la motricité (France Parkinson). Les fonctions cognitives sont habituellement conservées (Juhel, 2010). Le déficit dopaminergique crée la triade symptomatique de la maladie de Parkinson (France Parkinson) :
− L’akinésie : il s’agit d’une difficulté à initier les mouvements et d’une lenteur du mouvement. Elle touche principalement les mouvements automatisés dans l’enfance, tels que l’écriture et la marche. C’est le symptôme le plus courant de la maladie de Parkinson. L’akinésie crée le freezing, c’est-à-dire le blocage moteur lors de l’initiation à la marche qui multiplie le risque de chutes de la personne (Albaret & Aubert, 2001).
− La rigidité : la personne va souvent prendre la même posture au repos : le buste et la tête penchés en avant. Au fil du temps, la personne âgée va de plus en plus être sur un versant hypertonique. Cela signifie que son tonus va augmenter de manière pathologique, augmentant ainsi l’état de tension des muscles au repos (Albaret & Feuillerat, 2018). Cette hypertonie, qui touche principalement les muscles fléchisseurs, gêne d’autant plus la mise en mouvement. La rigidité est qualifiée de « plastique, comparée à un tuyau de plomb et cède par à-coups : phénomènes de la roue dentée » (Collège des enseignants en neurologie, s. d.). Avec l’évolution de la maladie, la personne peut présenter le « signe de l’oreiller » : elle garde alors la posture de flexion du tronc et de la tête, même couchée sur le dos, ce qui veut dire que la tête est maintenue en l’air (MEDinfos, 2007).
− Le tremblement : le sujet présente dans 64% des cas un tremblement de repos. Ce sont des oscillations lentes et régulières, généralement d’un membre supérieur. Elles disparaissent lorsque la personne initie un mouvement et pendant le sommeil.
Au vu des symptômes principaux de la maladie de Parkinson, la motricité fine et la motricité globale sont impactées. Les personnes atteintes par la maladie ont des difficultés de coordination bimanuelle, de motricité fine et l’écriture devient lente et petite (micrographie). Les sujets peuvent aussi avoir des troubles du sommeil, de la respiration et de la digestion, ainsi que des douleurs principalement aux épaules, à la nuque et au cou (Albaret & Aubert, 2001). Des troubles de la parole sont souvent retrouvés, impliquant une hypophonie (diminution de l’intensité de la voix), et une dysarthrie, c’est-à-dire « une imprécision articulatoire » (Grabli).
Lorsque les premiers symptômes de la maladie apparaissent, on estime que la dégénérescence neuronale a débuté entre cinq et dix ans auparavant (Juhel, 2010). Cinq stades d’évolution de la maladie ont été mis en évidence par Hoehn et Yahr en 1967 :
– Stade I : L’atteinte est unilatérale. Les tremblements et la rigidité sont légers et affectent un seul côté du corps.
– Stade 2 II : L’atteinte est bilatérale. Les tremblements et la rigidité sont modérés et affectent les deux côtés du corps. Les mouvements sont lents et difficiles à coordonner.
– Stade III : L’atteinte est bilatérale avec une instabilité posturale ; la personne marche à petits pas et présente des problèmes d’équilibre. Les tremblements et la rigidité peuvent être plus grands. Il existe une difficulté importante de coordination des mouvements.
– Stade IV : Incapacité fonctionnelle sévère. Il y a une perte d’autonomie partielle. La personne a besoin d’aide pour réaliser ses activités quotidiennes. L’équilibre et la marche sont très perturbés, occasionnant des chutes fréquentes.
– Stade V : Il y a une perte complète de l’autonomie, la personne est grabataire, alitée ou ne peut se déplacer en fauteuil roulant sans aide. (Hoehn & Yahr, cité dans Juhel, 2010, p. 79).
La maladie de Parkinson représente 80% des syndromes parkinsoniens (France Parkinson). Parmi les autres syndromes parkinsoniens on retrouve principalement l’atrophie multisystématisée, la paralysie supranucléaire progressive, la dégénérescence corticobasale et la maladie à corps de Lewy (Martin, 2018).

L’évolution de la maladie vers la démence parkinsonienne

Selon l’OMS, dans la CIM-10, la démence survient « chez un sujet ayant une maladie de Parkinson évoluée, généralement grave » (1992, p. 49). Ainsi, lorsque la maladie est à un stade avancé, la personne âgée malade à cinq à six fois plus de risques de développer une démence par rapport à la population générale (Guinot, 2009).
Charazac définit les démences de la maladie de Parkinson comme des « démences sous-corticales dominées par l’apathie, les difficultés de concentration et le ralentissement psychique » (2015, p. 328). En effet les symptômes prédominants de la démence parkinsonienne sont d’après Bourrin (2009) :
− Les fonctions exécutives altérées : la personne peut donc présenter des difficultés de « raisonnement, inhibition, flexibilité mentale, initiation, planification, contrôle moteur, sélection, catégorisation, langage » (Lefèvre, 2019, p. 372)
− Un déficit attentionnel important. L’attention sélective qui nous permet de diriger notre attention sur un seul élément est altérée, ainsi que l’attention divisée. Les personnes atteintes par cette pathologie ont donc des difficultés lors d’activité « double-tâche ».
− Les capacités visuo-spatiales affectées, donc la représentation que l’on a l’espace environnant est modifiée par rapport à la réalité.
− La mémoire épisodique altérée.
Comme dans toutes les démences, la personne atteinte de la démence parkinsonienne peut au cours de l’évolution de la maladie présenter des troubles psycho-comportementaux13. Certains de ces troubles sont retrouvés fréquemment dans la démence de la maladie de Parkinson, tels que la dépression14 et l’apathie15 (Bonin-Guillaume, 2009).

Un outil d’évaluation des troubles cognitifs : le MMSE

Le Mini-Mental State Examination (MMSE)16 est un test qui évalue quantitativement et rapidement la présence de troubles cognitifs chez une personne, ainsi que sa gravité. Il ne permet pas à lui seul de diagnostiquer une démence, mais il permet d’orienter le diagnostic et de suivre l’évolution d’une maladie neuro-dégénérative (Groupe de Recherche sur l’Evaluation Cognitive [GRECO], 1999). La version française permettant de préciser les détails des consignes et de la cotation a été traduite de la version originale par le GRECO.
Lors cet examen, plusieurs fonctions cognitives sont évaluées, afin d’obtenir un score sur trente. L’orientation temporo-spatiale est notée sur un total de dix points. Pour que cet item soit réalisable et fiable, il est nécessaire que le patient puisse accéder préalablement aux informations temporelles, et qu’il ait le temps de s’habituer à son environnement. En cas d’accueil au sein d’un nouvel établissement ou service hospitalier, il faudra donc attendre un mois après son arrivée avant de lui faire passer un MMSE. Il y a ensuite l’apprentissage de trois mots, faisant travailler la répétition ainsi que l’encodage. Puis sont évalués l’attention et le calcul. Ensuite le patient doit se rappeler des trois mots encodés, ce qui met en jeu le stockage et la récupération. Par la suite, ce test explore la compréhension et l’expression du langage écrit et oral, ainsi que les gnosies. Enfin, les praxies constructives sont évaluées.
Le score total du MMSE permet d’avoir une idée sur la phase de démence du patient, et les réévaluations permettent de voir l’évolution de sa maladie neuro-dégénérative. Une étude faite par The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD), (cité dans GRECO, 1999) donne des valeurs définissant la gravité de la démence du patient. On peut alors considérer qu’un score supérieur à vingt-quatre points correspond à une démence légère, un score compris entre dix et dix-huit, une démence modérée et un score inférieur à dix points correspond à une démence sévère.

Les troubles psycho-comportementaux chez le sujet âgé

« Donner, prêter du sens à un comportement comme à un rêve : pour aider la personne dont on prend soin à faire avec son comportement comme on fait avec les rêves, les mettre en mots, les apprivoiser, les reconnaître, apaiser ainsi ce qu’ils peuvent contenir d’angoissant » (Pellisier, 2019, pp. 334-335).

L’évaluation des troubles du comportement : le NPI-ES

Dans beaucoup d’institutions, il est nécessaire d’évaluer la présence de troubles du comportement afin de mettre en place des prises en soins adaptées à chaque patient. L’inventaire neuropsychiatrique version équipe soignante (NPI-ES)17 permet de mettre en évidence ces troubles chez les personnes âgées démentes. Les informations recueillies auprès du personnel s’occupant au quotidien du patient permettent de quantifier la présence ou non de ces troubles, leur fréquence, leur gravité, ainsi que le retentissement sur le travail des équipes soignantes (MobiQual, s. d.). La fréquence d’un trouble est notée sur quatre, et la gravité sur trois. La multiplication de ces deux scores donne le score du domaine, qui est au maximum de douze points. A partir de deux points, un domaine est considéré comme pathologique. Dans le NPI-ES, dix troubles comportementaux sont répertoriés (idées délirantes, hallucinations, agitation/agressivité, dépression/dysphorie, anxiété, exaltation de l’humeur/euphorie, apathie/indifférence, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur et comportement moteur aberrant), ainsi que deux variables neurovégétatives (sommeil et appétit/troubles de l’appétit).

Quelques troubles psycho-comportementaux

Je décris ici les six troubles du comportement qui ont été mis en évidence par le NPI-ES chez les deux patientes que je vous présenterai plus tard18.

Agitation/Agressivité

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), l’agitation est « une activité verbale, vocale ou motrice inappropriée, ne résultant pas selon un observateur extérieur d’un besoin ou d’un état de confusion » (Lefèvre & Pitteri, 2018, p. 121). Il peut parfois découler de cette agitation de l’agressivité. « L’agressivité, qui peut être physique ou verbale, est un comportement qui est perçu par l’entourage du patient comme violent envers les personnes ou les objets » (Aquino et al., 2017, p. 34). Chez les personnes âgées démentes, ce type de troubles du comportement, souvent qualifiés de perturbateurs (avec la désinhibition et l’irritabilité) sont la conséquence d’un mal-être chez la personne (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014).

Dépression/Dysphorie

« La dépression est définie par la tristesse, le pessimisme et la dévalorisation » (Aquino et al., 2017, p. 36). C’est un diagnostic médical sous-évalué et peu pris en considération en psychogériatrie, car « certains signes cliniques … [sont] considérés comme normaux pour l’âge ou du fait de la maladie » (Bonon-Guillaume, 2009, p. 24). Or la dépression chez les personnes âgées peut avoir de graves conséquences, telles que le syndrome de glissement ou le suicide. Elle entraîne aussi un ralentissement ou une inhibition psychomotrice chez le sujet, avec une altération de la mémoire, des capacités d’attention et des fonctions exécutives (Charazac, 2015). L’image du corps est souvent aussi dévalorisée, et le corps peu investi.
La dysphorie est un trouble affectif. La personne semble triste, sans que le diagnostic de dépression n’ait été posé.

Apathie/Indifférence

L’apathie est « une diminution de l’affectivité ; elle produit une sorte d’indifférence et un manque de réaction devant des circonstances habituelles et une grande inertie physique » (Carric, 2001, p. 17). Selon Aquino et al. (2017), l’apathie regroupe l’émoussement affectif, la perte d’intérêt et la perte d’initiative. La communication entre la personne âgée et son environnement est alors altérée, car le sujet donne peu de retours dans la relation. Il est « enfermé » dans son indifférence face au monde extérieur.

Désinhibition

« La désinhibition correspond à un comportement impulsif et inapproprié par rapport aux normes sociales ou familiales au moment où ce comportement est observé » (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014, p. 41). Ce trouble du comportement accentue souvent l’isolement de ces personnes, au sein même des institutions. La désinhibition peut toucher le domaine de la sexualité, mais aussi les comportements sociaux et le langage (Lefèvre & Pitteri, 2018).

Irritabilité/Instabilité de l’humeur

L’irritabilité est « un état émotionnel caractérisé par une réduction du contrôle pouvant entraîner des explosions verbales ou comportementales » (Lefèvre & Pitteri, 2018, p. 133). Cette irritabilité est considérée comme un trouble du comportement perturbateur (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014).
« L’instabilité de l’humeur est le fait d’avoir une humeur changeante » (Aquino et al., 2017, p. 35), rapidement, sans raison apparente. Cette instabilité peut être angoissante pour le sujet et pour son entourage, et source de nombreux questionnements et doutes19.
L’irritabilité et l’instabilité de l’humeur peuvent amener la personne âgée à de l’agressivité si elle n’est pas correctement accompagnée et rassurée.

Les conséquences des troubles psycho-comportementaux

Je vais ici vous parler des différents retentissements que les troubles psycho-comportementaux peuvent avoir pour le patient lui-même, pour les autres résidents de l’établissement d’accueil, et pour les équipes soignantes. Ayant effectué toutes les observations pour l’écrit de ce mémoire en institution20, je ne parlerai pas des répercussions des SPCD pour les proches du patient, qui sont souvent anxiogènes et qui représentent une charge supplémentaire pour ces derniers (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014).

Pour le patient lui-même

La présence des SPCD est une charge de travail et une charge émotionnelle conséquente pour les aidants familiaux. L’apparition de ces troubles chez un proche, et leur accentuation avec l’évolution de la démence peut accélérer l’entrée en institution de la personne âgée (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014).
L’étude menée par Scarmeas et al. en 2007 montre que « la présence de SPCD augmente significativement le risque de déclin cognitif et fonctionnel » (cité dans Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014, p. 13). Les troubles psycho-comportementaux ne permettent donc pas un bon épanouissement du sujet âgé. Selon Sylliaas et al. (2012), la présence de SPCD augmente aussi les risques de chute chez la personne âgée démente (Association du congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française et al., 2014). Par exemple, la déambulation, qui est d’après la définition du Larousse « une marche, une promenade au hasard et en divers sens » (cité dans Lefèvre & Pitteri, 2018, p. 122), est un SPCD dangereux pour le patient. Il augmente significativement le risque de chute, d’épuisement, de déshydratation, de dénutrition et de désorientation spatiale. Cela conduit parfois à des mises sous contentions, chimique ou physique, du patient (Lefèvre & Pitteri, 2018).

Pour les autres résidents de l’institution

Les autres résidents de l’établissement peuvent avoir peur, être angoissés, et par réaction, mettre à l’écart de la personne démente ayant des troubles psycho-comportementaux.
Par exemple, lors de mon stage, alors qu’une dame âgée s’agitait, car elle pensait être en retard pour aller chercher ses enfants à l’école, j’ai pu entendre de la part d’autres résidents ne présentant pas de démence : « la pauvre » ; « je n’ai pas envie de devenir comme ça », … La plupart du temps, les résidents ne présentant pas ou peu de troubles cognitifs ont conscience de la démence de leur « voisins ». Cela peut leur renvoyer une image anxiogène : ils se voient eux, atteints de troubles cognitifs.
Certains résidents déambulent la nuit et entrent dans la chambre d’autres résidents. J’ai alors déjà pu observer des personnes âgées qui s’énervent contre d’autres la journée car elles ont été réveillées pendant la nuit. D’autres personnes ont peur de cette intrusion nocturne, et demandent que leur porte de chambre soit fermée à clé afin de dormir plus paisiblement.
Afin d’éviter que la personne âgée démente ne soit mise à l’écart des autres résidents, et afin de préserver ces derniers, il me semble impératif d’accompagner les SPCD, de mettre des mots dessus et de les apaiser.

Pour les équipes soignantes

Les troubles psycho-comportementaux peuvent être une charge de travail supplémentaire très importante pour les équipes soignantes. Le NPI-ES21 prend cela en considération en quantifiant le retentissement des troubles du comportement sur le travail du personnel soignant.
Les SPCD sont séparés en cinq catégories : les « symptômes psychotiques, symptômes d’hyperactivité, symptômes affectifs, apathie, symptômes végétatifs » (Aquino et al., 2017, p. 32). Dans les établissements gériatriques, les équipes soignantes parlent plus souvent des personnes présentant des symptômes d’hyperactivité (agitation, agressivité, désinhibition, irritabilité et instabilité de l’humeur, comportement moteur aberrant, euphorie) que des personnes ayant des symptômes affectifs (dépression, anxiété). Ce qui démontre que les symptômes hyperactifs augmentent considérablement la charge de travail des équipes soignantes.
Je pense que la place du psychomotricien est cruciale dans la prise en soin des troubles du comportement, afin de leur donner du sens, pour le patient et pour les autres professionnels (Feil & Klerk-Rubin, 2003).

La médiation canine dans le processus thérapeutique en psychomotricité

Le corps à la particularité en français de s’écrire avec un ‟s”, autrement dit au pluriel, soulignant la complexité d’un signifiant qui ne se laisse pas attraper par un seul bout, qu’il soit moteur, tonique, sensoriel, psychique, relationnel, instrumental, etc. (Rodriguez, 2019, p. 37). Il faut donc une médiation en psychomotricité qui puisse toucher différents bouts du corps.

La psychomotricité, une thérapie non-médicamenteuse

En France, les thérapies non-médicamenteuses sont de plus en plus mises en avant22. La psychomotricité fait partie de ces nombreuses thérapies. Par son adaptabilité, sa finesse d’observation et sa formation spécifique, le psychomotricien a une place primordiale dans la prise en soin des maladies neuro-dégénératives. Il permet au patient de « retrouver un nouvel équilibre » (Brandily et al. 2019, p. 348) psychomoteur, au fur et à mesure des nombreuses pertes liées à la sénescence. La HAS préconise ainsi une prise en soin en psychomotricité dans le traitement des troubles du comportement de la personne âgée (2012).

La médiation, un atout lors des séances de psychomotricité

Selon Le Petit Robert (2012), une médiation est à la fois une « entreprise destinée à mettre d’accord, à concilier ou à réconcilier des personnes, des partis » et « le fait de servir d’intermédiaire ; ce qui sert d’intermédiaire » (p. 1561). La communication non-verbale étant au coeur du processus thérapeutique en psychomotricité, le clinicien peut faire intervenir une multitude de médiations lors de ces séances. Le choix de la médiation, que ce soit une médiation corporelle, un objet médiateur (vivant ou inerte), … dépend toujours d’une part du patient, et d’autre part du thérapeute. Elle permet de faire tiers entre le patient et le psychomotricien, et de les réunir dans un même procédé thérapeutique, afin d’aboutir aux objectifs thérapeutiques.
Rodriguez (2019) définit quatre fonctions du processus thérapeutique de médiation, permettant à la médiation d’être pertinente dans la relation psychomotricien-patient.
− La première est le dispositif séducteur. La médiation doit être attractive pour le patient et pour le thérapeute. Les deux partis doivent ainsi prendre du plaisir et être attentifs à cet objet tiers (réel ou imaginaire), afin que la triade patient-psychomotricien-médiateur puisse s’instaurer.
− La deuxième fonction de la médiation est le dispositif provocant, c’est-à-dire créer un appel vers l’autre. Le dispositif mis en place cherche à affecter le patient, donc à le « mettre dans une certaine disposition afin d’activer ou de réactiver des éprouvés sensori-moteurs, émotionnels, corporels » (Rodriguez, 2019, p. 30).
− Rodriguez décrit aussi le dispositif transformateur du processus thérapeutique de médiation. Le choix de la médiation doit donner envie au patient et au thérapeute de s’impliquer dans la prise en soin. Car c’est le médiateur qui va permettre de transformer le ressenti d’éprouvés en expériences qui pourront être symbolisées et partagées.
− Enfin, la médiation est aussi un dispositif symbolisant. Grâce aux propriétés spécifiques de chaque objet médiateur, le patient peut accéder plus facilement au processus de symbolisation, et donc de représentation.
Chaque médiation doit être individuellement choisie avec soin par le psychomotricien, pour le patient. Elle doit répondre aux quatre fonctions du processus thérapeutique de Rodriguez (2019), pour le patient et pour le thérapeute, afin de permettre une prise en soin psychomotrice pertinente.

Les bienfais connus de la médiation canine

Les chiens ont des caractéristiques qui les rendent proches de l’Homme. Les chiens de travail sont utilisés depuis des millénaires pour la chasse, la garde, etc. Au fil du temps, ils sont devenus de plus en plus proches de l’Homme, intégrant nos foyers, devenant des membres de la famille. Le chien médiateur est un chien de travail, qui doit suivre une éducation spécifique, afin qu’il puisse être capable d’«une disponibilité, une certaine réceptivité, une envie de faire » (Beiger & Dibou, 2017, p. 13). Tous les chiens ne peuvent pas devenir chiens médiateurs, cela dépend du caractère de chacun.
De nombreux bénéfices sont d’ores et déjà connus en gériatrie quant aux thérapies à médiation animale. « Caresser un animal … réduit la tension artérielle et prévient la dépression » (Juhel, 2010, p. 127). Ces incidences positives pourraient permettre une diminution des traitements médicamenteux du patient, et donc des effets iatrogènes de ces médicaments.
Des études ont aussi prouvé l’utilité de cette médiation. Collombo et al. (2006) ont pu déterminer que « la zoothérapie peut avoir des effets bénéfiques sur le bien-être psychologique des personnes âgées en milieu institutionnel » (cité dans Juhel, 2010, p. 128). Or on sait aujourd’hui que la santé mentale a un impact sur la santé physique, et inversement (Doucet, 2000). Les études de Richeson (2003) et de Kongable et al. (1989) se mettent d’accord pour dire que « la zoothérapie pourrait contribuer à réduire les comportements agités des personnes âgées ayant la maladie d’Alzheimer ou des troubles de démence et favorisent leurs interactions sociales » (cité dans Juhel, 2010, p. 128). L’impact de la médiation animale sur les personnes âgées démentes présentant des troubles psycho-comportementaux a donc déjà été observé il y plus de trente ans. Je vous détaillerai en détails mes observations sur le sujet auprès de deux patientes28.

La médiation canine en psychomotricité

La médiation canine fait intervenir un chien au cours des séances. Il ne s’agit pas là d’une médiation « miracle ». Le choix des patients bénéficiant de la médiation canine lors de séances de psychomotricité doit être mûrement réfléchi. Le patient doit donner son accord, et la pratique de cette médiation doit avoir un intérêt dans le projet de vie du patient. La prise en soin doit faire l’objet d’une prescription médicale, comme pour toutes séances de psychomotricité.
La médiation canine stimule de nombreuses fonctions psychomotrices chez la personne âgée démente. Le chien, par ses spécificités caractérielles et physiques, par sa proximité avec l’Homme, peut éveiller la personne âgée, et être un pilier de la relation patient-psychomotricien-chien médiateur.

Les repères spatio-temporaux

La psychomotricité à médiation canine peut permettre au patient d’intégrer des repères spatio-temporaux. Le cadre spatio-temporel des séances est très important, afin de donner à la personne âgée désorientée des repères sécurisants. Les séances peuvent être ritualisées, ce qui permet de structurer le temps et d’apporter des repères aux patients. La régularité et le lieu des séances apportent aussi un cadre spatio-temporel à cette prise en soin. Le temps passé auprès du chien permet au patient d’être « dans le moment présent, dans le ressenti » (Beiger & Dibou, 2017, p. 42), et non pas dans un temps d’attente ou de réflexion.

La stimulation sensorielle

Le chien, du fait qu’il soit un être vivant, un animal, stimule les cinq sens de la personne âgée. L’ouïe est stimulée si le chien fait du bruit, la vue s’il bouge, l’odorat s’il est près, et même le goût si la personne souhaite lui faire des bisous.
Le toucher est le sens le plus mis à contribution. Le chien, que le patient peut caresser, est doux, poilu, chaud. Le toucher sera alors différent du toucher-soins que la personne connaît au quotidien dans les institutions au cours de la toilette, des soins médicaux, etc. Le toucher a aussi la particularité d’être obligatoirement réciproque : on ne peut toucher sans être touché. Il « est souvent apaisant et peut aider à la rencontre de deux personnes » (Beiger & Dibou, 2017, p. 48), par exemple du patient et du thérapeute, ou du patient et du chien médiateur. Mais le toucher est vécu différemment en fonction de chaque personne. Pour certains, il va être agréable, sécurisant, réconfortant, pour d’autres il va être source d’angoisse, vécu comme une intrusion ou une agression. Le toucher avec les chiens médiateurs permet donc une autre sorte de toucher que celui des soins, et permet donc de stimuler autrement ce sens chez la personne âgée.

La communication verbale et non-verbale

Les personnes âgées démentes perdent souvent l’usage de la parole (Juhel, 2010). Le chien peut alors être un véritable médiateur dans la communication non-verbale, car il est capable de percevoir les émotions humaines, et d’y réagir (Beiger & Dibou, 2017).
Un des grands atouts de l’animal est qu’il ne juge pas les patients, et ces derniers le ressentent. Le chien va donc « permettre un travail relationnel, affectif et cognitif plus rapide » (Beiger & Dibou, 2017, p. 27). La présence du chien peut motiver le patient à se dépasser, tout en apportant une présence rassurante. Le chien médiateur peut permettre à des personnes repliées sur elles-mêmes d’accepter de rentrer en relation, d’abord avec le chien, puis avec le thérapeute (Beiger & Dibou). Les personnes âgées ont souvent tendance à parler aux chiens (Beiger & Dibou). Les animaux favorisent donc aussi la prise d’initiatives verbales.
La communication non-verbale va principalement passer par le dialogue tonico-émotionnel au cours des séances de médiation animale. Ce dialogue va s’instaurer entre les trois acteurs (ou plus, s’il s’agit d’une séance groupale) : le patient, le psychomotricien et le chien médiateur. Le dialogue tonico-émotionnel a été décrit par Ajuriaguerra en 1977 (Bachollet & Marcelli, 2010). La tonicité, qui est la résultante du tonus de nos muscles, varie en fonction de notre état interne affectif. Le tonus est la toile de fond des émotions, cela veut dire qu’une émotion peut abaisser ou augmenter notre tonicité, et inversement (Robert-Ouvray, 2007). « La tonicité nous donne aussi des renseignements sur les autres » (Robert-Ouvray, 2007, p. 46) car nous pouvons ressentir la leur. Pour Ajuriaguerra, « le dialogue tonico-émotionnel serait le reflet des états émotionnels des deux partenaires avec la possibilité d’une transmission de l’un à l’autre » (Bachollet & Marcelli, 2010, p. 14). Ce serait donc un échange, une communication infra-verbale sur nos ressentis internes, nos affects, qui se produirait au sein de la triade patient-psychomotricien-chien. Entre ces trois acteurs, il y aurait donc une influence réciproque, un partage inconscient des émotions vécues, de la tonicité, de l’état interne. Et le psychomotricien peut mettre des mots et du sens sur ce qu’il se passe.

Le corps psychique et physique

Le schéma corporel, souvent appauvri chez la personne âgée29, peut-être réinvesti et réapproprié grâce à la médiation canine. L’animal peut servir de miroir pour nommer les parties du corps de la personne, effectuer des mouvements, travailler sur l’intonation de la voix, … tout en étant un atout motivationnel pour le patient (Beiger & Dibou, 2017). Sur la base d’un schéma corporel bien ancré, la personne peut alors s’orienter dans l’espace, construire son axe corporel, ses coordinations, sa motricité, etc. (Valentin Lefranc & Pavot Lemoine, 2015).
Afin de maintenir au mieux l’autonomie de la personne âgée, et donc l’estime qu’elle a d’elle, il est important qu’elle puisse conserver au mieux ses capacités motrices (Charazac, 2015). La médiation canine permet aux personnes âgées de s’investir davantage dans les exercices de motricité fine ou globale proposés (Beiger & Dibou, 2017). Les animaux ont aussi tendance à favoriser l’initiation motrice. « Un petit chien suscite l’attendrissement, le désir de prendre, l’envie de caresser, tout cela ne favorisant la création de liens émotionnels » (Juhel, 2010, p. 127). Ainsi, en voyant un chien, beaucoup de personnes âgées vont spontanément se mettre en mouvement afin d’aller le voir, de le caresser.

Le mieux-être psychique

« L’animal induit souvent beaucoup d’émotionnel et améliore l’attention et la concentration de la personne » (Beiger & Dibou, 2017, p. 57). Or, nous savons que lorsqu’un souvenir est empreint d’émotion, il est plus facilement mémorisé (Observatoire BV2 des mémoires). La présence des animaux pourrait donc avoir une incidence, même minime, sur les capacités mnésiques de la personne30. Selon Ekman, tous les mammifères, y compris les humains, partagent six émotions : la peur, le dégoût, la colère, la surprise, la joie et la tristesse (cité dans Beiger & Dibou, 2017, p. 59). Ces émotions, positives ou négatives, sont parfois refoulées par la personne, ou peu écoutées par les soignants. La présence du chien permet souvent aux personnes âgées de verbaliser, d’exprimer leurs émotions et de les partager avec le chien (Beiger & Dibou, 2017).
Dans les démences, le patient ressent souvent une perte de son identité31. Son apparence change, ses capacités aussi. Beiger et Dibou (2017) proposent alors à la personne âgée d’échanger verbalement sur le vieillissement du chien avant de pouvoir verbaliser sur ses propres pertes et changements. L’animal permet de renarcissiser la personne, qui se sent reconnue par le chien (Beiger & Dibou, 2017). Par ce biais, l’objectif est d’amener la personne à avoir une bonne estime d’elle-même, une image du corps valorisée et un sentiment d’identité et d’existence (Charazac, 2015).

Table des matières

I. Du vieillissement physiologique au vieillissement pathologique
1. La personne âgée en France
2. Le vieillissement physiologique
3. Le vieillissement pathologique
4. Les plans nationaux de santé publique
II. La démence
1. Définition
2. La maladie d’Alzheimer
2.1. Définition et évolution de la maladie
2.2. Les troubles psychomoteurs de la maladie d’Alzheimer
3. La démence de la maladie de Parkinson
3.1. La maladie de Parkinson
3.2. L’évolution de la maladie vers la démence parkinsonienne
4. Les autres démences
5. Un outil d’évaluation des troubles cognitifs : le MMSE
III. Les troubles psycho-comportementaux chez le sujet âgé
1. Définition
2. L’évaluation des troubles du comportement : le NPI-ES
3. Quelques troubles psycho-comportementaux
3.1. Agitation/Agressivité
3.2. Dépression/Dysphorie
3.3. Anxiété
3.4. Apathie/Indifférence
3.5. Désinhibition
3.6. Irritabilité/Instabilité de l’humeur
4. Les conséquences des troubles psycho-comportementaux
4.1. Pour le patient lui-même
4.2. Pour les autres résidents de l’institution
4.3. Pour les équipes soignantes
IV. La médiation canine dans le processus thérapeutique en psychomotricité
1. La psychomotricité, une thérapie non-médicamenteuse
2. La médiation, un atout lors des séances de psychomotricité
3. De l’animal de compagnie à l’animal médiateur
3.1 L’animal de compagnie
3.2 La médiation animale ou zoothérapie
4. La médiation canine
4.1. Les bienfaits connus de la médiation canine
4.2. La médiation canine en psychomotricité
4.2.1. Les repères spatio-temporaux
4.2.2. La stimulation sensorielle
4.2.3. La communication verbale et non-verbale
4.2.4. Le corps psychique et physique
4.2.5. Le mieux-être psychique
4.2.6. Le transfert
4.2.7. Dans les troubles psycho-comportementaux
CLINIQUE :
I. Présentation du lieu de stage
1. Un EHPAD
2. La place de la psychomotricité
3. La médiation canine à visée thérapeutique en psychomotricité
4. Un contexte sanitaire particulier : la covid-19
II. Micheline Martin
1. Première rencontre et début de prise en soin
2. Présentation et anamnèse
3. Bilans psychomoteurs et observations
4. Prise en soin
4.1. La deuxième séance, une séance en groupe
4.2. La troisième séance, une séance individuelle
4.3. Les séances de toucher thérapeutique
4.4. La quatrième séance, une séance individuelle
4.5. La cinquième séance, une séance en groupe
4.6. Les sixième et septième séances, des séances individuelles
5. Conclusion
III. Louise Debernardi
1. Présentation et anamnèse
2. Bilans psychomoteurs et observations
3. Prise en soin
3.1. Les première et deuxième séances, des séances en groupe .
3.2. La troisième séance, en groupe, deux mois plus tard
3.3. Le syndrome du coucher de soleil de Mme Debernardi
3.4. La quatrième séance, en groupe, source d’anxiété
3.5. La cinquième séance, première séance individuelle
3.6. Les séances de toucher thérapeutique
3.7. La sixième séance : marquante
3.8. La septième séance, une séance en groupe
3.9. La huitième séance, une excellente séance individuelle
3.10. La neuvième séance, une séance individuelle mitigée
4. Conclusion
DISCUSSION
I. L’animal dans les soins
II. D’autres médiations possibles dans la prise en soin des troubles psycho-comportementaux en psychomotricité
III. L’importance de l’environnement dans la prévention et dans la prise en soin des troubles psycho-comportementaux
Conclusion
Bibliographie

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