Soutenance mémoire
Les troubles du contrôle des impulsions au cours de la maladie de Parkinson
Manifestations cliniques
Dans la MP, les TCI regroupent différentes manifestations qui peuvent survenir isolément ou en association. Le jeu pathologique est probablement la mieux connue et une des premières identifiée22,23 . Comme dans la population générale, il est caractérisé par une préoccupation excessive pour le jeu (remémoration d’épisodes passés, ou prévision de tentatives prochaines), une augmentation progressive des sommes d’argent mises en jeu, les patients ayant souvent tendance à jouer à nouveau après une perte afin de la compenser. Le caractère addictif du comportement est souligné par l’existence d’efforts répétés, infructueux, de contrôler le comportement ; efforts qui peuvent entrainer une agitation ou une irritabilité. Le jeu sert parfois à soulager une humeur dysphorique, un sentiment de culpabilité. La dissimulation du comportement ou du moins de son ampleur vis-à-vis de l’entourage ou du médecin n’est pas exceptionnelle et certains patients peuvent commettre des actes illégaux (vols, falsifications, fraudes) pour continuer à jouer24. Le jeu pathologique au cours de la MP a été rapporté avec de nombreux jeux différents. Ainsi, dans une revue de la littérature réalisée en 2007 et regroupant 177 patients, le jeu pathologique concernait l’utilisation de machines à sous (33,3% des cas), la fréquentation du casino (21,3%), la loterie ou le jeu de grattage (16%), les paris sur internet (20%), les courses de chevaux (13,3%), de « Bingo » (5,3%), la télévision interactive (2,7%) ou les cotations en bourse (1,3%)25. La survenue d’un comportement sexuel compulsif (ou « hypersexualité ») est rapportée de longue date au cours de la MP26,27 mais n’a été rapprochée du TCI que secondairement28 . Elle est caractérisée par une augmentation du désir sexuel et une modification significative du comportement sexuel par rapport aux habitudes antérieures et à ce qui est généralement considéré comme habituel dans une population donnée. Là encore, les manifestations sont variables (préoccupations sexuelles inadaptées, demandes inappropriées ou excessives vis-à-vis du conjoint ou d’autres personnes, masturbation compulsive, intérêt soutenu pour la pornographie, paraphilies)29 et peuvent conduire à des actes criminels. Les autres comportements classiquement intégrés aux TCI comprennent les achats pathologiques et les compulsions alimentaires. Des achats répétés, inadaptés, ressentis par le patient comme irrésistibles, intrusifs, dénués de sens ou excessifs sont ainsi rapportés. Leur caractère pathologique est confirmé par l’existence d’un retentissement fonctionnel, qu’il soit financier ou psychologique30. Les compulsions alimentaires sont quant à elles caractérisées par une perte de contrôle sur l’alimentation conduisant à des épisodes répétés au cours desquels les patients mangent une quantité importante de nourriture, rapidement, malgré l’absence de faim et une possible sensation d’inconfort liée aux quantités ingérées. Le patient peut préférer manger seul ou en cachette en raison d’une gêne liée aux regards extérieurs et il peut s’y associer un sentiment de culpabilité24. D’autres comportements ont été rapprochés de ces manifestations, mais en l’absence de critères diagnostiques définis, leur fréquence est inconnue. Il s’agit principalement de la kleptomanie, de conduites à risques (conduite automobile à grande vitesse, pratique de sports « extrêmes », etc…), d’un surinvestissement des hobbies, d’une créativité « excessive », d’addiction à internet.
Epidémiologie
Dans une large étude transversale multicentrique (DOMINION) regroupant 3090 patients parkinsoniens répartis dans 46 centres en Amérique du Nord, la prévalence des principaux TCI (regroupant jeu pathologique, hypersexualité, compulsions alimentaires et achats pathologiques) était globalement de 13,6%31. Les patients traités par agonistes dopaminergiques avaient un risque près de trois fois plus important que les autres patients d’avoir un TCI (odds ratio 2,72 [2,08-3,54]), soit une prévalence, dans la population des patients traités par agoniste dopaminergique de 17,1% (contre 6,9% chez les patients sous lévodopa uniquement). Dans cette étude, la prévalence du jeu pathologique, de l’hypersexualité, des achats pathologiques et des compulsions alimentaires était respectivement de 5,0%, 3,5%, 5,7% et 4,3% pour l’ensemble de la population, mais la prévalence était différente selon le genre des sujets ; l’hypersexualité étant plus fréquente chez les hommes et les achats pathologiques chez les femmes. Parmi les patients ayant un TCI, 28,7% souffraient de l’association de plusieurs troubles. La prévalence des TCI chez les patients traités par pramipexole et ropinirole (les deux agonistes dopaminergiques actuellement les plus prescrits) n’était pas significativement différente. En dehors du traitement par agoniste dopaminergique, les principaux facteurs associés à la survenue d’un TCI étaient un âge inférieur à 65 ans, un tabagisme actif, des antécédents familiaux de jeu pathologique et le fait de vivre aux Etats-Unis (par rapport au Canada), ce qui suggère l’implication de facteurs socio-culturels. La prévalence des TCI au cours de la MP a été ainsi estimée à 7% parmi 213 patients en Chine32 , 8,1% parmi 805 patients en Italie33 , 11,8% parmi 297 patients34 et 10,1% parmi 1167 patients35 en Corée, 12,9% parmi 121 patients au Japon36, 14,9% parmi 490 patients au Danemark37 , 18,4% parmi 152 patients au Brésil38, 34,8% parmi 575 patients en Finlande39. Ces résultats sont cependant difficiles à comparer car les critères diagnostiques et les modes d’évaluation diffèrent entre les études. Par ailleurs, la proportion de patients traités par agoniste dopaminergique est aussi variable selon les études. En France, la prévalence des TCI a été estimée à 25% dans une cohorte de 203 patients (avec une prévalence respective de l’hypersexualité de 10%, des achats pathologiques de 6%, du jeu pathologique de 3% et des compulsions alimentaires de 14%)40. Une autre étude recherchant de manière systématique un jeu pathologique ou une hypersexualité chez 115 patients parkinsoniens a cependant retrouvé une prévalence moindre de 12,2% de jeu « à risque », 0,9% de jeu pathologique et 1,7% d’hypersexualité, soit une prévalence non différente d’une population contrôle sans pathologie neurologique41 .
L’incidence des TCI chez les patients traités par agoniste dopaminergique a pu être étudiée chez 46 patients traités par agoniste dopaminergique et suivis de façon prospective pendant 4 ans42. Dix-huit patients (39,1%) ont développé un TCI au cours du suivi, soit une incidence de près de un pour 100 personnes-mois. La durée entre le début du traitement par agoniste dopaminergique et le début du TCI était très variable, allant dans cette étude de trois à 114 mois. Les TCI sont par contre rares au début de la maladie de Parkinson chez des patients n’ayant jamais été traités43 . Les facteurs de risque identifiés sont un traitement par agoniste dopaminergique, un traitement avec des doses élevées de lévodopa, un traitement par amantadine, un âge jeune, le sexe masculin, un début précoce de la MP, un tabagisme, une consommation de caféine, des antécédents familiaux d’alcoolisme ou de jeu pathologique, des traits de personnalité impulsifs ou d’intérêt pour la nouveauté, une alexithymie .
Prise en charge
Il existe peu d’études publiées portant sur la prise en charge des TCI. Au vu de l’association entre leur survenue et le traitement par agoniste dopaminergique, on propose le plus souvent de diminuer la dose d’agoniste, voire d’arrêter le traitement47, ce qui permet le plus souvent de faire céder le TCI48–50. Cette réduction de dose peut avoir pour conséquence une aggravation des symptômes moteurs, nécessitant d’introduire ou majorer la dose de lévodopa, mais aussi entraîner un syndrome de sevrage51 proche des syndromes de sevrage aux drogues psychoactives avec l’apparition d’attaques de paniques, d’une anxiété, d’une agoraphobie, de symptômes dépressifs et dysphoriques, une fatigue, des douleurs, une hypersudation, une hypotension orthostatique et une recherche compulsive du traitement (craving). Ce syndrome de sevrage surviendrait chez 15 à 33% des patients chez qui la dose d’agoniste dopaminergique est diminuée42,51 53, et limite parfois les possibilités d’interrompre le traitement. Il a été suggéré que la rotigotine, un agoniste dopaminergique administré par voie transdermique pourrait entraîner moins de TCI que les agonistes dopaminergiques par voie orale : dans une population de 233 patients sous agonistes dopaminergiques, la prévalence des TCI chez les patients traités par agoniste dopaminergique par voie orale était significativement supérieure à celle des patients traités par rotigotine (42% versus 19%)54 . On notera cependant que le groupe des patients sous rotigotine n’incluait que 36 patients et que le taux de TCI dans ce groupe était proche de ce qui est observé dans de plus larges cohortes.
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Table des matières
1 – Introduction
1.1 – Les troubles du contrôle des impulsions au cours de la maladie de Parkinson
A – Manifestations cliniques
B – Epidémiologie
C – Prise en charge
1.2 – Physiopathologie des troubles du contrôle des impulsions au cours de la maladie de Parkinson
A – Le système dopaminergique méso-limbique
B – Moyens d’étude de l’intégration de la récompense
C – Effets de l’administration d’agonistes dopaminergiques sur l’intégration de la récompense
D – Impulsivité, prise de risque, agonistes dopaminergiques et TCI
E – Modifications fonctionnelles au cours des TCI de la MP
F – Facteurs prédisposant à la survenue d’un TCI
1.3 – Moyen d’étude de l’intégration de la récompense : Approche neurophysiologique
A – Activité évoquée par l’affichage d’un feedback
B – Modification des rythmes corticaux liés à l’affichage d’un feedback
1.4 – Etude de l’activité cérébrale au repos : intérêt de l’IRM fonctionnelle de repos
A – Principe
B – Les méthodes d’analyse de la connectivité fonctionnelle de repos
C – Intérêt de l’analyse surfacique
D – L’IRM fonctionnelle de repos dans la maladie de Parkinson
2 – Objectifs et hypothèses
3 – Méthode
3.1 – Population
A – Groupe TCI.
B – Groupe sans TCI
C – Groupe contrôle
3.2 – Procédure
A – Evaluation clinique
4 – Première partie – Analyse de la connectivité fonctionnelle de repos
4.1 – Introduction
4.2 – Expérimentation
4.4 – Conclusion
5 – Deuxième partie – Approche neurophysiologique – potentiels évoqués
5.1 – Introduction
5.2 – Méthode
A – Sujets
B – Acquisition de l’EEG
C – Tâche
D – Analyse des données
E – Analyse statistique
5.4 – Résultats
A – Données cliniques et démographiques
B – Données comportementales
C – Potentiels évoqués
5.5 – Discussion
A – La FRP
B – La FRN
C – Résultats cliniques et comportementaux
D – Limites de l’étude
5.6 – Conclusions
6 – Troisième partie – Approche neurophysiologique – Analyse temps-fréquence
6.1 – Introduction
6.2 – Expérimentation
6.3 – Conclusion
7 – Discussion générale
7.1 – Connectivité striato-corticale au repos
7.2 – Marqueurs neurophysiologiques d’intégration de la récompense
7.3 – Limites de l’étude
7.4 – Perspectives
8 – Conclusions
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