Les troubles de la repolarisation

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DERIVATIONS URINAIRES

Toute dérivation urinaire vise à préserver la fonction rénale tout en offrant une qualité de vie satisfaisante au malade. Le choix de la dérivation dépend de l’affection en cause, de l’état général et de la motivation du patient. Plusieurs possibilités de dérivation urinaire existent après cystectomie totale. On distingue:
– Les dérivations urinaires cutanées externes qui sont généralement réparties en deux types:
 Les dérivations urinaires cutanées non continentes (Urétérostomie cutanée simple, Urétérostomie cutanée trans iléale (opération de Bricker))
 Les dérivations urinaires continentes (la poche de Kock, la poche de Mayence
– Les dérivations internes « Orthotopiques » ou vessie de remplacement tubulée (Camey I) et surtout détubulée (à basse pression), Camey II, Hautmann, en Z, Studer, …..
 Nous rapporterons quelques-unes des dérivations les plus couramment pratiquées
– Les dérivations Urinaires Cutanées non Continentes :
Ce sont des méthodes permettant de dériver les urines sans que la continence physiologique soit maintenue ou qu’un système de continence extra physiologique soit créé, c’est-à-dire que l’écoulement des urines est permanent [16]. Elles sont de moins en moins réalisées du fait de l’apparition d’autres techniques plus performantes. Des indications persistent cependant: L’impossibilité de construire une néo-vessie, la nécessité d’une dérivation urinaire sans cystectomie, la nécessité d’un temps opératoire de courte durée ne permettant pas d’inclure un temps digestif.
 Préparation du patient
– Préparation digestive : régime sans résidus (4à 5 j) avant l’intervention, trois sachets polyoxyéthylène de glycol 4000 dilué dans 3 litres d’eau à absorber en 2 heures, la veille de l’intervention
– Prophylaxie des thromboses veineuses profondes : par l’injection sous cutanée d’héparine de bas poids moléculaire, et le port de bas de contention dès le jour même de l’intervention pour une durée de 4 à 6 semaines.
– Antibioprophylaxie
-Repérage de l’orifice de la stomie : si possible, en compagnie du ou de la stomathérapeute, repérage du site en position debout, couchée et assise en faisant attention au niveau de port de la ceinture. Le site de préférence se situe habituellement du côté droit à mi-distance de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’ombilic.
– Techniques chirurgicales
Différents montages chirurgicaux existent.
 L’urétérostomie cutanée directe : Il s’agit de l’abouchement direct des uretères à la peau. Il n’y a pas de temps digestif mais on note des complications à long terme de type infections itératives, sténose stomiale, calcification, dégradation de la fonction rénale.
 Urétérostomie cutanée transiléale selon Bricker (figures 3 à 10)
La dernière anse iléale sert, non pas de réservoir, mais de conduit. Le greffon doit être le plus court possible permettant d’éviter la stase urinaire, ayant pour complications des troubles hydro-électrolytiques, des infections, la survenue de lithiases, une sténose fonctionnelle, un reflux et donc une altération de la fonction rénale.
– Prélever 5 à 10 cm d’anse iléale à 20 -25cm de la valvule iléo-caecale
– Rétablissement de la continuité digestive
– Franchissement rétro péritonéal de la ligne médiane par l’uretère gauche
– Anastomose urétero-iléale
– Confection de la st

Echographie-Doppler cardiaque

L’échographie-Doppler cardiaque a été systématiquement réalisée pour tous nos malades avec un appareil écho-cardiographe de dernière génération de marque ViVid E9 de General Electric. Il est équipé de plusieurs sondes dont une avec un capteur de 3MHz. Il permet d’effectuer un examen en mode temps mouvement (TM), bidimensionnel (2D), Doppler continu, pulsé, couleur, tissulaire, le strain etc.
Ont été appréciés :
– Le péricarde,
– Les anomalies de l’endocarde et valves cardiaques,
– Le myocarde avec la cinétique segmentaire et globale des parois du ventricule gauche,
– Les dimensions des cavités cardiaques, l’épaisseur du septum interventriculaire et de la paroi postéro-inférieure du ventricule gauche,
– La fonction systolique du ventricule gauche a été calculée selon la formule de Teicholz en absence de troubles segmentaires de la cinétique sinon par le Simpson Biplan,
– La fonction longitudinale du ventricule droit a été appréciée par l’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide (TAPSE), l’onde S de l’anneau tricuspide, la fraction de raccourcissement de surface du ventricule droit et de façon plus poussée l’indice de TEI et l’accélération de la contraction iso volumétrique.
– La fonction diastolique du ventricule gauche :
Au Doppler pulsé par les ondes E, A et le rapport E/A.
Au Doppler tissulaire par les ondes e’ latérale, Aa, Sa et le rapport E/e’.
– Nous avons pris en compte également les nouvelles recommandations de l’ESC 2016 sur l’algorithme pour l’estimation des pressions de remplissage et classement de la fonction diastolique du ventricule gauche en tenant compte l’onde E/e’ moyennée, la vélocité de la régurgitation tricuspide et le volume de l’oreillette gauche indexé.
– La pression artérielle pulmonaire (PAPS) a été évaluée grâce au Doppler continu mis sur le flux de l’insuffisance tricuspide et/ou de l’insuffisance pulmonaire. Elle était considérée comme normale si inférieure ou égale à 35mmHg et élevée au-delà :
– HTAP légère si la PAPS était comprise entre 35 et 45mmHg,
– HTAP modérée si la PAPS était comprise entre 45 et 60mmHg
– HTAP sévère si la PAPS était supérieure à 60mmHg.
L’interprétation des images écho cardiographiques était faite selon les recommandations de l’American et European Society of Echocardiography.

Niveau socio-économique

Chez les drépanocytaires, 22 avaient un niveau socio-économique moyen et 20 avaient un bas niveau socio-économique. Seuls 08 patients avaient un bon niveau socio-économique. Pour les témoins, 27 avaient un niveau socio-économique moyen, 7 bas et 17 avaient un bon niveau socio-économique. La figure 20 montre la répartition de nos patients selon le niveau socio-économique.

Répartition de l’effectif en fonction de la TA, de l’IMC et de la SaO2

La tension artérielle systolique moyenne des drépanocytaires était de 119 ± 10 mmHg avec des extrêmes de 95 et 150 mmHg et celle diastolique était de 71 ± 9 mmHg avec des extrêmes de 50 et 97mmHg. Chez les témoins non drépanocytaires la tension artérielle systolique moyenne était de 117 ± 12 mmHg avec des extrêmes de 99 et 136 mmHg et la tension artérielle diastolique moyenne était de 71 ± 8 mmHg avec des extrêmes de 57 et 87 mmHg.
La répartition de l’IMC selon la catégorie est indiquée dans la figure 21.
La saturation moyenne en oxygène à l’air ambiant était de 94,29 +/- 3,36% chez les drépanocytaires avec des extrêmes de 85 et 99% et de 99,38% +/- 1,11 chez les non drépanocytaires avec des extrêmes de 95 et 100. La répartition de notre population d’étude selon l’existence ou non d’une hypoxie est indiquée dans la figure 22.

DONNEES BIOLOGIQUES

Seuls la numération formule sanguine et le test d’Emmel étaient demandés aux témoins, ceci par souci de moyens financiers.

Numération formule sanguine

Tous les drépanocytaires avaient une anémie avec un taux d’hémoglobine moyen de 8,2±1,5g/dl avec des extrêmes de 5,70 et 11,80 g/dl. Cette anémie était sévère dans 52 % des cas et modérée dans 32 %. Le taux d’hémoglobine moyen des témoins était de 13,74g/dl +/- 1,3 avec des extrêmes de 11,6 et 16,7 g/dl. Seule une anémie modérée a été retrouvée chez 8% des témoins.

LES DONNEES ELECTRO-CARDIOGRAPHIQUES

Le rythme cardiaque était sinusal chez tout notre effectif. Seul un cas de d’arythmie d’origine extrasystolique a été retrouvé chez un drépanocytaire.

La fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque moyenne était de 81,51 (±26) cycles par minute avec des extrêmes de 45 et 125 cycles par minute chez les drépanocytaires et de 70 (+/- 8) avec des extrêmes de 59 et 101  chez les non drépanocytaires.

Les hypertrophies auriculaires

L’hypertrophie auriculaire gauche était retrouvée chez 37 drépanocytaires soit 74% d’entre eux. L’hypertrophie auriculaire droite était retrouvée chez un seul patient drépanocytaire. Aucun témoin n’a présenté une hypertrophie auriculaire électrique.

Les hypertrophies ventriculaires

Trente de nos patients drépanocytaires avaient une hypertrophie ventriculaire gauche électrique de type diastolique soit 60% d’entre eux contre 2 témoins soit 4%. Aucune hypertrophie ventriculaire droite n’a été retrouvée dans notre population.

Les troubles du rythme

Un cas d’extrasystole auriculaire a été retrouvé chez une patiente de la quarantaine. Aucun trouble du rythme n’a été retrouvé chez les témoins.

Les troubles de la conduction

 Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
Aucun cas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire n’a été retrouvé dans notre série.
 Les troubles de la conduction intra-ventriculaire
Un cas de bloc de branche droit complet a été retrouvé chez les drépanocytaires et 2 cas de bloc de branche droit incomplet chez les témoins.

Les troubles de la repolarisation

Les troubles de la repolarisation les plus fréquemment retrouvés, portaient sur les ondes T, à type d’ondes T négatives retrouvées chez 9 drépanocytaires et un témoin.

Les aspects sociodémographiques

Notre étude a porté sur une population de drépanocytaires ainsi que des témoins de 16 ans et plus dont la répartition selon le sexe a été très inhomogène avec une nette prédominance des femmes dans les 2 groupes. Le sex-ratio H/F était de 0,51. Ce résultat concorde avec celui de Nacoulma et al. (2006) au Burkina Faso [106] qui avait rapporté une prédominance féminine avec sex-ratio à 0,90. Certains auteurs dont Diagne et al. (2000) au Sénégal [107] et Mabiala et al. (2005) à Brazzaville au Congo [108] rapportaient une légère prédominance du sexe masculin.
L’âge moyen de notre population était de 29,93 ± 7,40 ans avec des extrêmes de 17 et 54 ans chez les drépanocytaires et de 30,22 +/- 9,61 ans avec des extrêmes de 14 et 56 ans. Ceci est proche des 28 +/-11 de Hamblin en France [109]. Cependant, la plupart des études citées ont été réalisée dans le milieu pédiatrique avec une moyenne d’âge de 7,1±3,7 ans avec des extrêmes de 1an à 16ans.

Le niveau socio-économique et niveau de scolarisation

La majorité de nos patients drépanocytaires avait un bas niveau de vie socio-économique contrairement aux témoins ceci du fait que ces derniers provenaient surtout d’un milieu socio professionnel déterminé. Ceci explique également la grande disparité notée dans le niveau de scolarisation entre les cas et les témoins.

Aspects cliniques et biologiques

L’utilisation d’un paramètre objectif et reproductible dans l’évaluation des signes fonctionnels peut se révéler difficile. Plusieurs études ont utilisé le test de marche de six minutes pour évaluer les capacités fonctionnelles de populations étudiées. Ceci était le cas dans plusieurs séries européennes dont celle espagnole de Waltz et al. [109] et américaines comme Caboot et al. [110]. Aucune étude sénégalaise, à notre connaissance, n’a encore utilisé cette méthode pour évaluer la capacité fonctionnelle de sa population étudiée. L’interrogatoire direct en se référant au score de la NYHA pour la dyspnée et à la description du sujet pour les autres signes fonctionnels a été utilisé dans notre étude à l’instar de celles qui l’ont précédée.
la dyspnée d’effort était le signe fonctionnel le plus fréquemment retrouvé chez nos drépanocytaires (70%), suivie des palpitations dans 40% des cas et des précordialgies dans 32% des cas.
L’examen clinique retrouvait un souffle systolique mitral fonctionnel et un souffle d’insuffisance tricuspide dans 80% des cas suivi de l’éclat du B2 pulmonaire dans 60% chez les drépanocytaires. Des observations similaires ont été faites par Kane A et al. [8] au Sénégal.

Les données électrocardiographiques

L’électrocardiogramme n’est pas un examen indispensable dans l’évaluation des patients drépanocytaires. Cependant son caractère accessible, non invasif et reproductible ainsi que sa capacité à contribuer au dépistage de certaines cardiopathies silencieuses rend son utilisation courante.
Seule une arythmie par fibrillation atriale a été retrouvée et c’était chez un drépanocytaire porteur de valvulopathie rhumatismale.
Nous avons retrouvé plus de blocs de branche droits chez nos témoins non drépanocytaires (6%) que chez les drépanocytaires (2%).
Des ondes T négatives dans un territoire ont été retrouvées chez des drépanocytaires contre 1 chez les non drépanocytaires

Les données écho cardiographiques

L’évaluation écho cardiographique de notre population d’étude nous a permis de relever un taux élevé de dilatation de cavités cardiaques chez les drépanocytaires SS avec une différence significative (p<0,001). Ce fait corrobore plusieurs études africaines dont celle de Kane A. et al [8] mais également des séries européennes ou américaines [111,112].
En effet la dilatation de l’oreillette gauche a été retrouvée chez 30 malades soit 60% des drépanocytaires alors que la dilatation de l’oreillette droite n’a été retrouvée que dans 14% des cas. Vingt-deux drépanocytaires soit 44% d’entre eux avaient une dilation du ventricule gauche. Une dilatation écho cardiographique du ventricule gauche a été retrouvée chez 60 % des drépanocytaires homozygotes par Lester et al [113] dans une étude comparative cas témoin. Rees et al. [114] avaient retrouvés 35 cas de dilatations cavitaires chez 44 drépanocytaires homozygotes.
L’altération de la fonction systolique du VG et celle de la fonction systolique longitudinale du ventricule droit ont été retrouvée respectivement chez 2 et 3 de nos patients drépanocytaires soit 4% et 6% respectivement avec une différence non significative. Les séries de Caboot et al. et Waltz et al. n’avaient pas non plus trouvé de différence significative entre cas et témoins quant à la fonction systolique ventriculaire [109,110].
L’ischémie myocardique a été décrite dans la littérature chez les drépanocytaires homozygotes et la drépanocytose serait considérée comme un facteur de risque indépendant de l’infarctus du myocarde chez l’adulte jeune [113, 114,115].
Dans notre étude, nous avons retrouvé 2 cas de troubles de la cinétique segmentaire du ventricule gauche très évocateurs de cardiopathie ischémique. L’hypertension artérielle pulmonaire a été très fréquemment retrouvée chez nos patients drépanocytaires ave une prévalence de 36%. Ce taux est très proche des 40% de Sachdev [116] mais bien en dessous des 52,4% de Igor Ondze-Kafata et al. au Guadeloupe [117] et surtout des 59% de Naoman [118]. Il faut tout de même noter que le diagnostic d’HTAP par l’échocardiographie, comme il a été le cas dans notre étude, n’est pas très spécifique. En effet l’échocardiographie a tendance à surestimer le nombre et l’importance de l’HTAP comparé aux données obtenues par cathétérisme cardiaque [119]. La prévalence de l’HTAP au cours de la drépanocytose est globalement estimée, dans la littérature, à 30% chez l’adulte [91,93]. Cette fréquence importante de l’HTAP chez les drépanocytaires ne saurait être expliquée par l’anémie chronique. Une méta analyse récente de Niss évoque une cardiomyopathie spécifique à la drépanocytose d’étiologie complexe et qui associe une dilatation des cavités cardiaques gauches à une élévation progressive des pressions pulmonaires.
Plusieurs études ont retrouvé l’HTAP comme un facteur de gravité et de surmortalité au cours de la drépanocytose [116,121]. La prévalence d’HTAP d’une part et son impact global sur la mortalité d’autre part justifient un dépistage systématique par une échocardiographie-Doppler par voie Trans thoracique en dehors de la crise à la recherche d’une fuite tricuspide avec calcul de la vitesse de régurgitation.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-RAPPELS
1-ANATOMIE DU JEJUNO-ILEON
2-DERIVATIONS URINAIRES
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. Méthodologie
1. Cadre de l’étude
2. Patients
2.1. Population de l’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
3. Méthodes
4-Résultats
DISCUSSION
1-Paramètres épidémiologiques
2. Facteurs de risque
CONCLUSION
REFERENCES

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