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Type dโinfertilitรฉ
Lโinfertilitรฉ primaire concernait 33 patientes soit 54,1 %, contre 28 patientes pour lโinfertilitรฉ secondaire soit 45,9 %.
Durรฉe de lโinfertilitรฉ
La durรฉe moyenne de lโinfertilitรฉ รฉtait de 5,8 avec un รฉcart-type de 3,8 ans et des extrรชmes de 1 et 18 ans.
Antรฉcรฉdents
Un antรฉcรฉdent dโinfection gรฉnitale avait รฉtรฉ notรฉ chez 31,1 % des patientes. La rรฉpartition desย patientes selon les antรฉcรฉdents est donnรฉe par la figure 2.
Technique dโexamen
LโHSG รฉtait rรฉalisรฉe entre le 6e et le 12e jour du cycle, en dehors de toute grossesse, infection gรฉnitale ou allergie au PDC iodรฉ.
Le protocole dโexamen รฉtait le suivant :
๏ญ rรฉalisation dโun clichรฉ de pelvis sans prรฉparation ;
๏ญ mise en place du spรฉculum ;
๏ญ dรฉsinfection du col utรฉrin ;
๏ญ prรฉhension pneumatique du col;
๏ญ remplissage de la cavitรฉ utรฉrine avec du PDC iodรฉ ;
๏ญ rรฉalisation des clichรฉs de face en dรฉbut de rรฉplรฉtion, face en rรฉplรฉtion, obliques droit et gauche, profil, รฉvacuation prรฉcoce aprรจs retrait de la canule et tardif.
Paramรจtres รฉtudiรฉs
Les paramรจtres รฉtudiรฉs รฉtaient les suivants :
๏ญ aspect de la cavitรฉ utรฉrine et du canal endocervical (taille, forme, contours, opacification) ;
๏ญ anomalies intracavitaires dรฉcelรฉes (congรฉnitales, acquises) ;
๏ญ aspect des trompes (calibre, rรฉgularitรฉ, visibilitรฉ ou non des replis muqueux) ;
๏ญ anomalies tubaires dรฉcelรฉes (obstruction, dilatation โฆ) ;
๏ญ aspect de lโenvironnement pรฉritonรฉal pรฉritubaire (brassage pรฉritonรฉal, stagnation du PDC iodรฉ).
Exploitation des donnรฉes
LโHSG รฉtait considรฉrรฉe comme normale lorsque (figure 3):
๏ญ la cavitรฉ utรฉrine avait la forme dโun triangle isocรจle dโenviron 4 cm de cotรฉ, ร contours rรฉguliers, dโopacification homogรจne ;
๏ญ le canal endocervical รฉtait de calibre infรฉrieur ou รฉgal ร 10 mm, dโopacification homogรจne ;
๏ญ les trompes รฉtaient de calibre fin, sans stรฉnose ni image dโaddition sur leur trajet, avec visibilitรฉ des replis muqueux ;
๏ญ il existait un passage pรฉritonรฉal bilatรฉral du PDC iodรฉ avec un brassage satisfaisant.
RESULTATS GLOBAUX
LโHSG รฉtait normale chez 8 patientes (soit 13,1 %) , et anormale chez 53 patientes (soit 86,9 %) avec 96 lรฉsions identifiรฉes. On notait :
๏ญ 39 lรฉsions cavitaires chez 33 patientes;
๏ญ 49 lรฉsions tubaires chez 42 patientes;
๏ญ 8 lรฉsions pรฉritonรฉales chez 8 patientes.
Lโexamen รฉtait hyperalgique chez 7 patientes. Aucun accident majeur nโavait รฉtรฉ notรฉ.
RESULTATS GLOBAUX
LโHSG nous avait permis dโรฉvoquer des causes dโinfertilitรฉ fรฉminine chez 86,9% de nos patientes. Gueye [24] et Kalala [27] en retrouvaient respectivement dans 51,85 % et 55 % des cas.
LโHSG est un examen de premiรจre intention dans lโexploration de la cavitรฉ utรฉrine et des trompes [4]. Dans le contexte rural, cโest la modalitรฉ la plus utilisรฉe dans lโexploration de lโinfertilitรฉ fรฉminine.
Lโexamen รฉtait hyperalgique chez 7 patientes. Il existe deux types de douleurs : celle due au traumatisme cervical, comparable ร celle de lโhystรฉroscopie ou de la pose dโun dispositif intra-utรฉrin et celle secondaire ร lโhyperpression [35]. Elles cรจdent aux antispasmodiques et antalgiques habituels, mais il nโexiste pas de consensus pour une prรฉmรฉdication systรฉmatique [12, 35]. Il est nรฉcessaire de diminuer lโanxiรฉtรฉ de la patiente en lui expliquant la procรฉdure.
RESULTATS DESCRIPTIFS
Lรฉsions cavitaires
La cavitรฉ utรฉrine est le lieu de passage des spermatozoรฏdes pour atteindre la trompe ; elle est รฉgalement le siรจge de lโimplantation et du dรฉveloppement de lโoeuf fรฉcondรฉ. Plusieurs processus pathologiques peuvent interfรฉrer avec ces phรฉnomรจnes physiologiques et entraรฎner une infertilitรฉ [3].Les lรฉsions cavitaires reprรฉsentaient 40,6 % des lรฉsions dans notre รฉtude. Gueye [24] et Kalala [27] en retrouvaient respectivement 37,93 % et 32,5 %.
Les LSM รฉtaient les lรฉsions les plus frรฉquentes dans notre sรฉrie ; ils reprรฉsentaient 39,4 % des lรฉsions cavitaires et 17,7 % de lโensemble des lรฉsions. Kalala [27] et Zorom [61] avaient รฉgalement dans leurs sรฉries une prรฉdominance de lรฉiomyomes avec respectivement 69 % et 75,3 % de lโensemble des lรฉsions. Les lรฉiomyomes sont les tumeurs bรฉnignes les plus frรฉquentes chez la femme en รขge de procrรฉer, et sont plus frรฉquents chez les femmes de race noire [11]. Ils peuvent altรฉrer la fertilitรฉ par de nombreux mรฉcanismes [11, 59] tels que :
๏ญ pertubation de lโimplantation (altรฉration ou modification de la muqueuse endomรฉtriale, apparition dโectasies veineuses au contact des lรฉiomyomes sous-muqueux) ;
๏ญ distorsion anatomique rรฉduisant lโaccรจs du sperme au col ;
๏ญ รฉlargissement et dรฉformation cavitaire pouvant interfรฉrer avec le transport spermatique ;
๏ญ altรฉration quantitative de la contractilitรฉ utรฉrine ;
๏ญ distorsion ou obstruction des ostia tubaires.
Cependant, leur existence nโest pas toujours corrรฉlรฉe ร une infertilitรฉ. Un lรฉiomyome est considรฉrรฉ comme dรฉfavorable lorsquโil entraรฎne une dรฉformation de la cavitรฉ utรฉrine, est de topographie isthmique, cornuale, sous-muqueux pรฉdiculรฉ et lorsquโil mesure plus de 5cm [56].
Les polypes endomรฉtriaux reprรฉsentaient 24,2 % des lรฉsions cavitaires et 12,5 % de lโensemble des lรฉsions. Par contre, Cissรฉ [18] retrouvait 4,8 % de polypes. Les polypes endomรฉtriaux sont des zones localisรฉes dโhyperplasie endomรฉtriale dont lโimpact sur la fertilitรฉ reste discutรฉ. Pour certains auteurs, il nโest pas clairement รฉtabli que la polypectomie amรฉliorerait lโimplantation embryonnaire ou le taux de naissance [1, 39]. Par contre, Pรฉrez-Medina et al [40] retrouvaient un taux de grossesses spontanรฉes de 65% aprรจs polypectomie hystรฉroscopique chez des patientes infertiles. Le mรฉcanisme par lequel les polypes peuvent retentir sur la fertilitรฉ reste mal compris et peut รชtre liรฉ ร une inflammation locale, une baisse de la rรฉponse ร la stimulation progestรฉronique ou une distorsion de la cavitรฉ utรฉrine, interfรฉrant avec le transport spermatique, lโimplantation et le dรฉveloppement de lโembryon [1, 3].
Les synรฉchies reprรฉsentaient 9,1 % des lรฉsions cavitaires et 4,2 % de lโensemble des lรฉsions. Gueye [24] et Sima Ole [46] en retrouvaient respectivement 10,71% et 13,58 %. Les synรฉchies se dรฉfinissent comme un accolement partiel ou total des parois de lโutรฉrus, survenant aprรจs agression de la muqueuse endomรฉtriale, entrainant une oblitรฉration de tout ou partie de la cavitรฉ utรฉrine et/ou du canal cervical [41]. Elles sont dโorigine infectieuse, traumatique (curetage ou aspiration aprรจs avortement) ou postopรฉratoire [41, 56]. Les synรฉchies constituent la complication la plus frรฉquente des gestes endoscopiques intra-utรฉrins [57]. Ainsi, Taskin et al [51] dรฉcrivaient des taux de synรฉchies post-opรฉratoires allant de 3,6 % en cas de rรฉsection de polype ร 6,7 % en cas de rรฉsection de cloison utรฉrine et jusquโร 45,5 % aprรจs rรฉsection de myomes multiples. Les synรฉchies reprรฉsentent lโune des principales causes dโinfertilitรฉ secondaire, avec des taux variant de 1,7 % ร 20 % ร lโhystรฉroscopie chez des femmes infertiles [57].
Les anomalies congรฉnitales รฉtaient reprรฉsentรฉes par des troubles de rรฉsorption des canaux de Mรผller : 1 utรฉrus hypoplasique (3,0 % des lรฉsions cavitaires et 1,0% de lโensemble des lรฉsions) et 5 utรฉrus arquรฉs (9,1 % des lรฉsions cavitaires et 5,2 % de lโensemble des lรฉsions). Les utรฉrus arquรฉs correspondent ร la classe VI de la classification des malformations mรผllรฉriennes de lโAmerican Fertility Society datant de 1988, mais sont considรฉrรฉs comme des variantes de la normale [10, 56] ; ils nโentrainent pas de troubles de la fertilitรฉ de maniรจre isolรฉe dans la majoritรฉ des cas [42]. Ainsi, dans le systรจme de classification ESHRE/ESGE des anomalies congรฉnitales du tractus gรฉnital fรฉminin datant de 2013, ils sont considรฉrรฉs comme des utรฉrus normaux (classe U0) [19, 23]. Un utรฉrus peut รชtre considรฉrรฉ comme hypoplasique en HSG lorsque sa longueur est infรฉrieure ร 5 cm, sa distance intercornuale ร hauteur du fond utรฉrin infรฉrieure ร 4 cm et sa capacitรฉ trรจs faible (< 3ml) [6]. Si la longueur devient infรฉrieure ร 2,5 cm, on parle dโhypotrophie utรฉrine globale.
LโHSG a une bonne spรฉcificitรฉ mais une sensibilitรฉ faible pour le diagnostic des lรฉsions endocavitaires. Ainsi, Soares et al [47] retrouvaient une sensibilitรฉ faible de lโHSG pour les diagnostics de polypes (50 %), malformations utรฉrines (44 %) et hyperplasie endomรฉtriale (0 %), pour une spรฉcificitรฉ supรฉrieure ร 80 %; Taskin et al [50], de mรชme que Fadhlaoui et al [22] retrouvaient respectivement une sensibilitรฉ globale de 21.56 % et 39.47 % pour une spรฉcificitรฉ de 83.76 % et 85.71 %.
Lโรฉchographie pelvienne est indiquรฉe en premiรจre intention dans le bilan dโinfertilitรฉ en association avec lโHSG. Elle permet dโรฉvaluer lโutรฉrus, les ovaires et permet de rechercher une dilatation tubaire [25]. En lโabsence dโappareil dโรฉchographie au sein de notre cadre dโรฉtude, nous nโavions pas rรฉalisรฉ cet examen chez nos patientes.
Lโ Hystรฉrosonographie (HSonoG) prรฉsente une meilleure prรฉcision diagnostique par rapport ร lโHSG pour lโexploration de la cavitรฉ utรฉrine [45, 47]. Dans la sรฉrie de Moreira et al [37], lโHSonoG avait permis de corriger le diagnostic posรฉ par lโรฉchographie endovaginale classique dans 20 % des cas. Couplรฉe ร lโHSG, elle amรฉliore les performances diagnostiques dโanomalies cavitaires.
Lโ Imagerie par rรฉsonance magnรฉtique (IRM) abdomino-pelvienne est indiquรฉe en seconde intention, principalement pour le diagnostic des anomalies mรผllรฉriennes et de lโendomรฉtriose [25].Lโ IRM pelvienne est lโexamen le plus performant pour rรฉaliser une cartographie des lรฉiomyomes ; il permet de dรฉfinir prรฉcisรฉment la taille, la localisation (antรฉrieure ou postรฉrieure), la limite infรฉrieure par rapport ร lโisthme utรฉrin et la prรฉsence de remaniements รฉventuels (analyse du signal en T1 et T2), le degrรฉ de vascularisation รฉventuelle (IRM de perfusion) permettant ou non une exรฉrรจse par voie basse par les culs-de-sac vaginaux antรฉrieur ou postรฉrieur.
Lรฉsions tubaires
Les trompes de Fallope sont des conduits musculomembraneux pairs et symรฉtriques qui prolongent latรฉralement les cornes utรฉrines. Elles mesurent entre 10 et 14 cm de long et comportent deux segments : le segment proximal constituรฉ des portions interstitielle et isthmique, le segment distal constituรฉ par lโampoule et le pavillon. Elles sont en contact avec les ovaires grรขce aux franges ovariennes. La cavitรฉ pรฉritonรฉale est en contact avec lโextรฉrieur du corps par lโintermรฉdiaire de lโostium abdominal des trompes, de lโutรฉrus et du vagin [28, 48]. Les fonctions tubaires sont multiples : captation et progression des ovocytes, progression et capacitation des spermatozoรฏdes, maintien du milieu nรฉcessaire ร la fรฉcondation, progression de lโembryon vers la cavitรฉ utรฉrine. Une altรฉration fonctionnelle ou un obstacle mรฉcanique peuvent entraรฎner une infertilitรฉ dโorigine tubaire.
Les lรฉsions tubaires reprรฉsentaient 51,1 % de lโensemble des lรฉsions dans notre รฉtude. Diop [20] et Gueye [24] retrouvaient respectivement 59,6 % et 62,07 % dโanomalies tubaires. Par contre, Moreira et al [36] en retrouvaient 20,9 %, Kalala [27] 17,5 %, tandis que Cissรฉ et al [17] en retrouvaient 80 %.
Les lรฉsions tubaires รฉtaient dominรฉes par les OTPU et les OTDU qui reprรฉsentaient chacune 12,5 % de lโensemble des lรฉsions. Les OTPB reprรฉsentaient 7,3 % de lโensemble des lรฉsions, contre 6,3 % pour les OTDB. Sima Ole et al [46] retrouvaient 43,20 % dโOTDB, tandis que Traorรฉ [55] avait 17,6 % dโOTPB. On notait 1,0 % dโhydrosalpinx bilatรฉral et 1,0 % de phimosis bilatรฉral. Kalala [27] retrouvait 2,5 % dโhydrosalpinx bilatรฉral.
Lโobstruction tubaire avec ou sans hydrosalpinx constitue un obstacle mรฉcanique ร la progression des gamรจtes et de lโoeuf fรฉcondรฉ. Les รฉtiologies dโobstruction tubaire proximale peuvent รชtre classรฉes en [5] :
๏ญ รฉtiologies nodulaires (salpingite isthmique nodulaire, endomรฉtriose) ;
๏ญ รฉtiologies non nodulaires (obstruction fibreuse, polypes) :
๏ญ pseudo-occlusions (spasme tubaire, bouchon muqueux, trompes hypoplasiques).
Les obstructions tubaires distales sont essentiellement dues ร des sรฉquelles dโinfection tubaire ; elles peuvent รฉgalement รชtre dues ร de la fibrose, lโendomรฉtriose ou une grossesse ectopique [31] Le phimosis tubaire peut รชtre dโorigine infectieuse ou endomรฉtriosique ; il sโagit dโun rรฉtrรฉcissement ร lโextrรชmitรฉ ampullaire รฉvoluant vers la stรฉnose ; la rรฉsistance ร lโopacification tubaire distale au cours de la rรฉalisation de lโHSG est considรฉrรฉe comme un bon signe dโorientation. Lโhydrosalpinx se traduit par une dilatation des segments ampullaire et infundibulaire associรฉe ร un effacement des replis muqueux tubaires ; le passage pรฉritonรฉal ne doit pas รชtre provoquรฉ en raison du risque infectieux [56].
LโHSG prรฉsente une sensibilitรฉ et une spรฉcificitรฉ รฉlevรฉes pour le diagnostic des lรฉsions tubaires, variant respectivement entre 65-96 % et 68-96 % [26, 33, 49]. Elle doit รชtre complรฉtรฉe par une salpingographie sรฉlective en cas dโobstruction tubaire proximale dans un double but diagnostique (prรฉciser la rรฉalitรฉ de lโobstruction proximale) et thรฉrapeutique (tentative de recanalisation tubaire) [12]. Cโest une procรฉdure peu invasive qui peut permettre de restaurer la permรฉabilitรฉ tubaire dans certains cas, รฉvitant ainsi le recours ร des procรฉdures plus invasives et plus coรปteuses [31].
La Sonohystรฉrosalpingographie (SonoHSG) permet, en plus dโune meilleure exploration de la cavitรฉ utรฉrine, une รฉvaluation de la morphologie et de la permรฉabilitรฉ tubaire [35, 44]. Une trompe est considรฉrรฉe comme permรฉable lorsquโun flux est repรฉrรฉ en son sein en mode B [32] ; le passage pรฉritonรฉal se manisfeste par le passage du liquide dans le cul-de-sac de Douglas. Dans leur mรฉta-analyse portant sur 30 รฉtudes, Maheux-Lacroix et al [34] ne retrouvent pas de diffรฉrence statistique significative entre lโHSG et la sonoHSG pour le diagnostic dโobstruction tubaire. Cโ est une mรฉthode peu douloureuse qui doit รชtre rรฉalisรฉe par un รฉchographiste expรฉrimentรฉ [4, 43]. Cependant, ร cause de leur tortuositรฉ, il nโest pas toujours possible de suivre la progression du contraste sur toute la longueur des trompes ; de plus, il est difficile de distinguer la portion infundibulaire des trompes des anses intestinales avoisinantes ร cause de leur รฉchogรฉnicitรฉ similaire; lโutilisation du mode 3 D permet dโy remรฉdier [58].
Lโhystรฉroscanner multidรฉtecteurs est un examen simple ร rรฉaliser, performant pour รฉvaluer la permรฉabilitรฉ des trompes mais รฉgalement pour รฉtudier de faรงon plus fiable que lโHSG les anomalies de la cavitรฉ utรฉrine ; il permet en outre de rรฉaliser une hystรฉroscopie virtuelle de qualitรฉ [15]. Il offre la possibilitรฉ dโune rรฉduction significative de la dose dโirradiation de la patiente en comparaison avec lโHSG grรขce ร lโutilisation dโun logiciel de modulation automatique de la dose dรฉlivrรฉe [14,16]. Lโutilisation dโun injecteur automatique pour lโadministration du PDC ne nรฉcessite pas la prรฉsence de lโรฉquipe radiologique dans la salle dโexamen durant de lโacquisition, ce qui permet de rรฉduire leur exposition [15]. Cependant, son coรปt รฉlevรฉ par rapport ร celui de lโHSG et lโaccessibilitรฉ limitรฉe des scanners multidรฉtecteurs (en particulier dans le contexte rural) ne permettent pas son usage en routine quotidienne.
Lรฉsions pรฉritonรฉales
Nous avions retrouvรฉ 8,3 % dโadhรฉrences pรฉritonรฉales, rรฉsultat qui se rapproche de ceux de Lawan et al [30] avec 7,7 %. Par contre,Mvondo Abeng et Aidara retrouvaient respectivement 29,9 % et 35 %. Les APU prรฉdominaient dans notre sรฉrie et reprรฉsentaient 87,5 % des lรฉsions pรฉritonรฉales et 7,3 % de lโensemble des lรฉsions.
Les adhรฉrences sont des accolements anormaux entre des tissus ou organes, qui se forment le plus souvent ร la suite dโune affection inflammatoire (endomรฉtriose, infection) ou dโun traumatisme chirurgical [8,35]. Elles provoquent une modification de lโanatomie annexielle et interfรจrent dans la migration des gamรจtes et de lโembryon.
La sensibilitรฉ et la spรฉcificitรฉ de lโHSG pour la dรฉtection des lรฉsions pรฉritonรฉales pรฉritubaires est faible ; la laparoscopie reste lโexamen de rรฉfรฉrence pour cette indication.
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Table des matiรจres
MATERIELS ET METHODE
1. TYPE ET PERIODE DโETUDE
2. CADRE DโETUDE
3. POPULATION DโETUDE
3.1 Critรจres dโinclusion
3.2 Caractรฉristiques de la population dโรฉtude
3.2.1 Age
3.2.2 Type dโinfertilitรฉ
3.2.3 Durรฉe de lโinfertilitรฉ
3.2.4 Antรฉcรฉdents
3.2.5 Bilan de fertilitรฉ effectuรฉ par les conjoints
4. MATERIEL
5. METHODOLOGIE
5.1 Technique dโexamen
5.2 Paramรจtres รฉtudiรฉs
5.3 Exploitation des donnรฉes
RESULTATS
1. RESULTATS GLOBAUX
2. RESULTATS DESCRIPTIFS
2.1 Lรฉsions cavitaires
2.2 Lรฉsions tubaires
2.3 Lรฉsions pรฉritonรฉales
2.4 Rรฉcapitulatif des lรฉsions retrouvรฉes
DISCUSSION
1. RESULTATS GLOBAUX
2. RESULTATS DESCRIPTIFS
2.2 Lรฉsions cavitaires
2.2 Lรฉsions tubaires
2.3 Lรฉsions pรฉritonรฉales
CONCLUSION
REFERENCES
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