Les traumatismes vértébromédullaires

Traumatismes rachidiens sans lésion neurologique 

Les signes d’appel sont très variables:
La douleur est fréquente, elle peut s’accompagner de torticolis, ou autre attitude vicieuse. Les affections pharyngées fréquemment responsables de ces attitudes ne doivent pas faire méconnaître une éventuelle cause traumatique. Il ne faudra guère compter sur l’interrogatoire souvent peu fructueux dans les conditions de l’urgence, surtout lorsque des lésions associées dominent le tableau. En fait, les pièges reposent essentiellement à ce stade sur l’existence de lésions associées, pouvant faire méconnaître l’atteinte rachidienne si elle n’est pas recherchée systématiquement.

Parfois les signes fonctionnels peuvent être trompeurs, et il est classique que l’enfant rapporte des cervicalgies, alors qu’il présente une lésion du rachis dorsal supérieur.
Ces signes peuvent manquer même chez un sujet conscient, et c’est un problème particulièrement fréquent chez l’enfant.
L’examen du rachis effectué très prudemment recherchera, sans trop mobiliser le patient, une douleur provoquée, une contracture musculaire paravertébrale, voire une angulation ou une saillie anormale.

Traumatismes rachidiens avec lésion neurologique 

Bien que moins fréquentes que chez l’adulte, ces lésions sont quand même estimées selon les auteurs, entre 14 et 57 % des cas. Ce type de lésions représente 63.41 % des cas de notre série.
Même si l’examen est souvent difficile chez le petit enfant, il faudra être très vigilant à la recherche d’une hypomobilité d’un membre, d’une asymétrie à la gesticulation, ou d’un globe vésical témoin d’une rétention d’urines qui risque fort d’être neurogène.
Le bilan neurologique initial doit être complet, consigné puis répété. Il servira en effet de référence pour les examens ultérieurs à l’ombre d’une éventuelle aggravation, il doit situer le niveau lésionnel médullaire, et Interpréter les critères témoignant d’une irréversibilité définitive des signes neurologiques.
Le premier examen neurologique permettant de chiffrer les degrés exactes des lésions est assez précoce, cependant, le pronostic est d’autant plus précis qu’il est porté sur les données d’un examen réalisé 2 à 3 jours après le traumatisme.
Chez le grand enfant, la manifestation clinique du déficit neurologique est assez semblable à celle de l’adulte, la lésion peut-être incomplète (syndrome centromédullaire, syndrome de contusion antérieure de la moelle, syndrome latéral), ou alors être complète (paraplégie ou tétraplégie totale).

Lésions médullaires sans lésion rachidienne radiologiquement décelable ou «SCIWORA» 

Elles correspondent à des lésions traumatiques de la moelle épinière, sans anomalie vértébro-disco-ligamentaire visible par les différents examens radiologiques.  Ce type de lésions, rare chez l’adulte, est une entité spécifiquement pédiatrique.
Dans notre série, il existe 4 cas de « SCIWORA ».
Fréquence et âge : Les « SCIWORA» touchent essentiellement les enfants jeunes, en effet elles sont retrouvées dans 2/3 des cas chez des enfants âgés de O à 8 ans. Dans cette tranche d’âge, les atteintes neurologiques tendent à être sévères. Les 3/4 des lésions dans ce groupe sont en effet complètes et concernent le plus souvent le rachis dorsal, du fait de l’étroitesse du canal médullaire et de la relative faible vascularisation de la moelle à ce niveau. Chez les enfants plus âgés (9 – 16 ans), les atteintes neurologiques ne sont complètes que dans 1/4 des cas, et concernent le plus souvent la région cervicale.
Mécanisme lésionnels : Les «SCIWORA» atteignent électivement l’enfant, du fait des propriétés anatomiques et biomécaniques du rachis immature.
Le rachis subit une métamorphose dynamique de la naissance à l’adolescence, atteignant la majorité des caractéristiques adultes vers l’âge de 8 ans.
La disposition des facettes articulaires, plus horizontale chez l’enfant, est responsable d’une plus grande amplitude des mouvements de translation dans le sens antéropostérieur.
Les corps vertébraux cunéiformes, La musculature paravertébrale peu développée, associés à un certain degré de laxité ligamentaire, expliquent pourquoi le rachis de l’enfant peut subir une luxation et retrouver son alignement normal avec une relative facilité, après avoir endommagé la moelle épinière.

Lésions médullaires néonatales

Les lésions contemporaines de l’accouchement peuvent intéresser n’importe quel segment du rachis, cependant elles s’observent le plus souvent au niveau du rachis cervical haut et de la jonction cervico-thoracique.
Les 2/3 de ces lésions accompagnent les présentations de siège. A côté de l’hyperextension de la tête fœtale qui représente un facteur de risque très important, certains gestes ou manœuvres ont aussi été incriminés, comme une rotation ou traction excessives appliquées au niveau des jambes en cas de présentation de siège avec rétention de la tête, ou encore une extraction au forceps mal effectuée pour certaines présentations céphaliques.
Les lésions retrouvées sont de gravité variable, allant de la contusion à la rupture complète de la moelle, associées parfois à des hémorragies intramédullaires ou encore à des hématomes épiduraux ou sous-duraux.
La symptomatologie peut aller du simple déficit neurologique bénin et transitoire, à la tétraplégie avec détresse respiratoire majeure engageant alors le pronostic vital.

Les difficultés diagnostique 

A la période aigu, le diagnostic des lésions rachidiennes traumatiques peut être très délicat chez l’enfant. Ceci explique le retard diagnostique rapporté parfois par les auteurs, et qui peut varier de quelques jours à plusieurs années.
Les erreurs par excès s’expliquent par la multiplicité des cartilages de croissance, l’existence de noyaux en voie d’ossification et l’hypermobilité physiologique du rachis infantile.
Les erreurs par défaut sont plus fréquentes et plus graves, elles peuvent être responsables d’aggravations neurologiques secondaires. Le diagnostic peut aussi être porté avec  retard, devant un traumatisme considéré comme mineur, et n’ayant pas nécessité d’exploration radiologique.
Enfin, il est prudent même après un bilan initial normal, de procéder à l’immobilisation de la partie traumatisée du rachis par une contention efficace mais non contraignante, et de refaire le bilan plus tard. En effet, parfois seule l’évolution radiologique permet de trancher.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES  D’ETUDES
RESULTATS ET ANALYSE
I. ÉPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence globale
2. Répartition selon l’âge
3. Répartition selon le sexe
4. Répartition selon les circonstances de traumatisme
4.1. Les chutes
4.2. AVP
4.3. Les autres étiologies
5. Répartition selon les années et les mois des traumatismes
II. CLINIQUE
1. Interrogatoire
2. L’examen clinique
2.1. L’examen général
2.2. Symptomatologie rachidienne
2.3. Symptomatologie neurologique
3. Les lésions associées
III. PARACLINIQUE
1. Bilan radiologique
2. Résultats radiologiques
2.1. Niveau lésionnel
2.2. Nature de la lésion
IV. TRAITEMENT
1. Traitement médical
2. Traitement orthopédique
3. Traitement chirurgical
4. Traitement des lésions associées
5. Rééducation
V. EVOLUTION ET COMPLICATION
1. Evolution en fonction de l’état neurologique immédiat
2. Complications
3. Décès
4. Suivi à long terme
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. ÉPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence globale
2. Fréquence selon l’âge
3. Fréquence selon le sexe
4. Etiologies
4.1. Les accidents de la voie publique (A.V.P.)
4.2. Les chutes
4.3. Les accidents de sport
4.4. Syndrome des enfants battus ou syndrome de Silverman
5. Niveau lésionnel selon l’âge
II. ETUDE CLINIQUE
1. Les conditions de ramassage et du transport
2. Traumatismes rachidiens sans lésion neurologique
3. Traumatismes rachidiens avec lésion neurologique
3.1. Lésion complète
3.2. Syndromes neurologiques incomplets
4. Lésions médullaires sans lésion rachidienne radiologiquement décelable ou «SCIWORA»
4.1. Fréquence et âge
4.2. Mécanisme lésionnels
5. Lésions médullaires néonatales
6. Les lésions associées
III. ANATOMOPATHOLOGIE DES LESIONS DISCOLIGAMENTAIRES
1. Mécanismes généraux
2. Lésions du rachis cervical
2.1. Lésion du rachis cervical supérieur
2.2. Lésions du rachis cervical inferieur
3. Lésions du rachis dorsal et lombaire
3.1. Les fractures tassements corporéaux
3.2. Les dislocations segmentaires
3.3. Les fractures du « RING» vertebral ou « RIM FRACTURE »
3.4. Fracture de chance
4. Les lésions discales
IV. RADIOLOGIE
1. Les radiographies standards
1.1. Règles préliminaires
1.2. Les clichés de face
1.3. Les clichés de profil
1.4. Cliché bouche ouverte
1.5. Les clichés dynamiques
2. Tomodensitométrie
3. L’imagerie par résonnance magnétique
4. Les difficultés diagnostique
V. TRAITEMENT
1. Traitement médical
2. Traitement orthopédique
2.1. La réduction
2.2. La contention
3. Traitement chirurgical
3.1. Réduire la déformation
3.2. Lever une éventuelle compression médullaire ou radiculaire
3.3. Réaliser une exploration intracanalaire
3.4. Stabiliser le rachis
4. Les indications thérapeutiques
4.1. Indication thérapeutique selon la lésion neurologique
4.2. En cas d’atteinte médullaire incomplète
4.3. En l’absence de trouble neurologique
4.4. Indications thérapeutiques en fonction de la lésion rachidienne
5. Evolution et pronostic
5.1. Evolution immédiate
5.2. Evolution secondaire
5.3. Conséquences neurologiques
6. Prévention
6.1. Prévention des A.V.P.
6.2. Prévention des chutes
6.3. Prévention des traumatismes obstétricaux
CONCLUSION

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