Soutenance mémoire
L’iris
C’est un diaphragme vertical et circulaire placé au devant du cristallin et percé en son centre par un orifice central, la pupille dont le diamètre varie selon l’intensité lumineuse qui parvient au niveau de la rétine. En effet, l’iris contient deux muscles : un muscle constricteur et un muscle dilatateur. Le muscle constricteur est un muscle plat, entourant la pupille. Il est innervé par le parasympathique et sa contraction rétrécit la pupille (myosis). Le muscle dilatateur intéressant presque toute la surface postérieure de l’iris est innervé par le sympathique. Sa contraction dilate la pupille (mydriase). La face antérieure de l’iris limite en arrière la chambre antérieure de l’œil et sa face postérieure limite en avant la chambre postérieure. D’autre part sa racine forme avec la périphérie de la face postérieure de la cornée un angle appelé angle irido-cornéen où se fait la filtration de l’humeur aqueuse vers le canal de Schlemm situé dans le trabérculum.
L’APPAREIL LACRYMAL
L’appareil lacrymal comprend les glandes et les voies lacrymales. Les glandes lacrymales sont au nombre de deux : la glande lacrymale principale et les glandes lacrymales accessoires. La glande lacrymale principale qui se trouve au niveau de l’angle supéro-externe de l’orbite, secrète les larmes destinées à entretenir l’humidité de la cornée et de la conjonctive. Le trop-plein va suivre les voies lacrymales pour être évacué dans les fosses nasales. Les voies lacrymales comprennent : les points lacrymaux (supérieur et inférieur), les canalicules (supérieur et inférieur), le canal d’union, le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal dont l’orifice inférieur débouche dans les fosses nasales au niveau du méat moyen. Les canalicules lacrymaux qui cheminent dans la portion lacrymale du bord libre de chaque paupière peuvent être sectionnés en cas de plaie de l’angle interne des paupières et laisser comme séquelles un larmoiement plus ou moins permanent, notamment en ce qui concerne le canalicule lacrymal inferieur.
Le syndrome traumatique antérieur
Les lésions intéressent d’avant en arrière : la conjonctive, la cornée, la chambre antérieure, l’iris, le corps ciliaire et le cristallin (15).
a) Atteinte de la conjonctive : Elle peut être le siège d’une plaie ou d’une hémorragie sous conjonctivale. La plaie de la conjonctive se cicatrise souvent spontanément donc la suture n’est pas indispensable. Mais il faut s’assurer de l’absence d’une plaie de la sclère sous jacente. Au moindre doute, une exploration est réalisée au bloc opératoire (16). Souvent, une hémorragie sous conjonctivale se résorbe spontanément.
b) Atteinte de la cornée : Ulcération cornéenne : il s’agit souvent d’une érosion de l’épithélium de la cornée, qui se manifeste cliniquement par une douleur très vive avec une sensation de corps étranger, une photophobie, des larmoiements importants, ceci peut être masqué par un blépharospasme. Elle est mise en évidence par le test à la fluorescéine qui consiste à mettre une goutte de fluorescéine dans le cul de sac conjonctival inférieur, la fluorescéine vire au vert à la lumière bleue à l’examen à la lampe à fente (14). Corps étranger intra cornéen : le plus classique est celui de la limaille intra cornéen. C’est un fragment métallique projeté et fiché dans les couches les plus antérieures de la cornée (16).
c) Au niveau de la chambre antérieure : On rencontre fréquemment un hyphema, c’est-à-dire un épanchement sanguin dans la chambre antérieure. Son importance est variable allant de l’effet Tyndall plusou moins dense à la collection totale occupant toute la chambre antérieure qu’on appelle hyphema totale. L’hyphema total peut entrainer un hématocornée (passage des hématies et de déports ferriques dans le stroma cornéen) et une hypertonie oculaire.
d) Les lésions de l’iris (15) : Elles peuvent être une déchirure, une iridodialyse, un iridodonésis, ou une anisocorie. Nous allons définir tous ces termes :
La déchirure de l’iris est une déchirure du sphincter pupillaire avec étirement de l’iris.
Une iridodialyse se définit par une désinsertion plus ou moins étendue d’un secteur de l’iris à sa racine. Elle a un risque d’hypertonie oculaire à plus ou moins longs terme.
Un iridodonésis est un tremblement de l’iris lors du mouvement de l’œil traduisant un défaut d’appui du rideau irien sur le cristallin, une aphakie ou sub(luxation) du cristallin qui est visible en gonioscopie.
Une anisocorie se présente par un œil traumatisé qui est en mydriase ; elle n’est pas rare et peut être transitoire ou définitive.
e) Lésions zonulo-cristallinienne (15) : Elles peuvent être une modification du positionnement ou de la transparence.
a. Subluxation du cristallin : c’est un malpositionnement du cristallin, le plus souvent discrète qu’il faudra rechercher avec soin devant :
– Une inégalité de profondeur de la chambre antérieure
– Un iridodonésis
– Un phakodonésis : tremblement du cristallin lors des mouvements du globe oculaire
– Le passage d’une mèche de vitré à travers les fibres zonulaires de la chambre antérieure.
b.Luxation du cristallin : elle peut être antérieure ou postérieure
– Luxations antérieures: avec déplacement de l’équateur du cristallin dont un pôle passe en chambre antérieure. Elles sont responsables d’hypertonie oculaire majeure
– Luxations postérieures : se font dans le vitré
c. Les anomalies de la transparence du cristallin : elles sont fréquentes et aboutissent à une cataracte dite cataracte « en feuille de fougère ».
f) Troubles du tonus oculaire : L’hypertonie oculaire post contuse n’est pas rare donc il faut mesurer de façon systématique et régulier la pression oculaire dans la suite immédiate et également à distance d’un traumatisme. Les mécanismes responsables peuvent être : un blocage pupillaire au cours d’un hyphema, une malposition du cristallin, une lésion du corps ciliaire, une fibrose tardive de l’angle irido- cornéenne liée à une récession traumatique de l’angle ou une iridodialyse.
LE CORPS ETRANGER INTRAOCULAIRE
Le corps étranger peut arrêter par toutes les structures du globe (cornée, angle irido-cornéen, iris, cristallin, vitré, rétine). Cependant, la localisation vitréenne ou rétinienne reste la plus fréquente et également la plus grave. Le diagnostic est évident devant une porte d’entrée visible cornéenne avec un signe de Seidel, devant une séquelle de trajet visible du corps étranger (un hyphema, un pertuis du stroma irien, une échancrure du sphincter irien, une opacité transfixiante du cristallin voire déjà une cataracte), devant une hypotonie. Il peut être visible dans le segment antérieur à la lampe à fente sauf s’il est situé dans l’angle irido-cornéen qui est visible seulement en gonioscopie ou plus fréquemment dans le vitré, fixé ou posé sur la rétine, visible à l’examen du fond d’œil. Mais souvent le diagnostic est difficile parce qu’il existe une hémorragie sous conjonctivale masquant la porte d’entrée sclérale ; ou on ne voit pas de lésion de la cornée, de l’iris, du cristallin qui marque son trajet ; ou il n’est pas visible car peut être masqué par un hyphema, une cataracte ou une hémorragie du vitré. Le corps étranger est plus rarement méconnu, peut être découvert à l’occasion d’une complication : cataracte unilatérale, dystrophie de la cornée, mydriase unilatérale, uvéite trainante, décollement de la rétine. Donc dans tous les cas, l’examen radiologique (radiographie centrée sur l’orbite, échographie oculaire, scanner orbitaire) reste indispensable pour préciser sa localisation.
Concernant les circonstances de l’accident
Sur notre série de 74 malades, l’accident domestique a occupé 60 ,81%, suivis des accidents dus aux jeux et agressions (33,78%), les accidents de circulation ont été rares. . Cette prédominance de l’accident domestique rejoint les constatations de nombreux auteurs (27- 28). Mais dans les séries de Doutetien et Al (20), en analysant les traumatismes oculaires de l’enfant au CNHU de Cotonou, elles étaient dominées par les accidents dus aux jeux. Nous n’avons constaté qu’un seul cas d’accident sportif (observation n°49) bien que le sport reste une des premières étiologies de contusion à globe fermé de l’enfant (29). Nous n’avons recensé une rareté des accidents de circulation; contrairement à ce qu’on observait dans la plupart des pays en voie de développement (30). Ce résultat est probablement lié aux améliorations apportés en matière de sécurité routière (siège enfant obligatoire, ceinture de sécurité).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMO-CLINIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
1- le globe oculaire
1.1. les membranes ou tuniques du globe
1.2. les milieux transparents
2- les annexes du globe
2.1. les paupières
2.2 . la conjonctive
2.3 . l’appareil lacrymal
2.4 . les muscles du globe
II-ASPECTS CLINIQUES DES TRAUMATISMES OCULAIRES
1. les contusions du globe oculaire
1.1. le syndrome traumatique antérieur
1.2. le syndrome traumatique postérieur
2. les plaies oculaires
3. le corps etranger intraoculaire
4. les brûlures oculaires
4.1. les brûlures chimiques
4.2. les brûlures thermiques
4.3. les brûlures électriques
4.4. autres
5. les lésions associées
5.1. les plaies palpébrales et du bord libre
5.2. les plaies des voies lacrymales excrétrices
5.3. fractures de l’orbite
5.4. lésions du nerf optique
DEUXIEME PARTIE: METHODE -RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODE
1. objectifs de l’étude
1.1. l ‘objectif général
1.2. les objectifs spécifiques
2. type d’étude
3. cadre d’étude
4. durée d’étude
5. population étudiée
6. criteres d’inclusion et d’exclusion
7. paramètres d’étude
8. mode de calcul
II. RESULTATS
1. caractéristiques de la population étudiée
2. épidémiologie des traumatismes oculaires graves(TOG) chez l’enfant
2.1. fréquence globale
2.2. répartition selon l’âge
2.3. répartition selon le sexe
2.4. répartition selon le délai de consultation
2.5. répartition des traumatismes oculaires graves chez l’enfant selon l’œil atteint
2.6. fréquence par année des tog chez l’enfant
2.7. répartition des traumatismes oculaires graves chez l’enfant selon les circonstances de l’accident
2.8. répartition des traumatismes oculaires graves chez l’enfant selon l’agent vulnérant
3. analyse des principales lésions observées
3.1. répartition générale
3.2. répartition selon le type du traumatisme
4. résultats anatomiques et fonctionnels
4.1. évolution de l’acuité visuelle
4.2. complications et séquelles anatomiques
4.3. fréquence de cécité post traumatique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSSION-SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
1. épidémiologie
1.1. fréquence
1.2. l’âge
1.3. le sexe
1.4. l’œil atteint
1.5. délai de consultation
2. les circonstances étiologiques
2.1. concernant les circonstances de l’accident
2.2. agents traumatisants
3. les principales lésions observées
4. résultats anatomiques et fonctionnels
4.1. évolution de l’acuité visuelle et complications
4.2. fréquence de cécité post traumatique
II .PROBLEMES
1. problèmes diagnostiques
2. problèmes thérapeutiques
2.1. le retard du traitement
3. répercussions sociales
4. problèmes psychologiques
III. SUGGESTIONS
1. Pour les parents et les responsables scolaires
2. Pour les personnels de santé
3. Pour les pouvoirs locaux
4. Mass média
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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