LES TRAUMATISMES DE LA MAIN

Ostéologie descriptive (4)

                  Les os de la main forment trois groupes osseux distincts : le carpe, le métacarpe et les phalanges.
Carpe Le carpe (Figure 1) est formé de huit os courts disposés sur deux rangées, l’une supérieure ou antébrachiale, l’autre inferieure ou carpienne. Dans leur ensemble, ils forment une gouttière à concavité antérieure, où glissent les tendons des muscles fléchisseurs des doigts. A l’exception des os triquetrum, pisiforme et hamatum, la plupart des os du carpe affectent une forme cubique et présentent par conséquent six faces. Les faces antérieure et postérieure de chacun d’elles sont rugueuses et correspondent aux faces palmaire et dorsale de la main. Les faces supérieures, inférieures et latérales sont articulaires, à l’exception des faces latérales extrêmes des os placés aux extrémités des deux rangées.
Rangée supérieure  Elle est formée de dehors en dedans par : les os scaphoïdeum, lunatum, triquetrum et pisiforme
Rangée inferieure Cette rangée comprend également quatre os qui sont, en allant de dehors en dedans : les os trapèze, trapèzoïde, capitatum et hamatum.
Métacarpe Le métacarpe constitue le squelette de la paume de la main. Il se compose de cinq os long, les métacarpiens, qui s’articulent en haut avec les os de la deuxième rangée du carpe, en bas avec les premières phalanges des doigts. Ces os limitent entre eux les espaces interosseux. On les désigne, en allant de dehors en dedans, sous les noms de premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens. Les métacarpiens présentent des caractères généraux qui leur sont communs, et des caractères particuliers à chacun d’eux, qui permettent de les distinguer les uns des autres.
Caractères communs aux métacarpiens On leur distingue un corps et deux extrémités :
a. Corps : Le corps décrit une courbe à concavité antérieure. Il est prismatique, triangulaire et présente :
– Une face postérieure, légèrement convexe, large en bas, effilée en haut
– Deux faces latérales sur lesquelles s’insèrent les muscles interosseux
– Deux bords latéraux plus accusés dans la moitié inferieure que dans la moitié supérieure du corps de l’os.
– Enfin, un bord antérieur, concave.
b. Extrémité supérieure ou base : Elle est cuboïde. On lui distingue :
-Une face supérieure, articulaire, en rapport avec les os de la deuxième rangée du carpe
– Des faces latérales, également articulaire, en connexion avec celle des métacarpiens voisins
– Une face dorsale et une face palmaire, dont les rugosités donnent attachent à des ligaments ou à des muscles
c. Extrémité inferieure ou tête : Elle est aplatie de dehors en dedans. Elle présente :
– Une face inférieure, convexe, articulaire, plus étendue sur la face palmaire que sur la face dorsale
– Des faces latérales où l’on voit une dépression et, au dessus de cette dépression, un tubercule pour l’insertion des ligaments collatéraux
– Une face dorsale rugueuse
– Une face palmaire en grande partie occupée par la surface articulaire inferieure
Caractères propres à chacun des métacarpiens
a. Premier métacarpien : Il est le plus court et le plus volumineux de tout, il est aplati d’avant en arrière, son extrémité supérieure ne possède pas de surfaces articulaires latérales, la surface articulaire de sa base, en rapport avec l’os trapèze, est concave d’avant en arrière, convexe transversalement
b. Deuxième métacarpien : Il est le plus long de tous les métacarpiens, son extrémité supérieure bifurquée, tuberculeuse, n’a pas de facette latérale externe, la face dorsale de cette extrémité présente dans sa partie externe une emprunte, triangulaire, destinée à l’insertion du muscle long extenseur radial du carpe.
c. Troisième ou quatrième métacarpien : Chacune des faces correspondantes de l’extrémité supérieure de ces deux métacarpiens est munie de deux surfaces latérales articulaires. La partie postéro-externe de la base du troisième se prolonge en haut, en un processus styloïdien. Le quatrième est un os bien plus grêle que le troisième.
d. Cinquième métacarpien : L’extrémité supérieure du cinquième n’a qu’une face latérale qui soit articulaire, c’est l’externe. La face interne de cette extrémité présente un tubercule pour l’insertion du muscle extenseur ulnaire du carpe.
Phalanges des doigts de la main Chaque doigt, sauf le pouce, possède trois segments osseux. Le pouce en a seulement deux. On les désigne sous les noms de phalanges proximale, moyenne et distale, en allant du métacarpe à l’extrémité des doigts. Les phalanges sont des os longs et présentent un corps et deux extrémités.

Peau et tissu sous-cutané, vaisseaux et nerfs infra-fasciaux

                La peau est épaissie, glabre et très adhérente, sauf sur l’éminence thénar, où elle est mince et mobile. Ceci est dû à ce que l’éminence thénar possède une couche de tissu cellulaire lâche, tandis que, dans le reste de la région, la peau est unie au plan fascial par de nombreuses brides fibreuses qui circonscrivent des pelotons adipeux. On rencontre dans le tissu sous-cutané des veines superficielles de petit calibre et de nombreux rameaux nerveux. Ce sont : le rameau palmaire du nerf médian pour la concavité de la paume et de la partie voisine de l’éminence thénar ; le rameau thénarien du nerf radial et les filets terminaux du nerf musculo-cutané pour la parie supéroexterne de cette éminence ; quelques filets du nerf ulnaire pour l’éminence hypothénar ; les nerfs collatéraux palmaires pour les doigts. Ceux-ci sont accompagnés par les artères collatérales et placés en avant d’elles

Fascia palmaire superficiel

               On distingue au fascia palmaire superficiel trois parties : une partie moyenne en rapport avec la concavité de la paume de la main et deux latérales qui recouvrent les éminences thénar et hypothénar. Les fascias palmaires moyens et latéraux limitent avec le fascia profond ou interosseux trois loges : une loge palmaire moyenne, une loge palmaire latérale externe ou thénarienne, et une loge palmaire latérale interne ou hypothénarienne. Au-dessous des trois loges palmaires, se trouve une loge profonde, interosseuse, recouverte par le fascia profond, et comprenant les muscles interosseux, des vaisseaux et des nerfs.

Anatomie fonctionnelle (4)

                    La main est l’organe de la préhension. Son importance fonctionnelle nécessite un ensemble moteur étendu des segments de membre qui lui sont sus-jacents aux segments sous-jacents, les doigts, afin d’obtenir une saisie des objets à la fois solide et précise. La main a été considérée jusqu’ici comme étant dotée de mouvements d’ensemble dont les déplacements étaient commandés par ses articulations avec le poignet. Elle possède cependant, grâce à ses articulations carpo-métacarpiennes, des mouvements intrinsèques qui modifient sa forme, préparent les mouvements des doigts à leur fonction propre, individuelle ou collective. C’est ainsi que, continuant fonctionnellement la gouttière carpienne, les éminences thénar et hypothénar limitent entre elles une dépression, « la coupe de Diogène », qui permet de porter aux lèvres un contenu liquide. Cette dépression résulte non seulement du relief des masses musculaires thénariennes, mais aussi du jeu des articulations carpo-métacarpiennes, celles-ci présentant de légers mouvements de flexion-extension et d’inclinaison latérale. Lorsque les métacarpiens extrêmes, le IVe et le Ve en particulier, se portent en avant et en dedans vers l’axe du IIIe métacarpien, celui-ci est alors situé en arrière d’eux. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont des sphénoïdes ou énarthroses. Leurs mouvements s’effectuent par conséquent suivant 3 axes : flexion-extension, abduction-adduction et rotation. La flexion-extension s’effectue autour d’un axe transversal. La phalange proximale du doigt se trouve déjà initialement en extension dans le prolongement du métacarpien correspondant. Lors d’une extension provoquée, passive, la phalange vient se placer sur un plan postérieur à celui qu’elle occupait primitivement. Ce mouvement qui atteint normalement une amplitude de 30° peut s’élever à 90° lors d’un appui forcé sur les doigts dans le sens de l’hyperextension. Dans la flexion de la phalange proximale ou flexion palmaire, la phalange glisse sous la face palmaire de la tête du métacarpien. Ce mouvement atteint normalement 90°. On observe parfois le phénomène dit « doigt à ressort » si les surfaces articulaires sont déformées. Il se produit un arrêt de la flexion, suivi de sa brusque reprise lors du passage de la phalange sur la crête qui sépare la partie glénoïdienne de sa partie phalangienne.
Abduction-adduction : l’axe de la main et des doigts passe par le 3e métacarpien et le médius. L’abduction des doigts les en éloigne, l’adduction les en rapproche. L’étendue du mouvement est la plus grande quand les doigts sont en extension. Le mouvement d’abduction atteint 60° pour l’index, 45° pour le 4e et le 5e doigt.
La rotation active était considérée autrefois comme impossible en raison de l’absence de muscles la permettant, on considérait cependant qu’on pouvait faire tourner, mais passivement, les doigts de 50 à 80° autour de leur axe. On admet aujourd’hui qu’un certain degré de rotation active peut se réaliser pour permettre l’adaptation précise des doigts à la forme des objets à saisir. Les articulations inter-phalangiennes étant des articulations à un axe ne possèdent qu’un type de mouvement volontaire : la flexion-extension. En fait, le vrai mouvement fonctionnel actif est la flexion, l’extension n’étant que le retour à la position de départ, les doigts se situant dans le prolongement de la phalange proximale normalement étendue. La flexion des trois phalanges, les doigts étant fléchis sur l’axe de la main, atteint 110° à 120°, celle de la moyenne et de la distale sur la proximale, s’élève à une valeur à peu près égale, 110 à 130°, celle de la distale enfin sur la moyenne atteint encore 65 à 95°. Les muscles interosseux fléchissent bien la phalange proximale, mais tandis que les interosseux dorsaux les écartent, les palmaires les rapprochant, leur action associée entraine une certaine rotation des premières phalanges, de grand intérêt dans la préhension. Pour le pouce, il est l’agent de la pince pollici-digitale, sans lui les mouvements des doigts sont seulement ceux des saisies globales et non des mouvements précis. Les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes assurent la flexion et l’extension du pouce. L’abduction-extension écarte le pouce de l’axe de la main, son amplitude est de 35 à 40 degrés. Le mouvement d’abduction est réalisé par le muscle court abducteur du pouce, long abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce. Le mouvement d’adduction résulte de l’action conjuguée de cinq muscles : muscle adducteur du pouce, muscles interosseux dorsaux de la main, long extenseur du pouce, court fléchisseur et opposant. Le mouvement d’opposition résulte de l’action des muscles opposant du pouce, court fléchisseur du pouce et long fléchisseur.

Entorses

                 Les entorses des doigts sont fréquemment rencontrées en pratique sportive et sont souvent négligées. Le patient vient consulter tardivement pour un doigt douloureux et peu mobile (2). Si toutes les articulations des doigts peuvent être également touchées, le lieu d’élection des entorses est la deuxième articulation (la première interphalangienne) des 4e et 5e doigts, et le mécanisme d’élection en est le traumatisme latéral sur l’article en extension (6). La métacarpophalangienne du pouce s’entorse souvent quand elle est forcée en flexion. On remarquera assez souvent dans cette localisation la préexistence d’une rhizarthrose, surtout chez les femmes d’un certain âge (6). Les entorses des doigts se caractérisent par un œdème prolongé même après traitement dont il faudra prévenir le patient (2). Le diagnostic d’entorse est porté devant une douleur violente, un œdème précoce et un cliché normal. On s’assurera qu’il ne s’agit pas d’une luxation spontanément réduite qui a parfois échappé au blessé lui-même (6). Le bilan radiographique recherche un arrachement osseux témoin de la gravité de l’entorse ainsi qu’une luxation associée (2) Il faut insister sur l’importance des clichés de face et profil stricts pour mettre en évidence les petites lésions (2). Le pronostic est généralement bon si l’appareil capsulo-ligamentaire est intact. Dans le cas douteux, il est utile de rechercher une laxité clinique ou même radiologique sous-anesthésie locale et explorée chirurgicalement s’il y a un doute. De toute façon la lésion est longue à guérir, un à deux mois avec souvent un œdème résiduel de l’articulation (6). Le traitement comprend deux volets (6):
– Les entorses sans laxité : elles ne posent aucune indication opératoire.
Immobiliser c’est mettre la lésion au repos et faire disparaitre la douleur; c’est classiquement, un danger de raideur. La mobilisation immédiate a été proposée. Elle se heurte aux douleurs qu’elle engendre. Certes les infiltrations répétées de xylocaïne ou d’hydrocortisone vont diminuer cette douleur, mais jamais d’une façon assez durable pour que le blessé se mobilise en permanence. Ces infiltrations, douloureuses en elles-mêmes, ne sont pas sans danger réel d’infection. Cette immobilisation doit être parfaite et se fera donc sur un appareil standard et sera associée dès les premiers jours aux tranquillisants qui seront poursuivis jusqu’à récupération d’une mobilité complète et indolore et jusqu’à disparition de toute œdème résiduel.
– Les entorses avec laxité: elles sont une indication opératoire formelle.
L’opération doit se faire sous anesthésie locale. Celle-ci a un double avantage. Elle permet de ne pas hospitaliser ces blessés, elle permet aussi de faire exécuter au blessé les mouvements qui vont mettre les lésions en évidence mais, surtout, une fois les lésions réparées, de vérifier si le jeu articulaire n’est pas gêné. La voie d’abord est une incision en L renversé déterminant un lambeau à pédicule distal qui, une fois levé, découverte largement l’articulation intéressée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. RAPPELS SUR L’ANATOMIE DE LA MAIN 
1. Ostéologie descriptive de la main
1-1. Carpe
1-1-1. Rangée supérieure
1-1-2. Rangée inferieure
1-2. Métacarpe
1-2-1. Caractères communs aux métacarpiens
a. Corps
b. Extrémité supérieure ou base
c. Extrémité inferieure ou tête
1-2-2. Caractères propres à chacun des métacarpiens
a. Premier métacarpien
b. Deuxième métacarpien
c. Troisième ou quatrième métacarpien
d. Cinquième métacarpien
1-3. Phalanges des doigts de la main
2. Arthrologie de la main
a. Articulations intercarpiennes
a-1. Les articulations des os de la première rangée entre eux
a-2. Articulation des os de la deuxième rangée entre eux
a-3. Articulation medio-carpienne
b. Articulations carpo-métacarpiennes
c. Articulations intermétacarpiennes
d. Les articulations métacarpo-phalangiennes
e. Les articulations interphalangiennes
3. Anatomie topographique
3-1. Paume de la main
3-1-1. Limites
3-1-2. Forme extérieure
3-1-3. Constitution
a. Peau et tissu sous-cutané, vaisseaux et nerfs infra-fasciaux
b. Fascia palmaire superficiel
b-1. Loge palmaire moyenne
b-2. Loge palmaire externe ou thénarienne
b-3. Loge palmaire interne ou hypothénarienne
b-4. Loge interosseuse
b-5. Espaces celluleux de la paume de la main
3-2. Région dorsale ou dos de la main
3-1-1. Limites
3-1-2. Forme extérieure
3-1-3. Constitution
a. Plans superficiels
b. Fascia
c. Plan tendineux
d. Fascia profond
4. Anatomie fonctionnelle
II. RAPPEL SUR LES TRAUMATISMES DE LA MAIN 
1. Entorses
2. Luxations
3. Fractures
4. Plaies de la main
5. Brûlures de la main
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. PATIENTS ET METHODE 
II. NOS RESULTATS
1. Nombre des cas
2. Sexe
3. Age
4. Circonstances étiologiques
5. Profession
6. Côté atteint
7. Types des lésions
8. Siège des fractures
9. Traitement
10- Evolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Circonstances étiologiques
3. Anatomo-pathologie des lésions
4. Diagnostic clinique et paraclinique
5. Traitement
6. Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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