Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien ou traumatisme crânio-encéphalique (TCE) est lřensemble des lésions intéressant la boite crânienne et/ou lřencéphale, et secondaires à un traumatisme. Les traumatismes crâniens graves sont une cause fréquente de handicap acquis de lřadulte. Les lésions cérébrales sont le plus souvent diffuses et conduisent à des déficiences multiples, notamment motrices, cognitives et comportementales. Ces lésions vont entrainer plus tard un retentissement sur tous les domaines notamment lřinsertion sociale et professionnelle puis les conditions du vieillissement. On parle de traumatisme crânien grave lorsque le score de Glasgow initial est inférieur ou égal à 8 après rétablissement dřun état hémodynamique satisfaisant et dřune hématose correcte [44]. Il est grave, tant à court terme ; quřà long terme. Le traumatisme crânien est la première cause de mortalité chez les jeunes de moins de 25ans [34, 93,95]. Cette particularité, outre le drame humain, confère aux TCE une dimension économique réelle, surtout dans les pays en voie de développement où la population est majoritairement jeune. Sa prise en charge a considérablement évolué au cours des dernières années, prenant particulièrementen compte un élément physiopathologique majeur : la survenue de lésions secondaires dont le risque est lřischémie cérébrale. Les causes dřagressions secondaires dřorigine systémique (ACSOS) ou non peuvent le plus souvent être prévenues ou traitées. La prise en compte du concept dřagressions secondaires constitue ainsi une avancée majeure dans la prise en charge du traumatisme crânien grave. Cette prise en charge en phase aigüe relève de choix stratégiques tout au long de la chaine depuis le ramassage, le transport pré-hospitalier, jusquřà la phase hospitalière qui associe imagerie, anesthésie-réanimation, monitorage et neurochirurgie [5].
ANATOMIE
La boite crânienne
Le crâne humain est une boite osseuse inextensible ayant la forme dřun ovoïde à grosse extrémité postérieure et dont la partie inférieure est aplatie. Sa capacité mesure en moyenne 1400 à 1500 ml. Il est composé des huit (08) os suivant :
– Os frontal : il est impair, médian, symétrique.
– Os sphénoïde : os impair, médian, symétrique.
– Os pariétal : os pair, quadrangulaire, convexe, forme les parois latérales et supérieures du crâne.
– Os temporal : os pair non symétrique, forme la partie latéro-inferieure du crâne.
– Os occipital : de forme losangique, forme le pôle postérieur de lřovoïde crânien.
Dřune manière générale, on distingue au crâne deux parties :
➤ Lřune, supérieure : la voûte
➤ Lřautre, inférieure : la base
Ces deux parties sont séparées par une ligne passant par le sillon naso-frontale en avant et la protubérance occipitale externe. Les différents os du crâne sont unis entre eux par des sutures.
La voûte
La voûte est formée par la partie verticale du frontal en avant, les pariétaux et lřécaille des temporaux sur les côtés, la partie supérieure de lřoccipital en arrière. On décrit a la voûte, sur la ligne médiane : la crête sur laquelle sřattache la faux du cerveau ; la gouttière du sinus sagittal longée de part et dřautre par les fossettes granuleuses qui renferment les granulations de Pacchioni et les lacs sanguins de la dure mère. Latéralement, la face interne de la voûte présente deux fosses frontales, deux fosses pariétales, une fosse occipitale, toutes ces fosses sont parcourues par les ramifications de lřartère méningée moyenne branche de lřartère maxillaire interne.
La Base du crâne
La base du crâne, adaptée à la forme du cerveau, présente 3 étages: antérieur, moyen et postérieur.
Etage antérieur ou fronto-ethmoïdal
L’étage antérieur est constitué de trois os (os frontal, lřethmoïde et le sphénoïde). La face inférieure ou orbitaire du lobe frontal repose sur cet étage. Les nerfs olfactifs droit et gauche cheminent sur cette face, dans le sillon olfactif. Les trois os sont : La face interne du frontal, de lřéthmoïde et les petites ailes du sphénoïde.
Etage moyen ou sphéno-temporal
L’étage moyen de la base du crâne comprend toute la face inférieure du sphénoïde, la selle turcique, lřécaille temporale et la face antérieure du rocher. La fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) : entre grande aile et petite aile du sphénoïde, est traversée par les nerfs oculomoteurs : III, IV, VI, et le V1.
Etage postérieur ou temporo-occipital :
Il est postérieur et représente la loge du cervelet, formé de lřoccipital, du rocher, il porte un large trou situé sur la ligne médiane : cřest le trou occipital par lequel passe le bulbe rachidien, les nerfs spinaux, les artères vertébrales et les ligaments dentelées.
Contenu de la boite crânienne
L’encéphale
Lřencéphale comprend dřune part le cerveau qui occupe lřétage sus-tentoriel et dřautre part le tronc cérébral et le cervelet qui logent dans lřétage sous tentoriel.
Cerveau
Le cerveau est une volumineuse masse ovoïde à grosse extrémité postérieure logée dans la fosse cérébrale du crâne. Le cerveau mesure 16 cm de long, 14 cm de large, 12 cm dřépaisseur pour un poids dřenviron 1370 g pour lřhomme et 1300 g chez la femme. Le cerveau est creusé de cavités ventriculaires où circule le liquide céphalorachidien. Les deux ventricules latéraux communiquent par le trou de Monro avec le troisième ventricule situé à la partie médiane du cerveau, ce dernier est relié à son tour par lřaqueduc de Sylvius au quatrième ventricule placé entre le tronc en avant et le cervelet en arrière.
Le tronc cérébral et le cervelet
Le tronc cérébral, ou tige cérébrale reliant la moelle au cerveau comprend trois segments étagés avec, de bas en haut :
-le bulbe rachidien ; il est limité en bas par son collet qui le relie à la moelle. Il comprend un sillon médian antérieur au fond duquel sřentrecroisent les faisceaux pyramidaux.
-le pont de varole, ou protubérance annulaire ; elle est limitée en bas par le sillon bulbo-protubérantiel. Sur sa face antéro-latérale, il existe un sillon médian qui donne passage au tronc artériel basilaire.
-le mésencéphale ; ou pédoncules cérébraux qui est limité en bas par le sillon ponto pédonculaire et en haut par la jonction méso-diencéphalique et les voies optiques. En avant, le pied du mésencéphale forme deux courts piliers de substance blanche contenant les voies descendantes. Il fait suite en bas à la moelle épinière et en haut rejoint le cerveau. Le cervelet est une formation apparue tardivement, à la face postérieure du métencéphale, par deux bourgeons latéraux qui fusionnent ensuite. Il recouvre la face postérieure du tronc cérébral et masque la cavité du quatrième ventricule (V4). Il est en rapport avec chaque partie du tronc cérébral, par lřintermédiaire des trois pédoncules cérébelleux de chaque côté. Il est situé, avec le tronc cérébral, dans la fosse cérébrale postérieure du crâne.
|
Table des matières
INTRODUCTION
1. ANATOMIE
1.1.La boite crânienne
1.1.2. La voûte
1.1.3. La Base du crâne
1.1.3.1. Etage antérieur ou fronto-ethmoïdal
1.1.3.2. Etage moyen ou sphéno-temporal
1.1.3.3. Etage postérieur ou temporo-occipital
1.2. Contenu de la boite crânienne
1.2.1. Lřencéphale
1.2.1.1. Cerveau
1.2.1.2. Le tronc cérébral et le cervelet
1.2.2. Vascularisation de lřencéphale
1.2.2.1. Réseau artérielle
1.2.2.2. Réseau veineux
1.2.3. Le liquide céphalo-rachidien
1.2.4. Les méninges
1.2.4.1. La dure-mère
1.2.4.2. Lřarachnoïde
1.2.4.3. La pie-mère
2. PHYSIOLOGIE CEREBRALE
2.1. Le débit sanguin cérébral
2.1.1. Contrôle nerveux du DSC
2.1.2. Contrôle chimique ou humoral
2.1.3. La température
2.2. Pression de perfusion cérébrale
2.2.1. Déterminants
2.2.2. Mécanismes de régulation
3. PHYSIOPATHOLOGIE DES TCE GRAVES
3.1. Mécanismes
3.1.1. Choc direct
3.1.2. Phénomènes dřaccélération et de décélération linéaires et rotatoires
3.1.3. Les deux types de phénomènes
3.2. Conséquences
3.2.1. Lésions primaires
3.2.1.1. Lésions du cuir chevelu
3.2.1.2. Lésions osseuses
3.2.1.3. Lésions intracrâniennes et extra cérébrales
3.2.1.4. Lésions parenchymateuses
3.2.1.4.1. Les lésions encéphaliques lobaires focales
3.2.1.4.2. Les lésions axonales diffuses
3.2.1.4.3. Le gonflement cérébral diffus précoce « Brain Swelling »
3.3. Lésions secondaires et concept dřACSOS
3.3.1. Phénomènes dřauto aggravation au niveau local
3.3.2. Phénomènes dřauto aggravation au niveau général
3.3.3. Les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique
4. EVALUATION CLINIQUE
4.2.2. Examen neurologique
4.2.2.1. Echelle dřévaluation clinique de la conscience
4.2.2.2. Les types dřengagement cérébral
4.3. Au terme de lřexamen clinique
4.4. Place de lřimagerie dans le traumatisme crânien grave
4.4.1. Le scanner cérébral
4.4.2. Le Doppler transcrânien
4.4.3. Lřimagerie par résonnance magnétique
4.4.4. Autres
5. Quelques entités et situations clinico-radiologique
5.1 Lřhématome extradural
5.1.1. Clinique
5.1.2. Paraclinique
5.2. Lřhématome sous-dural aigu
5.2.1. Clinique
5.2.2. Paraclinique
5.3. Les lésions intra-parenchymateuses
5.3.1. Clinique
5.3.2. Paraclinique
5.4. Lésions axonales diffuses
5.4.1. Clinique
5.4.2. Paraclinique
5.5. Les plaies crânio-cérébrales et les traumatismes ouverts
5.6. Les traumatismes crâniens semi-ouverts
6. PRISE EN CHARGE
6.1. Les éléments de surveillance
6.1.1. Monitorage de la PIC
6.1.2. Saturation veineuse jugulaire en oxygène
6.1.3. Autres techniques proposées
6.2. Le traitement
6.2.1. Prise en charge pré-hospitalière
6.2.1.1. Eviter lřaggravation de possibles lésions cervicales
6.2.1.2. Contrôler la ventilation
6.2.1.3. Assurer un état hémodynamique et une pression de perfusion cérébrale optimale
6.2.1.4. Examen neurologique initial
6.2.1.5. Lřanalgésie et la sédation
6.2.2. Prise en charge hospitalière
6.2.2.1. Le traitement médical
6.2.2.1.1. Les buts du traitement médical
6.2.2.1.2. Les moyens
6.2.2.2. Le traitement chirurgical
7. EVOLUTION A LONG TERME ET PRONOSTIC
7.1. Les séquelles
7.2. Les facteurs pronostics
CONCLUSION
