Soutenance mémoire
Les réformes du financement des établissements de santé
A partir des années 1970, le rationnement et la rationalisation commencent, avec un taux directeur limitant l’augmentation des dépenses hospitalières publiques. Le système du prix de journée, en vigueur depuis 1946 pour le secteur public, est jugé inflationniste puisqu’il incite à hospitaliser et à prescrire toujours plus. Il est remplacé en 1983 par un système forfaitaire de dotation globale, sur la base des dépenses de l’année précédente. Le financement par dotation globale favorisera effectivement la diminution des durées de séjour, mais il n’empêchera pas les établissements de résister au rationnement et de continuer à se développer grâce à diverses stratégies. La concurrence s’accélère. Mais ce nouveau système de financement n’est en réalité que transitoire et en annonce un autre, qui sera une véritable révolution dans l’histoire de l’hôpital, même si celle-ci se fera très progressivement (MOISDON, 2000 ; LENAY et MOISDON, 2003). Il fallait en effet pour l’État trouver un moyen de maîtriser les dépenses de santé. Or pour les contenir, encore faut-il pouvoir les identifier, ce qui est loin d’être le cas. Les seuls indicateurs alors disponibles sur l’activité hospitalière étaient le nombre d’admissions, le nombre de journées, la durée moyenne de séjour et le taux d’occupation des lits. La dimension médicale en est complètement absente et une banale intervention de routine n’est pas traitée différemment d’une pathologie requérant les techniques les plus sophistiquées. Les directeurs d’hôpitaux comme les tutelles n’ont aucune maîtrise de l’activité qu’ils sont censés gérer ou réguler. Les médecins eux-mêmes n’en ont d’ailleurs pas beaucoup plus, note J-C. MOISDON qui propose de parler de « symétrie de non-information » (2000, p. 45). J. DE KERVASDOUÉ, alors à la tête de la Direction des hôpitaux, propose d’importer une méthode développée par le professeur R. FETTER à l’Université de Yale aux États-Unis, les « Diagnosis Related Groups », permettant de construire une unité de mesure à la fois médicale et économique. Il raconte lui-même : « En ayant eu connaissance en 1979, j’ai pensé que cette classification résolvait un certain nombre des difficultés et permettait enfin un contrôle adapté des institutions hospitalières » (DE KERVASDOUÉ, 2007, p. 22). Il faudra de longues années pour construire les catégories (groupes homogènes de malades ou GHM) qui serviront de base au Programme de médicalisation du système d’information (PMSI). Malgré les nombreuses réticences vis-à-vis du PMSI, l’État arrive par un « coup de force » (LENAY et MOISDON, 2003, p. 134) à imposer son utilisation pour l’évaluation de l’activité des établissements rendue obligatoire par la réforme hospitalière de 1991 et crée à cet effet une nouvelle fonction, le médecin DIM (responsable du Département d’information médicale), chargé de l’utilisation et de la diffusion de l’outil, dont le rôle s’avèrera décisif pour rapprocher médecins et gestionnaires. Avec le « Plan Juppé » et les ordonnances de 1996, s’ouvre une nouvelle étape. Le processus de planification, initié depuis les années 1970 et renforcé par la réforme hospitalière de 1991, se poursuit et s’étend à tout le secteur sanitaire. Les agences régionales d’hospitalisation (ARH) sont crées ; elles assureront la gestion de la planification à l’échelle locale à travers les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Institué en 1991, le SROS doit organiser la répartition de l’activité entre établissements publics et privés en fonction des besoins de santé du territoire. Les ARH accordent les autorisations d’activités dans le cadre de « contrats d’objectifs et de moyens » négociés avec chaque établissement. Plus qu’une véritable décentralisation, la constitution des ARH représente du moins une certaine déconcentration (MINVIELLE 2009, p. 39). Le dispositif introduit également les lois de financement de la sécurité sociale qui fixent chaque année l’« objectif national des dépenses de l’Assurance maladie » (ONDAM). Parallèlement, en vue d’une maîtrise cette fois qualitative des activités hospitalières, le Plan Juppé de 1996 met en place la procédure d’accréditation, une évaluation de la qualité rendue obligatoire tous les cinq ans pour tous les établissements de santé par une agence indépendante (l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, ANAES). Au même moment, l’« Étude nationale de coûts » lancée en 1992 avec une cinquantaine d’hôpitaux volontaires ayant développé une comptabilité analytique commune, permet pour la première fois en 1995 de calculer sur la base du PMSI un coût moyen pour chacune des catégories de groupes homogènes de malades, en utilisant une unité de compte appelée le point ISA (indice synthétique d’activité). Lorsque l’activité ainsi calculée pour chaque région puis pour chaque établissement est rapprochée de l’enveloppe budgétaire régionale désormais confiée à l’ARH, il devient possible d’identifier les établissements surou sous dotés par rapport à leur activité réelle. On découvre des écarts de productivité allant de 1 à 4 sur l’ensemble du territoire national (LENAY et MOISDON, 2003, p. 136). Ce sera l’ère des « restructurations » aussi bien dans le champ des hôpitaux publics que dans celui des cliniques privées. Sous la pression d’une logique médico-économique, les établissements se regroupent et se spécialisent de plus en plus. 10 % des cliniques disparaîtront entre 1992 et 2000, soit 18 000 lits fermés, même si l’emploi du personnel soignant continue d’augmenter (PIOVESAN, 2003, p. 86-107). Dans le secteur privé, déjà beaucoup plus équipé d’outils permettant l’analyse de l’activité du fait de la tarification sur la base des actes, l’usage du PMSI est généralisé dès 1994. Il s’étendra à la totalité du secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) en 2003. L’année 2002-2003 marque une nouvelle étape, avec la mise en route du plan « Hôpital 2007 ». Outre le fait qu’il renforce les pouvoirs de l’ARH et instaure une nouvelle gouvernance pour les hôpitaux publics, il est surtout porteur d’un changement fondamental en termes de financement des établissements de santé : il introduit la tarification à l’activité, ou T2A. La finalité de ce nouveau mode de tarification, qui poursuit le processus de « médicalisation » du financement engagé par le PMSI, est d’introduire plus de transparence et d’équité dans l’allocation des ressources financières, avec un système unique valable à la fois pour les hôpitaux publics ou les établissements PSPH et pour les cliniques privées. La T2A vise enfin à responsabiliser les acteurs en rendant visible l’activité et en incitant à lutter contre la sous-productivité. Sa mise en place, immédiate pour les cliniques privées, débute progressivement à partir de 2004 dans le secteur public et constitue, depuis 2008, 100 % du financement de tous les établissements. La loi « hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) votée en 2008 poursuivra la logique de « modernisation » portée par le plan Hôpital 2007 en élargissant encore les compétences des agences régionales de santé (ARS), qui remplacent les ARH, et en poursuivant la réforme de la gouvernance hospitalière. Dans la ligne des principes du nouveau management public (CLAVERANNE et al., 2009), la loi HPST vise une plus grande autonomie interne et la responsabilisation de tous les acteurs. Elle promeut également la coopération entre établissements publics et privés dans une « logique de service public territorial » à laquelle tous sont associés (LAVIGNE, 2009, p. 444). Nous ne développerons pas ici la question de la gouvernance hospitalière, qui ne concerne pas directement les établissements de santé privés qui font l’objet de notre recherche, ni celle de la coopération territoriale entre les établissements de santé. Traçons cependant dans les grandes lignes les principes du nouveau management public, avant de voir comment celui-ci se décline en termes d’outils, dont on verra l’influence sur les établissements privés étudiés.
Quelques repères sur le PMSI et la T2A
Le PMSI est un système d’information rapprochant des éléments de diagnostic médical à la consommation de ressources que leur prise en charge nécessite. A partir de catégories majeures de diagnostic, chaque patient hospitalisé est affecté à un « groupe homogène de malades » (GHM) semblables à la fois par le type de pathologie, par leurs caractéristiques susceptibles d’affecter les soins requis (par exemple les autres diagnostics éventuellement associés, l’âge, le type d’intervention chirurgicale réalisée, etc.) et surtout par leur coût moyen. La caractéristique des catégories ainsi constituées est donc qu’elles sont à la fois aussi cohérentes que possibles d’un point de vue médical mais aussi « iso-ressources » (DE KERVASDOUÉ, 2007, p. 26). Il s’agit toutefois d’une classification extrêmement simplifiée en regard des 12 000 pathologies répertoriées par l’OMS, même si elle a été enrichie au fur et à mesure, passant d’environ 500 GHM au départ à 2 300 en 2009. Chaque GHM est ensuite associé à un « groupe homogène de séjours » (GHS), susceptible de prendre en compte également d’éventuelles conditions spécifiques de séjour, comme par exemple lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs où le personnel est renforcé. Chaque séjour d’un patient dans un établissement de santé est donc affecté, sur la base des données saisies dans le système d’information (dans un document appelé le « résumé standardisé de sortie », RSS) à un et un seul GHS, pour lequel on est en mesure d’évaluer le coût moyen. C’est sur ces éléments que se fonde la tarification à l’activité.
L’intensification du travail
Le tournant gestionnaire impacte fortement le travail des professionnels de santé. La nécessité d’une réduction des coûts, accompagnée de la diminution des durées moyennes de séjour, a conduit les établissements, pour dégager des économies d’échelle, à accroître l’activité pour un même nombre de lits, parfois même avec des capacités d’accueil en diminution. La rotation des lits augmente et avec elle s’impose une gestion de l’activité « en flux tendus ». A peine un patient sorti, il est remplacé par un autre souvent déjà arrivé, qu’il faut accueillir et pour lequel toute la planification des soins doit être rapidement mise en place. Entre temps, il aura fallu faire le ménage des chambres ou désinfecter intégralement les salles d’opération selon des normes d’hygiène de plus en plus strictes. Le phénomène est encore plus marqué dans les services ambulatoires, confrontés à un flux continu de patients qui entrent et ressortent dans la journée pour des interventions souvent brèves. La charge de travail est de plus en plus lourde et s’accompagne fréquemment du sentiment d’un manque de personnel pour y faire face. Lorsque les tensions se font sortir trop fortement, certains individus tendent à se protéger par des modes de retrait partiel de l’activité que peuvent constituer les formes de travail à temps partiel ou l’absentéisme occasionnel (BARET, 2002 ; BOURBONNAIS et al., 2005). Dans des professions déjà caractérisées par une pénurie de personnel et des modalités de travail flexibles, les ajustements constants des plannings qui sont à la fois cause et conséquence de ce phénomène, pèsent lourd sur l’activité et représentent une contrainte supplémentaire non négligeable tant pour les soignants que pour les cadres chargés de gérer les effectifs et les remplacements. Le phénomène s’alimente lui-même lorsque pour des raisons économiques on tend à limiter les remplacements et à faire peser les conséquences de l’absentéisme sur les salariés en poste, intensifiant encore le travail (DIVAY, 2010). L’intensification du travail est également augmentée par le développement du travail administratif qui s’y ajoute : il faut désormais coder chaque acte dans le PMSI et saisir – possiblement en temps réel – des informations dans divers outils de gestion permettant de garantir la traçabilité, de piloter l’activité et de surveiller les coûts. Les réunions se multiplient : on ne compte plus les instances obligatoires pour le suivi de la qualité, la gestion des risques, la sécurité, l’hygiène, la participation des usagers, du personnel, les conditions de travail, la coordination entre les utilisateurs du plateau technique, etc. La démarche d’amélioration constante de la qualité imposée par la certification nécessite de mettre en place d’innombrables protocoles et procédures, requérant à chaque fois des groupes de travail impliquant diverses catégories de personnel et se traduisent souvent par des commissions ou comités qui deviennent ensuite plus ou moins permanents.
Le stress
Parmi les principaux risques psychosociaux, P. NASSE et P. LÉGERON (2008) identifient le stress comme le premier et le plus important, de par la place qu’il occupe et son lien étroit et complexe avec les autres, dont il est à un moment ou à un autre l’expression, la cause ou la conséquence. Une enquête récente de la Fondation de Dublin fait ainsi apparaître qu’au sein de l’Union Européenne, 22 % des salariés souffrent de stress au travail, proportion très significative si on la compare au taux de 5 % de salariés victimes d’autres types de risques psychosociaux tels que le harcèlement ou la violence physique au travail. Le terme de « stress », mot anglais à la racine latine signifiant « contrainte, tension », trouve son origine dans les travaux biologiques d’H. SELYE en 1936 sur les mécanismes d’adaptation de l’organisme aux agressions extérieures. De très nombreux travaux ont ensuite tenté de préciser cette notion. On retiendra généralement la définition proposée par l’Agence européenne pour la santé et la sécurité au travail : « Le stress est ressenti lorsqu’un déséquilibre est perçu entre ce qui est exigé de la personne et les ressources dont elle dispose pour répondre à ces exigences. Bien que le stress soit perçu psychologiquement, il peut également porter atteinte à la santé physique. » Un accord cadre signé par les partenaires sociaux européens le 8 octobre 2004 donne la définition suivante : « Le stress est un état accompagné de plaintes ou dysfonctionnements physiques, psychologiques ou sociaux, et qui résulte du fait que les individus se sentent inaptes à combler un écart avec les exigences ou les attentes les concernant. L’individu est capable de gérer la pression à court terme qui peut être considérée comme positive mais il éprouve de grandes difficultés face à une exposition prolongée à des pressions intenses. En outre, différents individus peuvent réagir de manière différente à des situations similaires et un même individu peut, à différents moments de sa vie, réagir différemment à des situations similaires. Le stress n’est pas une maladie mais une exposition prolongée au stress peut réduire l’efficacité au travail et peut causer des problèmes de santé. » 40 Ces définitions ont le mérite de préciser que le stress peut avoir une dimension organisationnelle et n’est pas uniquement de nature individuelle. Elles prennent également position quant au débat entre bon et mauvais stress, identifiant la problématique du stress comme un phénomène révélateur de dysfonctionnements et portant atteinte à la santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONTEXTE ET CADRAGE THEORIQUE
CHAPITRE 1 – LE TOURNANT GESTIONNAIRE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
1. LES VAGUES DE REFORMES DU SYSTEME DE SANTE
1.1. Un passé encore proche
1.2. Les réformes du financement des établissements de santé
1.3. Les principes du nouveau management public
2. L’INTRODUCTION DES OUTILS GESTIONNAIRES DANS LA SANTE
2.1. Quelques repères sur le PMSI et la T2A
2.2. Les outils comme mode d’apprentissage de la logique gestionnaire
2.3. La démarche qualité comme espace de discussion sur l’organisation
2.4. Le tournant gestionnaire dans les établissements privés
3. L’IMPACT DU TOURNANT GESTIONNAIRE SUR LE TRAVAIL
3.1. L’intensification du travail
3.2. La montée des contraintes réglementaires et de l’évaluation
3.3. La complexification des processus et de la coordination
4. LES PROFESSIONNELS DE SANTE FACE A LA MONTEE DES CONTRAINTES
4.1. Les médecins face à la logique gestionnaire
4.2. Les cadres sous tension
4.3. Le malaise des soignants
CHAPITRE 2 – MAL-ÊTRE AU TRAVAIL ET DÉGRADATION DE L’ACTION COLLECTIVE
1. L’ACTUALITE DE LA QUESTION DE LA SANTE AU TRAVAIL
1.1. État des lieux de la question
1.1.1. Quelques chiffres
1.1.2. La visibilité de la problématique dans l’espace public
1.2. Une multitude de mots pour parler des maux du travail
1.2.1. Le stress
1.2.2. Les risques psychosociaux
1.2.3. Les processus de construction sociale des termes du malaise
1.2.4. La définition sous-jacente de la santé
2. LES CADRES THEORIQUES DE REFERENCE SUR LA SANTE AU TRAVAIL
2.1. L’impact des modèles organisationnels sur la santé au travail
2.1.1. Les grandes études épidémiologiques sur le travail
2.1.2. L’étude des configurations organisationnelles
2.2. L’analyse des facteurs psychosociaux
2.2.1. Le modèle « demande – latitude décisionnelle » de KARASEK
2.2.2. Le modèle « effort – récompense » de SIEGRIST
2.3. Les approches centrées sur le travail
2.3.1. L’ergonomie de langue française
2.3.2. La psychodynamique du travail
2.3.3. La clinique de l’activité
2.3.4. Les limites de ces approches
2.4. L’approche par les espaces de discussion
CHAPITRE 3 – LES RESSORTS DE L’ENGAGEMENT DANS LA REGULATION COLLECTIVE
1. LE TRAVAIL COMME « ACTIVITE DE REGULATION »
1.1. L’action collective, une activité de régulation
1.1.1. La reconstruction permanente des règles
1.1.2. Une vision de l’organisation fondée sur la pluralité des acteurs
1.1.3. L’autonomie irréductible des acteurs
1.2. La régulation conjointe et ses dérèglements
1.2.1. Une rencontre entre différentes sources de régulation
1.2.2. La régulation conjointe
1.2.3. Les dérèglements de la régulation
1.3. Soutenir le travail de régulation
1.3.1. Organiser le « travail d’organisation »
1.3.2. Équiper le travail face à la sollicitation
1.3.3. Des espaces pour mettre en discussion le travail
1.4. Le pari de la coopération
1.4.1. La coopération comme processus de régulation autonome
1.4.2. Le don, source de la coopération
1.4.3. L’activité de régulation, une relation de don
1.4.4. L’engagement dans la régulation, un don coûteux
1.4.5. Le travail en clé de don
2. QUAND LA DYNAMIQUE DU DON APPARAIT DANS L’ORGANISATION
2.1. Du contrat au don, une unique dynamique
2.1.1. La logique du don par rapport à l’échange marchand
2.1.2. Sans la part de don, le contrat de travail perd son sens
2.1.3. Une dynamique bousculée par le tournant gestionnaire
2.2. La finalité relationnelle du don
2.2.1. La réciprocité au principe de la relation de don ?
2.2.2. L’enjeu de la réciprocité dans l’organisation
2.2.3. Les modalités de la réciprocité
2.3. Un don qui compte ?
2.3.1. Vérifier sans jamais calculer
2.3.2. Équilibre en déséquilibre soutenable
2.3.3. Exprimer sans jamais dire
2.3.4. Apprécier la valeur du don
2.4. L’irruption de la personne dans l’univers des règles
2.4.1. L’identité au risque du don
2.4.2. « Persona non grata » dans les organisations
2.4.3. La liberté, « règle du don »
2.5. L’organisation incapable de don ?
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET TERRAINS
CHAPITRE 4 – LA RECHERCHE-INTERVENTION COMME APPRENTISSAGE DE LA DISCUSSION
1. LES PRINCIPES METHODOLOGIQUES
1.1. Le cadre méthodologique de la recherche SORG
1.2. Deux recherches-interventions dans des établissements de santé
1.2.1. L’articulation intervention – recherche
1.2.2. L’articulation entre niveaux micro et macro
1.2.3. Visée de l’intervention et posture de la recherche
1.2.4. Une approche ethnographique et ancrée dans le terrain ?
2. LE DISPOSITIF DE RECHERCHE-INTERVENTION A L’EPREUVE DU REEL
2.1. La négociation de la recherche-intervention
2.1.1. L’accès aux terrains
2.1.2. L’expression de la demande
2.1.3. Le cadrage de l’étude
2.2. La collecte des données empiriques
2.2.1. La stratégie de collecte des données
2.2.2. Les entretiens
2.2.3. L’observation in situ
2.2.4. Les questionnaires
2.2.5. Le recueil de documents
2.2.6. Le focus group
2.3. L’étape de co-construction du plan d’action
2.3.1. La restitution
2.3.2. La construction du plan d’action par les groupes de travail
2.3.3. L’accompagnement de la direction
2.3.4. Un plan d’action impliquant tous les niveaux hiérarchiques
2.3.5. La reprise en main par les acteurs
2.3.6. L’évaluation ex-post
2.4. Le travail de production des connaissances
2.4.1. Le codage des données qualitatives
2.4.2. Le traitement des questionnaires
2.4.3. La remontée théorique
2.4.4. La mise en forme finale
3. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA DEMARCHE
3.1. Les conditions de l’appropriation des résultats
3.2. Des erreurs d’interprétation ?
3.3. La recherche-intervention comme lieu d’apprentissage de la discussion
3.4. Questions éthiques
CHAPITRE 5 – BEAUSOIN, UNE ORGANISATION MALADE DE « GESTIONNITE »
1. UN CENTRE DE SOINS DE SUITE A LA POINTE
1.1. Un établissement de grande qualité et très bien doté
1.2. Des préoccupations partagées autour du « stress »
2. INNOVATION PERMANENTE ET ACTIVISME MANAGERIAL FACE AUX CONTRAINTES
2.1. Surfer sur les vagues des réformes hospitalières
2.2. Le jeu avec les outils de gestion comme compétence stratégique
2.2.1. Des outils pour « photographier » l’activité
2.2.2. Des outils comme ressources pour la négociation
2.2.3. Des outils co-construits
2.3. Les limites d’une stratégie d’hyper-activisme gestionnaire
2.3.1. « On est tout le temps dans le projet »
2.3.2. « La surveillante n’est pas assez dans les services »
2.3.3. « J’ai jamais personne qui vient voir ce que je fais »
3. L’IMPACT SUR LE TRAVAIL DES EQUIPES
3.1. Un sentiment d’abandon et de manque de reconnaissance du travail
3.1.1. « Personne ne me voit »
3.1.2. « On est des pions qu’on déplace »
3.1.3. « Prendre en considération »
3.1.4. « On en fait plus pour le paraître »
3.2. Une communication interne défaillante
3.2.1. « On ne vient pas nous dire »
3.2.2. « Le royaume des bruits de couloirs »
3.2.3. « On n’est pas écouté ! »
3.2.4. « On est tout le temps en réunion »
3.3. Une défiance généralisée
3.3.1. « Je me méfie de tout le monde »
3.3.2. « Un conflit latent »
3.3.3. « Se prendre un événement indésirable »
3.3.4. « Dérapages » et « courts-circuits »
3.3.5. « En cas d’erreur, on ne sera pas soutenu »
3.3.6. « On se couvre »
3.3.7. « C’est du flicage »
3.4. Entre démotivation et protestation
3.4.1. « Je fais mon travail et puis c’est tout »
3.4.2. « Elle s’en rend même pas compte ! »
3.4.3. « Tirer la sonnette d’alarme »
3.4.4. « Je lâcherais bien mais je peux pas… »
3.4.5. Usure physique et risques psychosociaux
4. LA DIFFICILE SORTIE DES PIEGES DE LA « GESTIONNITE »
4.1. Des moyens considérables
4.2. L’urgence d’une réanimation managériale
4.3. « Gestionnite » chronique
4.4. Une structure rigidifiée
CHAPITRE 6 – GRANDSOIN, LA RÉGULATION EMPÊCHÉE
1. UN OUTIL DE TRAVAIL REMARQUABLE
1.1. Une belle et grosse structure
1.2. Grève choc et intervention musclée du CHSCT
1.3. Une réorganisation passée en force
2. UN CLIMAT SOCIAL TRES DEGRADE
2.1. Trois tableaux sur le climat social très alarmants
2.1.1. Une ambiance de travail tendue et négative
2.1.2. Des conditions de travail dégradées
2.1.3. Soutien et reconnaissance insuffisants de la hiérarchie
2.2. Des effets sur la santé
2.2.1. Santé perçue, fatigue et stress : mauvais signaux
2.2.2. Une forte prévalence de salariés en « travail tendu »
2.3. Les indicateurs d’alerte au niveau de l’organisation
2.3.1. Turn-over et départs volontaires
2.3.2. Un absentéisme élevé
3. UN TRAVAIL TRES CADRE, CONSTAMMENT DESORGANISE
3.1. L’activité dans les unités de soins de chirurgie digestive
3.1.1. Un flux constant d’entrées / sorties
3.1.2. Une masse de « paperasserie »
3.1.3. L’impact de la visite des médecins sur l’organisation
3.2. L’activité sur le plateau technique
3.2.1. Travailler « auprès de dieu »
3.2.2. Jongler en permanence avec le programme opératoire
3.3. Une activité en forte croissance et de plus en plus intense
3.3.1. « Il faut speeder » toute la journée
3.3.2. C’est « gérable », il faut juste « lisser les flux »
3.3.3. « Si le flux bloque quelque part, c’est le bazar »
3.4. L’organisation aux prises avec la liberté des patrons
3.4.1. L’impossible exigence de discipliner les tout-puissants
3.4.2. Travailler sous l’œil de l’évaluateur : l’effet « big brother »
4. LES EQUIPES SOUS TENSION
4.1. Les empêchements de la coopération
4.1.1. Les interdits imposés aux ASH
4.1.2. La chasse aux glissements de tâches
4.2. Le manque de soutien de la part du management
4.2.1. Un management absent
4.2.2. Jamais de réponses de la direction
4.2.3. Pas de réunions ni d’espaces de dialogue
4.2.4. On n’a plus confiance
4.2.5. « C’est jamais assez »
5. LE ROLE INTENABLE DES CADRES DE PROXIMITE
5.1. Regards croisés sur les cadres et leur rôle
5.1.1. Des « disjoncteurs, là où il y a tous les faux contacts » .
5.1.2. « Je ne vois pas l’utilité de leur rôle »
5.1.3. « Les mains dans la pâte » : du maternage ?
5.2. L’insaisissable travail des managers
5.2.1. Ce qu’ils ne managent pas vraiment
5.2.2. …et ce qu’ils font : tâches parasites et travail invisible
6. UNE ISSUE DOUBLEMENT INATTENDUE
6.1. Un plan d’action sur tout le processus de management
6.2. Coup de théâtre : la défaite du management
6.3. Une issue inattendue : l’appropriation souterraine du plan d’action
TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSION
CHAPITRE 7 – QUAND L’HYPER-RATIONALISATION DÉTRUIT L’ECHANGE
1. LA « GESTIONNITE » : UN EMBALLEMENT DU CONTROLE
1.1. La course à l’excellence ou l’impossible exigence du zéro-défaut
1.1.1. Obligation de résultat
1.1.2. La traque aux erreurs et la phobie du risque
1.1.3. La chasse aux glissements de tâches
1.1.4. Donner l’illusion de la qualité parfaite
1.2. La tentation de l’hyper-rationalisation
1.2.1. Management « hyper-rationnel » vs « hyper-affectif »
1.2.2. La rationalisation comme réponse à tous les problèmes
2. QUAND LA REGULATION CONJOINTE FAIT DEFAUT
2.1. Un management de proximité sous tension
2.1.1. Une position intenable
2.1.2. Le travail de régulation, une activité invisible et méprisée
2.1.3. Un management absorbé par l’hyperactivité gestionnaire
2.2. Les outils se substituent à la relation
2.2.1. L’évitement de la confrontation à l’autre
2.2.2. Des outils qui ne servent plus le travail concret
2.3. La disparition de la discussion
2.3.1. Le statut de la parole dans l’organisation
2.3.2. Appels au dialogue
3. LA RECONNAISSANCE MISE A MAL
3.1. La reconnaissance du travail
3.1.1. « On ne réalise pas le travail qu’on fait ! »
3.1.2. Reconnaître la charge de travail
3.1.3. Jugements d’efficacité et jugements de beauté
3.1.4. Avoir part au mérite collectif
3.2. La reconnaissance de la personne
3.2.1. L’impression d’être invisible
3.2.2. Se sentir un pion
3.2.3. Le respect de la personne
3.2.4. Au-delà du statut
3.3. La reconnaissance de la dynamique de don
3.3.1. Ce qui motive le don
3.3.2. Un don sans retour
3.3.3. Le sentiment d’être floué
3.3.4. Des comptes d’apothicaire
3.3.5. Entre ce qui est dit et ce qui ne peut être dit
CHAPITRE 8 – L’ENJEU DE LA RECONNAISSANCE DES DYNAMIQUES DE DON
1. LE MAL-ETRE AU TRAVAIL, UN MALAISE DU DON
1.1. La disparition du dialogue sur le travail
1.2. L’impact du tournant gestionnaire des établissements de santé
1.3. L’appel à la reconnaissance
1.4. La régulation conjointe mise en échec
1.5. L’épuisement des dynamiques de don au travail
1.6. L’enjeu des espaces de discussion et de reconnaissance du travail
1.7. Intérêt d’une approche par le don et proposition d’une définition
2. LE ROLE DU MANAGEMENT DANS LE SOUTIEN DES DYNAMIQUES DE DON
2.1. Le management mis au défi
2.1.1. Le difficile rôle de lien du management de proximité
2.1.2. Désempêcher le management
2.1.3. La délicate mise en visibilité de l’indicible
2.1.4. Réintroduire le dialogue et reconquérir la confiance
2.1.5. Le don et les outils de gestion
2.2. Interroger l’anthropologie sous-jacente
2.3. Pistes pratiques pour un management faisant place au don
2.3.1. Reconnaître la personne et le don
2.3.2. Favoriser les relations de réciprocité
2.3.3. Les outils du management, instruments de reconnaissance
CONCLUSION
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