Soutenance mémoire
Les traitements prothétiques supra-implantaires chez l’édenté complet
La résorption osseuse au maxillaire : classification de Bedrossian
L’édenté complet présente des caractéristiques de résorption osseuse propres, pouvant être aggravée par le port d’une prothèse amovible. Cette résorption osseuse entraine des contraintes chirurgicales à la pose d’implants et ainsi oriente le choix des propositions thérapeutiques faites au patient. En ce qui concerne le maxillaire, de nombreuses classifications de la résorption osseuse existent. Nous choisirons d’énoncer plus particulièrement la classification de Bedrossian et coll. proposant une analyse systématique pré opératoire du maxillaire édenté (4). Après avoir repéré sur la radiographie panoramique les limites des sinus maxillaires et des fosses nasales, le maxillaire osseux est divisé en trois parties (figure 1) :
– Zone I : zone prémaxillaire, de canine à canine ;
– Zone II : zone des prémolaires ;
– Zone III : zone des molaires.
L’évaluation de ces 3 zones radiographiques permet une analyse pré-opératoire de l’arcade maxillaire et amène au choix de la solution prothétique supra-implantaire. Les patients sont alors classés dans 4 catégories :
Présence de tissu osseux dans les zones I, II, III :
Lorsque l’os alvéolaire est présent dans les 3 zones maxillaires, les implants axiaux traditionnels peuvent être posés dans les zones antérieure, intermédiaire et, postérieure.
Présence de tissu osseux dans les zones I et, II :
Pour les patients présentant un défaut du niveau osseux dans la zone postérieure, par pneumatisation du sinus maxillaire, deux alternatives sont possibles. On peut choisir d’incliner les implants postérieurs le long de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cette inclinaison des implants postérieurs, permet une distribution optimale des implants pour supporter une restauration de l’arcade complète, mais dans les cas de conditions cliniques bien précises.
L’autre alternative est le comblement du sinus maxillaire par greffe osseuse. Dans ce cas, on augmente le nombre d’interventions et le temps de traitement puisqu’il faudra attendre la maturation des sites greffés.
Présence de tissus osseux uniquement dans la zone I :
Si la greffe sinusienne n’est pas une option envisagée, on choisira alors une solution hybride combinant des implants à ancrage zygomatique dans la zone postérieure et des implants axiaux dans le secteur antérieur (figure 2), (5). L’utilisation d’implants zygomatiques et les protocoles chirurgicaux de mise en place sont dépendants de la morphologie de cette région (6).
La technique de mise en charge immédiate des implants zygomatiques a un taux de succès compris entre 96% et 100% (7). Cette option thérapeutique permet de raccourcir le temps global de traitement en s’affranchissant de la chirurgie de comblement sinusien.
Insuffisance osseuse dans les zones I, II et, III :
Dans ces cas de résorption extrême, la voute palatine disparait, le vestibule est inexistant, la réalisation d’une prothèse amovible stable et fonctionnelle est alors difficile. Si l’on veut réaliser une reconstruction osseuse permettant la pose de 6 implants axiaux traditionnels, il faudra combiner un comblement sinusien bilatéral et une greffe d’apposition sur une zone très étendue. Se pose alors le problème de la temporisation, le port d’une prothèse amovible est totalement contre indiqué dans ces situations cliniques. De manière alternative, l’approche sans greffe osseuse sera le recourt exclusif à la pose de 4 implants zygomatiques, le « quad zygoma » (figure 3), (5,7). De plus, dans les classes III squelettiques, les interventions de disjonctions craniofaciales peuvent être associées à la pose de ces implants, en différé ou extemporanément, afin de corriger les rapports maxillo-mandibulaires (10).
Bien sûr, la seule radiographie panoramique ne suffit pas. Outre les examens cliniques et paracliniques habituels, un examen radiologique tridimensionnel sera nécessaire. Il sera exploité à l’aide d’un logiciel de planification implantaire (Simplant® ou Nobel Clinician®).
La résorption osseuse à la mandibule
Tout comme au maxillaire, la résorption osseuse due à l’édentement, à la mandibule, révèle des obstacles anatomiques contraignant la pose des implants. Au niveau mandibulaire, la hauteur d’os se mesure par référence à des points anatomiques déterminés au moment du diagnostic tels que le nerf alvéolaire inférieur (NAI) et le sommet de la crête alvéolaire. En cas de résorption, les implants seront posés en position antérieure des foramens mentonniers afin de s’affranchir du risque de lésion du NAI. La largeur vestibulo-linguale (largeur de crête) pourra elle aussi être sujette à une résorption plus ou moins importante. Le praticien pourra alors être confronté à des crêtes étroites.
Classification de Cawood et Howell
La classification de Cawood et Howell (1988), actuellement utilisée comme le standard international, distingue six classes du relief crestal (11,12). Leur classification est basée sur une collection aléatoire de 300 maxillaires et mandibules dentés et édentés. La crête résiduelle est formée après l’extraction de la dent et est remaniée principalement par résorption. Cette étude démontre que la forme de l’os basal reste relativement stable tandis que la forme du procès alvéolaire est remodelée selon l’axe horizontal et vertical et suit un schéma prédictible après la perte de la dent. Le schéma de résorption est différent dans le secteur antérieur et postérieur de la mandibule .
Classification de Misch et Judy
En 1987, Misch et Judy ont établi une classification de l’os disponible dans le cadre de la chirurgie implantaire (figure 6), (13). Ils ont évalué les paramètres suivants : la largeur, la hauteur (du sommet de la crête aux repères anatomiques, à la mandibule le nerf alvéolaire inférieur), la longueur mésio-distale, l’angulation de l’os et le ratio couronne/corps de l’implant. Cette classification comporte 4 divisions et 2 sous catégories afin de proposer une approche organisée des options de traitement implantaire (techniques de remodelage osseux, greffe, propositions prothétiques appropriées).
● Division A : Os abondant dans les trois dimensions.
– 5 mm ou plus en largeur
– 10-13 mm ou plus en hauteur
– 7 mm ou plus en longueur
– moins de 30° d’angulation
– moins de 15 mm en hauteur coronaire – ratio < 1
● Division B : Os suffisant, atrophie légère à modérée.
– B + w : 4 à 5 mm de largeur
– B – w : 2,5 à 4 mm de largeur
– 10-13 mm ou plus en hauteur
– 12 mm ou plus en longueur
– moins de 20° d’angulation
– moins de 15 mm en hauteur coronaire
– ratio < 1
● Division C : Os compromis, atrophie modérée à avancée dans une ou plusieurs dimensions.
– C – w : 2,5 mm ou moins en largeur
– C – h : 10 mm ou moins en hauteur
– C – a : plus de 30° d’angulation
– ratio > 1
● Division D : Os insuffisant, atrophie sévère .
Le volume osseux et la position des obstacles anatomiques orienteront le choix du type de chirurgie, le nombre et la position des implants, la nécessité de réaliser ou non une expansion crestale ou une greffe d’apposition.
Les thérapeutiques prothétiques supra-implantaires chez l’édenté complet : critères de choix
Les solutions implantaires chez l’édenté complet sont nombreuses. En plus des données radiologiques, les données cliniques doivent être prises en compte dans le choix de la reconstruction implanto-portée fixe ou amovible. On distingue les prothèses de recouvrement portées par les tissus et les implants, et celles portées par les implants. Concernant les premières, le mécanisme de rétention est de manière courante et le plus souvent à la mandibule, un attachement centrique de type boule ou Locator®. La prothèse repose sur la muqueuse et les attaches assurent seulement la rétention dans les mouvements latéraux et d’extrusion. Ce peut être aussi une superstructure, constituée d’une barre reliée le plus souvent à deux implants à la mandibule ou quatre implants au maxillaire. Ces prothèses reposent sur la muqueuse dans leur partie postérieure et à la fois sur la muqueuse et les implants dans leur partie antérieure. En fonction du maxillaire considéré, les options implanto-prothétiques varient. En effet, elles sont fonction des contraintes anatomiques et de la quantité d’os disponible.
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Table des matières
Introduction
1/ Les traitements prothétiques supra-implantaires chez l’édenté complet
1.1/ La résorption osseuse au maxillaire : classification de Bedrossian
1.2/ La résorption osseuse à la mandibule
1.2.1/ Classification de Cawood et Howell
1.2.3/ Classification de Misch et Judy
1.3/ Les thérapeutiques prothétiques supra-implantaires chez l’édenté complet : critères de choix
1.3.1/ Au maxillaire
1.3.1.1/ Les réhabilitations implanto-prothétiques amovibles pour le maxillaire édenté
1.3.1.2/ Les réhabilitations implanto-prothétiques fixes pour le maxillaire édenté
1.3.2/ A la mandibule
1.3.2.1/ Les réhabilitations implanto-prothétiques amovibles pour la mandibule édentée
1.3.2.2/ Les réhabilitations implanto-prothétiques fixes pour la mandibule édentée
2/ La chirurgie implantaire
2.1/ La stabilité primaire
2.2/ Classification de Truhlar
2.3/ La chirurgie en un temps
2.4/ La chirurgie en deux temps
3/ Les prothèses de temporisation chez l’édenté complet
3.1/ La prothèse fixe de transition supra-implantaire
3.1.1/ Définition de la temporisation fixe supra-implantaire
3.1.2/ Facteurs de succès de la mise en charge immédiate
3.1.3/ Avantages / inconvénients
3.1.3/ Objectifs
3.1.3.1/ Protéger le site opératoire
3.1.3.2/ Gérer l’esthétique au maxillaire
3.1.3.3/ Aspect fonctionnel
3.1.4/ Techniques de réalisation
3.1.4.1/ Technique de la double empreinte
3.1.4.2/ Technique directe au fauteuil
3.1.4.3/ Avantages et inconvénients des deux techniques
3.2/ La prothèse adjointe de transition
3.2.1/ Définition de la temporisation adjointe
3.2.2/ Indications / contre-indications
3.2.4/ Technique de réalisation
3.2.4.1/ Les conditionneurs tissulaires
3.2.4.2/ Les différents protocoles
Conclusion
