Les traitements antirétroviraux

Alterations metaboliques au cours des traitements antiretroviraux

Les alterations metaboliques representent un ensemble d’anomalies biologiques qui sont souvent, mais pas toujours, associees a une lipodystrophie chez les patients infectes par le VIH. Compte tenu de l’impact des traitements antiretroviraux sur le metabolisme lipidique et glucidique, les evaluations metaboliques sont a effectuer avant la mise sous traitement antiretroviral puis a intervalles reguliers pendant le traitement. Meme si l’infection par le VIH et surtout le stade sida s’accompagne d’anomalies metaboliques, les anomalies les plus severes et les plus frequentes ont ete rapportees apres l’introduction des IP de premiere generation et en particulier du ritonavir [22]. Il est admis que la majorite des IP perturbent les parametres lipidiques et entrainent une elevation des triglycerides et des cholesterols. Dans le cas de lopinavir on observe une augmentation du cholesterol et une degradation de la glycemie. Quant a l’indinavir on observe egalement des perturbations du metabolisme glucidique [23]. Parmi les INTI, les analogues de la thymidine, en particulier la stavudine, peuvent etre responsables d’une dyslipidemie generalement moderee, portant surtout sur les triglycerides [24]. L’association stavudine et didanosine, induit egalement des perturbations glucidiques. Parmi les INNTI, la nevirapine qui modifie les parametres lipidiques, avec augmentation du cholesterol, mais sans augmentation des triglycerides. L’efavirenz augmente le cholesterol, neant moins, l’etude des sous fractions de lipoproteines retrouve un profil moins atherogene que celui induit par la nevirapine [25].

LES ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)

Les acquis en matière de thérapeutique antirétrovirale ont bouleverse favorablement le pronostic et le cours de la maladie a VIH. Ainsi les associations therapeutiques comportant deux analogues nucleosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protease, communement denommees tritherapies ont, permis une reduction profonde de la charge virale et une augmentation des lymphocytes CD4, et conduit a la reduction de 80% de la mortalite, et de 85% des infections opportunistes. [26] Cette puissante inhibition de la replication du VIH chez les premiers patients recevant une combinaison therapeutique triple composee d’un inhibiteur de la protease (IP) et de deux analogues nucleotidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse avait permis l’espoir d’obtenir chez les repondeurs (patients ayant une charge virale indetectable dans le sang peripherique) une eradication du VIH. infectees de facon latente et contenant l’ADN proviral du VIH ainsi que la possibilite d’une replication continue a bas bruit chez les patients parfaitement controles sous traitement ont tempere ces objectifs. [27,28] La mise en evidence de la resistance du VIH aux differentes molecules qui lui sont opposees ne fut pas une surprise. Cependant cette realite devient inquietante si l’on considere que la charge virale reste detectable chez 40% des patients beneficiant d’un traitement antiretroviral, et que le nombre de patients en echec therapeutique tend a augmenter avec le temps [29]. De plein pied dans le 21eme siecle d’autres defis sont lances aux therapeutes et a la recherche clinique:

Mecanisme d’action : Les Inhibiteurs Nucleosidiques de la transcriptase inverse exercent une competition avec les nucleosides naturels sur la transcriptase inverse et bloquent l’elongation de l’ADN viral (terminaison de chaine). Ils sont actifs sur le VIH-1 et sur le VIH-2. Les Inhibiteurs Nucleosidiques ont en commun de devoir etre triphosphoryles en position 5′ par des enzymes cellulaires actifs. La connaissance de ces etapes de phosphorylation revet une importance clinique. [37] Ces etapes de phosphorylation sont valables d’une molecule a l’autre et dependent egalement de l’etat d’activation cellulaire: ainsi la triphosphorylation de la Zidovudine (AZT) est plus efficacement opere dans les cellules mononuclees activees, et celle de la Zalcitabine (DDC) et de la Didanosine (DDI), dans les cellules au repos. En outre l’AZT et la d4T (stavudine) (ces deux inhibiteurs etant des analogues de la thymidine) entrent en competition pour la phosphorylation initiale par la thymidine kinase cellulaire, ce qui explique leur effet antagoniste in vitro, effet confirme in vivo par un essai d’association de ces deux molecules. Il a ete suggere qu’un traitement anterieur par l’AZT pouvait reduire les capacites de phosphorylation de la d4T prescrite en relais, meme si ce point reste debattu. De meme, il existe une competition pour la phosphorylation entre la DDCet 3TC (Lamivudine) < tous deux analogues de la cytidine > et cette association n’est pas recommandee. Par ailleurs, il a ete montre que la demi-vie intracellulaire de la forme active de la DDI, la DDATP, est tres longue (8h a 40h), ce qui autorise, au vu de resultats cliniques favorables, sa prescription en une prise quotidienne.

CONCLUSION

Dans cette étude retrospective realisee sur la tolerance clinique et biologique de la stavudine dans le traitement de personnes vivant avec le VIH/SIDA au CESAC, nous avons observe la survenue des effets secondaires aussi bien cliniques que biologiques. Sur le plan clinique les effets etaient tres frequents au 1er mois du traitement soit 90,05% pour les effets secondaires digestifs ; 71,76%des effets cutaneo-muqueux mais ces effets disparaissaient au 6eme et au12eme mois du traitement sauf les effets neuromusculaires qui persistaient durant tout le traitement avec une legere baisse a chaque numeration. Quant a la lypodystrophie nous avons remarque qu’elle augmentait au fur et mesure que le traitement durait. Sur le plan biologique les effets secondaires constates au 1er mois du traitement ont regresse progressivement. Neanmoins nous notons une augmentation de certains parametres tels que : l’hyperplaquettose, la lymphocytose, l’hypoglycemie et l’hypertriglyceridemie. Par ailleurs nous notons une tres bonne augmentation du poids corporel moyen et du taux moyen de CD4 qui traduit l’efficacite clinique et biologique de la stavudine.

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Table des matières

I.INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
a.Objectif général
b.Objectifs spécifiques
III.GENERALITES
A) La Stavudine
B)LE VIH
1-Classification
2-Epidémiologie de l’Infection à VIH
3-Structure du VIH (figure 1)
4-Organisation Génétique du Virus
5-Physiopathologie du VIH
C) LES ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
1 – Définition
2 – Historique
3 – Objectifs du traitement
4 – Les moyens thérapeutiques
5- Les traitements disponibles
6 – Classification pharmacologique et chimique
7 – Indications du traitement
8 – Indications de changements de régime
9 – Régimes recommandés en cas d’échec au traitement de première ligne
C- Les Antirétroviraux au Mali
1 – L’accès aux antirétroviraux
2 – Le tableau 9 : Les différents ARV utilisés au Mali
IV.METHODOLOGIE
1. Lieu d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
4. Variables mesurées
5. Déroulement de l’étude
6. Saisie et analyse des données
7. Définition opérationnelle des termes
V.RESULTATS
VI.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII.CONCLUSION
VIII.RECOMMANDATIONS
IX.RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES