Soutenance mémoire
Les toxidermies regroupent l’ensemble des manifestations cutanéomuqueuses liées à l’administration d’un médicament par voie systémique [21]. Elles entrent dans le cadre des réactions indésirables à un médicament définie par l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme toute réaction nocive et inattendue à un médicament qui est administré à des doses standards par la voie appropriée à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement [87]. Les toxidermies de l’enfant concernent celles survenant chez un individu dont l’âge est compris entre 0 et 18 ans selon l’OMS [88]. Elles représentent 35% à 36% des effets indésirables médicamenteux chez l’enfant [56]. Les facteurs de risques de faire une toxidermie sont les suivantes : le sexe féminin, l’immunodéppression, certaines génétiques, certaines maladies concomitantes et la pharmacologie de certains médicaments [78]. Les mécanismes physiopathologiques comprennent les réactions immunoallergiques qui peuvent être immédiates ou retardées et les mécanismes pharmacologiques qui sont dose-dépendants ou temps-dépendants. Les toxidermies présentent une grande variabilité sémiologique, non spécifique de l’étiologie médicamenteuse [41]. Elles sont dans la majorité des cas bénignes. Cependant, elles peuvent être potentiellement graves dans 2% des cas, engageant le pronostic vital et ou fonctionnel et nécessitant une prise en charge d’urgence adéquate pour améliorer le pronostic du malade [31]. Le diagnostic différentiel entre toxidermie et éruption virale fébrile est beaucoup plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Les médicaments responsables de toxidermie sont déterminés dans notre contexte par les critères de la pharmaco-vigilance française [46]. Toutes les classes médicamenteuses peuvent être à l’origine de toxidermies, en particulier les antibiotiques, les antiépileptiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anticancéreux et les produits de contraste iodés. Des auteurs ont décrit que 2,5 % des enfants traités avec un médicament et jusqu’à 12 % des enfants traités avec un antibiotique développeront une toxidermie [71]. Dans le cas des toxidermies graves de l’enfant. Misirlioglu et al. ont montré en 2017 la responsabilité des antibiotiques dans 51% des cas, suivie des antiépileptiques dans 31% des cas [47]. Une déclaration en pharmacovigilance est indispensable. En dehors des médicaments modernes, il faut noter dans notre contexte le role non négligeable des plantes traditionnelles [54]. Les études concernant les toxidermies de l’enfant sont rare en Afrique et inexistante au Sénégal à notre connaissance. C’est dans ce contexte que nous avons jugé opportun de faire cette étude dont l’objectif général est de déterminer les aspects épidémiologiques, cliniques et étiologiques des toxidermies de l’enfant dans les centres hospitaliers universitaires dermatologiques de référence à Dakar.
Epidémiologie
Prévalence
Prévalence dans le monde
De plus en plus de nouveaux médicaments sont introduits sur le marché, la fréquence et la quantité des médicaments pris augmentent également de façon significative. Ces faits contribuent à plus de cas de réactions médicamenteuses indésirables. Cependant tous les cas ne sont pas déclarés, tous les cas ne sont pas explorés. Environ 10 à 20 % des patients hospitalisés présentent des effets indésirables liés à leurs traitements ; ce pourcentage est de 7 % pour la population générale. Dans une étude Française de Pharmacovigilance chez les enfants sur une durée de 10 ans (2004 à 2013), les toxidermies constituaient 21,1% des événements indésirables [22]. Dans une étude espagnole sur une période de 6 ans (2004-2009), les enfants constituaient 7 % des notifications des réactions indésirables et les toxidermies représentaient 14% de ces notifications [4]. Une étude canadienne sur une période de 4 ans (2005 à 2008) avait montré que les toxidermies constituaient 16 % des effets indésirables médicamenteuses chez lesenfants et les toxidermiessévères représentaient 65,6% [16].Ces toxidermies sont dans la majorité des cas bénignes. Elles sont potentiellement graves dans 2% des cas, engageant le pronostic vital et ou fonctionnel [31]. Les toxidermies représentent un problème de santé pédiatrique majeur fréquemment rencontré en pratique clinique. Cependant, peu d’études épidémiologiques se sont penchées sur l’incidence, chez l’enfant, des toxidermies bénignes les plus fréquentes, comme l’exanthème maculo-papuleux, l’érythème pigmenté fixe, ou l’urticaire. Des auteurs ont décrit que 2,5 % des enfants traités avec un médicament et jusqu’à 12 % des enfants traités avec un antibiotique connaitront une toxidermie .
Prévalence en Afrique
En Afrique, les études sur les toxidermies de l’enfant sont rares, le plus souvent ces études concernent les formes graves ou de tout âge confondu avec défaut dans la représentativité des enfants. Une étude tunisienne portant sur 90 cas montre une prévalence hospitalière des toxidermies de l’enfant de 0,3 % sur une période de 18 ans (1991-2008) [37]. Une étude sur les toxidermies bulleuses à Abidjan (Côte d’Ivoire) montre que les enfants étaient concernés dans 14,1 % des cas soit une fréquence hospitalière estimée à 0,01 % sur 10 ans (2000 à 2010) [39]. Une étude sur les toxidermies séveres en Guinée sur une période de 15 ans allant de 2000 à 2014 avait retrouvé une prévalence hospitalière de ces types de toxidermies chez les enfants de 0,78 % .
Prévalence au Sénégal
Au Sénégal, nous avons pas retrouvé d’étude portant sur les toxidermies de l’enfant.
Facteurs de risque
Population à risque de toxidermie
❖ Age
L’incidence des toxidermies augmente avec l’âge, mais l’association de l’âge avec l’hypersensibilité aux médicaments est moins bien étudiée [78].
❖ Le sexe
Les femmes semblent plus susceptibles de développer des allergies aux médicaments que les hommes, mais cela peut être attribuable à la prédominance globale des femmes dans la majorité des études portant sur les effets indésirables médicameteux [78]. Chez les enfants, la relation entre le sexe et les toxidermies n’est pas bien établie [58]. Des études chez des enfants ont rapportées une prédominance masculine .
❖ Facteurs génétiques
● Atopie
L’atopie ne semble pas être un facteur de risque majeur pour la plupart des toxidermies [78]. Elle peut cependant prédisposer à des réactions plus graves [45]. Dans l’étude de Nahed à Dakar, une prévalence élevée de l’atopie, dans 39% des patients recrutés, était notée [50].
● Polymorphisme génétique
– Système HLA : le principal facteur de risque discuté actuellement est l’implication de certains génotypes du système HLA dans les toxidermies bulleuses et le syndrome d’hypersensibilité [41]. Le tableau I montre des associations bien établies des toxidermies graves avec les antigènes des leucocytes humains .
– Le phénotype d’acétylation lent : peut prédisposer aux toxidermies avec la sulfasalazine, le procaïnamide, l’hydralazine [45] ;
– Le déficit en glucose‐6‐phosphate‐déshydrogénase et certains médicaments comme la dapsone (et autres sulfones), la nitrofurantoïne, le bleu méthylène, la primaquine, les quinolones, les sulfamides [45];
– La porphyrie et les amphétamines, les stéroïdes anabolisants, les antidépresseurs, les barbituriques certains antihistaminiques, certains benzodiazépines, les céphalosporines, certains contraceptifs oraux, les diurétiques, dérivés de l’ergot, sels d’or, hormonothérapie substitutive, sulfamides, sulfonylurées .
❖ Maladies à risque
Elles peuvent prédisposer au développement des toxidermies en modifiant des voies métaboliques et en induisant des variations dans les réponses immunologiques aux médicaments.
● Infections virales
– VIH
Les malades atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) traités par des sulfamides ont un risque plus élevé (pouvant atteindre 60 ou 70% des cas) que chez des sujets traités par les mêmes médicaments après un immunodéficit thérapeutique (transplantation,…). L’infection VIH favorise donc les réactions médicamenteuses, indépendamment de l’immunodéficit qu’elle induit. En dehors des éruptions maculo-papuleuses, un risque accru de toxidermies sévère est également observé. Une toxidermie peut d’ailleurs être révélatrice d’infection par le VIH [78,86].
– Virus de l’herpès
Certains virus comme les virus de l’herpès (HHV6 et 7), de l’EBV et du CMV semblent être associé à la pathogénie du syndrome de DRESS .
● Autres maladies traitées
– Maladies systémiques : le risque accru apparent d’allergie aux médicaments chez les patients atteints de Lupus érythémateux systèmique n’a pas été systématiquement confirmé [78].
– Autres : un risque accru de toxidermies a été noté au cours des leucémies lymphoïdes chroniques, et également dans des leucémies non lymphocytaires, dans la fibrose kystique (en raison de l’utilisation fréquente d’antibiotiques) .
Facteurs liés aux médicaments
Certaines catégories de médicaments ont tendance à être associées à une fréquence plus élevée d’allergies aux médicaments par rapport à d’autres.
❖ Type de molécule
Les facteurs liés aux médicaments qui affectent son immunogénicité incluent sa capacité d’agir comme un haptène, un pro-haptène ou de se lier par liaison covalente aux récepteurs immunitaires et aussi de sa taille moléculaire élevée [45,78].
❖ Le mode d’administration
L’administration parentérale semble être plus sensibilisante que la voie orale. Une dose unique importante est moins susceptible de sensibiliser que les doses prolongées ou fréquentes. Cela implique que le risque est lié aux doses cumulées de médicament. Cependant des études rigoureuses à l’appui de ceux-ci font défaut [45,78].
❖ Associations médicamenteuses
La polymédication est un prédicteur bien connu des effets indésirables chez les enfants et les adultes [16]. Cette hypothèse est renforcée par l’observation d’une relation claire entre le nombre de médicaments consommés et la prévalence des réactions indésirables rapportées dans plusieurs études.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Epidémiologie
I.1. Prévalence
I.1.1. Prévalence dans le monde
I.1.2. Prévalence en Afrique
I.1.3. Prévalence au Sénégal
I.2. Facteurs de risque
I.2.1. Population à risque de toxidermie
I.2.2. Facteurs liés aux médicaments
II. Physiopathologie
II.1. Mécanismes immunologiques
II.2. Mécanismes non immunologiques
III. Formes cliniques
III.1. Formes graves
III.1.1. Syndrome de Lyell et Syndrome de Stevens Johnson
III.1.2. Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS
III.1.3. Pustulose exanthématique aigue généralisée (PEAG)
III.1.4. Toxidermie érythrodermique
III.1.5. Angiœdème et anaphylaxie
III.2. Formes bénignes
III.2.1. Urticaire
III.2.2. Exanthème maculo-papuleux
III.2.3. Erythème pigmenté fixe
III.2.4. Photosensibilité ou Photodermatose
III.2.5. Pseudo-maladie sérique
III.2.6. Eruptions acnéiformes médicamenteuses
III.3. Autres toxidermies
IV. Etiologie
IV.1. Enquête étiologique
IV.1.1. Anamnèse
IV.2. Imputabilité médicamenteuse
IV.2.1. Imputabilité intrinsèque
IV.2.2. Imputabilité extrinsèque ou bibliographique
IV.3. Médicaments incriminés
V. Traitement
V.1. Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Mesures générales
V.2.2. Traitements médicaux
V.2.3. Traitements chirurgicaux
V.3. Indications
V.3.1. Lyell et SSJ
V.3.2. DRESS
V.3.3. Pustulose exanthématique aigue généralisée
V.3.4. Urticaire, Angio-œdème, Anaphylaxie
V.3.5. Exanthème maculo-papuleux
V.3.6. Erythème pigmenté fixe
V.3.7. Erythrodermie médicamenteuse
V.3.8. Photosensibilité
V.3.9. Pseudo-maladie sérique
V.3.10. Eruptions acnéiformes médicamenteuses
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Objectifs
Matériels et méthodes
Type d’étude
Cadre d’étude
Population d’étude
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Recueil des données
Méthode de saisie et analyse des données
Résultats
Aspects épidémiologiques
Fréquence des cas selon le lieu de recrutement
Répartition des cas selon le mode de suivi
Répartition des cas selon l’année
Répartition des cas selon le sexe
Répartition selon l’âge
Répartition des cas selon la résidence des malades
Aspects cliniques
Antécédents et terrains
Répartition des cas selon le type de toxidermie
Répartition des cas selon le délai d’apparition
Répartition des types de toxidermies selon le délai de consultation
Répartition des types de toxidermie selon l’âge
Répartition des cas selon la nature des manifestations dermatologiques
Répartition des cas selon la nature des manifestations extra-dermatologiques
Répartition des cas selon les complications
Aspects étiologiques
III.3.1 . Répartition des médicaments incriminés
III.3.2 . Répartition des médicaments incriminés selon l’âge
III.3.3 . Répartition des types de toxidermie selon le médicament incriminé
Aspects thérapeutiques
Aspects évolutifs
DISCUSSION
Aspects épidémiologiques
Aspects cliniques
Aspects étiologiques
Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
