Soutenance mémoire
Les différentes parties de la vulve
La vulve comprend plusieurs parties :
a) Les grandes lèvres : Ce sont deux grands replis cutanés de 6 à 10 cm de long et de 1 à 2 cm de large, plus larges en avant et à la partie moyenne qu’en arrière où ils diminuent beaucoup de largeur avant de se réunir en limitant la vulve en arrière et en formant la commissure située en moyenne 3 cm au devant de l’anus. En avant les grandes lèvres s’épaississent et se confondent en une saillie : le Mont de venus. La face externe des grandes lèvres est recouverte de poils, la face interne est lisse et rosée. On retrouve au niveau des grandes lèvres :
– la terminaison fibreuse du ligament rond avec les reliquats du canal de Nuck
– le pédicule vasculaire et lymphatique du ligament rond
Le pénil ou Mont de vénus : Il est situé devant la symphyse pubienne et est constitué d’un revêtement cutané et de tissu cellulo-adipeux dont l’épaisseur varie de 2 à 8cm selon le degré d’embonpoint de la femme.
b) Les petites lèvres : Elles sont constituées par deux replis cutanés d’apparence muqueuse situées en dedans des grandes lèvres Elles mesurent en moyenne 3 cm de longueur et 1 à 1,5 cm de largeur Leur épaisseur augmente de leur bord libre vers le bord adhérent ou elle atteint 0,5cm Leur taille et leur aspect varient suivant l’âge, les individus et la race. Les petites lèvres s’unissent à leur partie supérieure pour former le capuchon Muqueux du clitoris érectile.
c) Le vestibule : C’est une dépression entre les petites lèvres. Le méat urinaire et le vagin partiellement fermé par l’hymen chez la femme vierge s’y ouvrent
d) Les glandes vulvaires
• Les glandes de Bartholin ou glandes vulvo-vaginales situées à la partie postéro latérale de l’orifice vulvo-vaginale, elles ont un développement maximum à l’âge adulte.
• Les glandes de Skène ou glandes para urétrales : Elles ont 1 à 2 cm de long Leurs orifices extérieurs s’ouvrent sur la muqueuse urétrale non loin du méat. Leur sécrétion humecte le méat urinaire.
e) Le clitoris : C’est un organe érectile formé dans la partie libre par les corps caverneux et par les enveloppes. Il se termine par le gland.
A l’occasion de l’accouchement
La pathogénie des thrombus n’est pourtant pas élucidée car ils peuvent se former lors des accouchements les plus eutociques. Mais certaines circonstances peuvent être favorisantes :
– l’étroitesse vulvo-vaginale d’une primipare, l’oedème et les varices vulvaires d’une grossesse gémellaire, les tissus fragiles d’hypertendue étant quelquefois à l’origine de l’hématome,
– l’existence d’un afflux de sang considérable au niveau des organes génitaux du fait de la gestation,
– l’élasticité toute particulière du tissu génital. L’hématome est dû au passage par frottement de la tête fœtale au travers du canal vagino-vulvaire entraînant un décollement de la muqueuse vaginale, une sorte de clivage d’où rupture des capillaires et hémorragie interstitielle,
– un problème mécanique peut être en cause : une tête fœtale de volume excessif, mal fléchie, comme souvent dans les présentations postérieures, effectue mal sa rotation dans l’excavation. Une rotation manuelle ou instrumentale est souvent nécessaire. Lors d’une grande rotation aux forceps, les cuillers frottent sur les tissus vaginaux, oedémateux, hyperhémies, ceux-ci se déchirent ou se décollent des plans profonds et le sang s’épanche librement dans cette cavité virtuellement nouvellement formée :
– un problème dynamique Un travail long, une expulsion brutale ou trop lente en occipto-sacrée peuvent léser les vaisseaux vaginaux,
– la main de l’accoucheur peut être aussi responsable de lésions des tissus, lors d’une révision utérine ou d’une délivrance difficile
– Enfin des anomalies de la coagulation (thrombopénie) laisse du taux de prothrombine, diathèse hémorragique) exceptionnellement en cause.
Toute médication donnée au cours de la grossesse et susceptible d’agir sur les facteurs de la coagulation peut être responsable d’hématome périnéal. C’est ainsi que la rifampicine par son action enzymatique peut faciliter la dégradation de la vitamine K.
– l’obésité
Pour les malades
L’apparition des hématomes est imprévisible. Les hématomes peuvent survenir au cours de la grossesse, au cours du travail, au moment de l’accouchement et dans le post partum. Représentant 1 pour 1 000 des accouchements, le thrombus est la conséquence d’une rupture vasculaire artérielle entraînant une collection sanguine dans le tissu cellulaire de la vulve, vagin ou paramètre qui a tendance à diffuser vers le pelvis (périmètre et rétropéritoine) ou vers le périnée (fesse, cuisse) sans aucune tendance spontanée à l’hématome. Son siège est variable : valvaire, vaginal, pelviabdominal. Le risque infectieux peut se manifester par la présence d’un abcès secondaire à un thrombus limité qui peut s’ouvrir soit à l’extérieur, soit surtout dans la vessie ou le rectum créant des fistules de traitement difficile. Le risque hémorragique peut aboutir à une anémie aiguë.
Etiopathologie du thrombus
Au CHUA Maternité de Befelatanana, les thrombus génitaux dans 25 % sont d’origine traumatique : chute en califourchon. Ils surviennent en dehors de tout contexte gravidique. Cinquante pour cent des thrombus surviennent pendant la grossesse. La grossesse peut constituer un facteur facilitant la survenue des hématomes périgénitaux par l’hypervascularisation et la laxité tissulaire. Deux patientes sur quatre sont obèses. L’obésité favorise l’apparition du thrombus.
CONCLUSION
Les thrombus génitaux ou hématomes périgénitaux, conséquences d’une déchirure artérielle ou veineuse, sont favorisés par le développement gravidique considérable de la vascularisation et le relâchement des mailles du tissu cellulaire du bassin. La plupart apparaissent immédiatemment après l’accouchement ; quelques-uns surviennent pendant la grossesse, provoqués alors par un traumatisme manifeste ou minime tel que coït, choc bénin. Parfois, certains sont découverts tardivement, plus de deux heures après l’accouchement. Le trait commun à tous les hématomes périgénitaux est de se développer dans un espace limité et d’être ainsi soumis à une tension progressive qui finit par exercer une action hémostatique sur les vaisseaux rompus. En revanche, les hématomes pelviabdominaux rencontrent moins d’obstacles ; ils peuvent ainsi acquérir un volume considérable et s’étendre au côté opposé ou à la fosse lombaire. Quoi qu’il en soit, en l’absence d’évacuation chirurgicale, les hématomes peuvent évoluer vers l’infection secondaire, la résorption, l’enkystement ou une rétraction scléreuse à redouter, particulièrement dans les cas d’hématome, de sa taille et de sa date d’apparition. Une étude à caractère rétrospectif étalé sur 2 ans (2004 – 2005) a permis de faire saillir les faits suivants : quatre femmes ont présenté des thrombus génitaux. Les sièges des hématomes sont : vaginal (1 cas), vulvaire et vulvopérinéal (3 cas). On n’a pas rencontré de thrombus pelviabdominal. Le traitement est à la fois médical et chirurgical. Les suites opératoires sont simples. Les suggestions avancées portent sur :
– les mesures préventives,
– la formation et recyclage périodique des agents de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappels anatomophysiologiques de la vulve
1.1. Anatomie
1.2. Physiologie
2. Rappels de connaissance sur les thrombus génitaux
2.1. Définition
2.2. Etiopathogénie
2.3. Anatomie pathologique
2.4. Clinique
2.4.1. Thrombus des voies génitales basses
2.4.2. Thrombus pelvi-abdominal
2.4.3. Le thrombus pédiculé
2.5. Diagnostic différentiel
2.5.1. En cas de thrombus vulvo-vaginal
2.5.2 En cas d’hématome profond
2.5.3 Hématome pédiculé du vagin
2.6 Traitement
2.6.1 Thrombus vulvo-vaginal
2.6.2. Thrombus pelviabdominal
2.6.3. L’hématome pédiculé du vagin
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. Enoncés du problème
1.1. Pour les malades
1.2. Pour le personnel soignant
2. Objectifs de l’étude
2.1. Objectif principal
2.2. Objectifs spécifiques
3. Cadre de l’étude
4. Méthode et matériels d’étude
4.1. Méthode
4.2. Matériels d’étude
5. Résultats
5.1. Observations
5.2. Aspects épidémiologiques maternels
5.2.1. Nombre de cas
5.2.2. Age
5.2.3. Circonstances de survenue
5.2.4. Mode d’accouchement
5.2.5. Types d’hématomes périgénitaux
5.2.6. Parité
5.2.7. Situation matrimoniale
5.3. Caractéristiques fœtales
5.3.1. Sexe des nouveau-nés
5.3.2. Poids de naissance
5.3.3. Périmètre crânien
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. Commentaires
1.1. Fréquence
1.2. Aspects épidémiologiques
1.2.1. Etiopathologie du thrombus
1.2.2. Age
1.2.3. Parité
1.2.4. Situation matrimoniale
1.2.5. Aspects cliniques
2. Suggestions
2.1. Les mesures préventives
2.2. Formation continue et recyclage périodique du personnel de santé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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