Soutenance mémoire
L’instrumentation mécanisée
Les techniques mécanisées se sont développées à l’origine avec des instruments en acier, montés sur contreangle réducteur devitesse. Cependant, toutes ont présenté des inconvénients liés à l’insuffisance de leur flexibilité.
Actuellement ces techniques sont abandonnées et Parmi elles mécanisées certaines utilisaient le Giromatic ou le canal finder, d’autres des instruments diamantés soniques et ultrasoniques. Leur principal avantage c’est qu’elles ont participé à réduire la durée dela préparation canalaire.
En 1993, l’avènement des instruments en Ni-Ti, utilisés en technique mécanisée, (rotation continue) semble constituer un véritable tournant dans la préparation des canaux car depuis plus dedix ans, la technique mécanisée n’a cessé de se développer sans être remise en cause [43]. Elle donne de bons résultats avec un temps de travail réduit eten même temps évite la propulsion de débris au delà de l’apex, ceux-ci restant coincés entre les spires des instruments.
Les solutions d’irrigation
Elles sont utilisées conjointement avec l’instrumentation pour désagréger la matrice organique et stériliser le canal. Leur rôle est donc biologique.
L’hypochlorite de sodium
L’hypochlorite de sodium (NaOCI) est la solution la plus communément utilisée. Une solution à 2,5% est généralement recommandée. L’hypochlorite de sodium a des propriétés antiseptiques, neutralisante et facilite la dissolution des débris organiques pulpaires.
Les agents chélateurs
L’Ethylène Diamine Tétra Acétate (EDTA), l’hydroxyde de sodium et le bromure de cétyl-triméthylammonium, sont des agents chélateurs indiqués dans les cas de rétrécissement canalaire. Ils peuvent ramollir la dentine libérant la lumière canalaire s’ils sont laissés dans le canal entre deux séances ou s’ils sont utilisés plus longtemps pendant le nettoyage et la mise enforme canalaire.
Les lubrifiants
La Glyoxyde et la gelée chirurgicale peuvent être utiles pendant les premiers temps de la préparation pour éliminer les blocages dus au tissu mou.
Ces agents ont des propriétés de lubrification et facilitent le mouvement des instruments dans le canal.
L’obturation canalaire
Définition
L’obturation canalaire est l’ultime étape du traitement endodontique, visant à isoler le système canalaire du milieu buccal et du parodonte. Elle doit permettre la cicatrisation apicale et latéro-radiculaire évitant toute récidive de pathologie.
Historique
Plusieurs techniques ont été expérimentées et évaluées avant que la gutta – percha, compactée dans le canal en adjonction d’un ciment de scellement neutre, ne s’impose pour devenir la base de toutes les techniques acceptables. Ainsi plus d’une dizaine de techniques sont à ladisposition des praticiens. Cependant, parallèlement à l’affinement de ces techniques, la recherche s’oriente également vers des solutions alternatives à l’obturation canalaire classique. En effet, l’enjeu pour l’obturation canalaire est la conservation de la stérilité du système canalaire obtenu après la préparation.
Les orientations actuellement explorées privilégient deux pistes de recherche :
– la découverte de matériaux moins exigeant que la gutta – percha
– La revascularisation du système canalaire préparé et stérilisé.
La technique de la condensation latérale à froid de lagutta – percha a été la première parmi les techniques de compactage utilisant ce matériau. Son évaluation au début des années soixante [46] a montré qu’elle était plus efficace que les autres techniques notamment la technique du monocône [30] même avec l’adjonction du produit médicamenteux [50]. Cependant avec l’évolution de la recherche en endodontie, il a été démontré que le compactage latéral comparé à d’autres techniques, était incapable de remplir les systèmes canalaires complexes [27, 55]. C’est Schilder [70] qui a révolutionné l’endodontie en explicitant lesobjectifs de la préparation canalaire eten décrivant une méthode d’obturationcanalaire basée sur le compactage à chaud de la gutta-percha. Les techniques ultérieures sont pour la plupart une combinaison de ces deux techniques.
Principe
L’obturation du système canalaire consiste à isoler le canal radiculaire principal et ses collatérales secondaire etaccessoire du reste de l’organisme tout en respectant la limite de l’endodonte. Cette dernière est constituée par la jonction cémento-dentinaire située environ à 1mm de l’apex radiologique selon Kuttler [32] En effet, au-delà de cettelimite commence le parodontequi contient tous les éléments nécessaires à la cicatrisation apicale. L’obturation étanche, isolant le canal de la septicité buccale, permet grâce à la physiologie de la région apicale de matérialiser cette cicatrisation par l’apposition d’un bouchon biologique au niveau du cône cémentaire. Ainsi l’obturation a pour buts :
– d’assurer l’étanchéité du complexe endodontique,
– de créer un environnement favorable à la cicatrisation,
– et de maintenir la physiologie péri apicale.
Objectifs
L’obturation du système canalaire constitue la dernière étape du traitement endodontique, elle ne peut enaucun cas compenser un défaut de parage et/ou de mise en forme. Il est donc nécessaire derespecter les impératifs endodontiques, à savoir, l’élimination des tissus conjonctifs pulpaires, la destruction des agents pathogènes, le respect de l’anatomie canalaire et du foramen apical avant de procéder à l’obturation.
LES TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE
Plusieurs techniques d’obturation canalaire ont été développées.
Actuellement seules les techniques utilisant la gutta-percha en compactage sont jugées aptes à sceller efficacement le système canalaire. Les autres techniques basées sur l’utilisation d’une pâte d’obturation seule (résineuse ou à base d’oxyde de zinc/eugénol) ou en adjonction d’un cône de gutta ou d’argent sont abandonnées par les endodontistes même sielles sont d’usage dans certains contextes.
TECHNIQUE DU MONOCONE
Historique
C’est une technique mise au point par Marmasse [45] en 1974 pour pallier aux insuffisances de l’obturation à la pâte seule introduite par le Lentulo.
Principe
Elle repose sur le concept de la standardisation de Ingleoù la préparation canalaire fait coïncider le dernier instrument de préparation avec le matériau d’obturation canalaire. Dans les pays anglo-saxons, le matériau d’obturation utilisé était les cônes d’argent standardisés dans les cas decanaux courbes ; à cause de la toxicité de l’argent pur, ils ne sont plus utilisés. La technique dumonocône de gutta est toujours d’usage dans les pays francophones.
Moyens spécifiques
– Cônes de gutta-percha normalisés
– Contre angle à bague bleue,
– Bourre – pâte (Lentulo)
Technique opératoire (technique utilisant le cône de gutta)
Le canal est obturé par une pâte généralement à base d’oxyde de zinc/eugénol de consistance crémeuse à l’aide d’un bourre – pâte type Lentulo.
Pour améliorer l’étanchéité, un cône degutta normalisé, agissant comme coin, correspondant au dernier instrument de préparation est introduit dans le canal.
Malgré les améliorations par l’ajustage du cône ou par adjonction médicamenteuse dans la pâte, les insuffisances de la technique ne sont pas comblées.
COMPACTAGE LATERAL A FROID
Principe
Les techniques de compactage, à froid de la gutta-percha, exploitent sa malléabilité pour la mouler et l’adapter en trois dimensions sur les parois de la cavité canalaire préalablement préparées.
Moyens spécifiques
– Cônes de gutta-percha non normalisés
– Fouloir à compactage latéral à main (finger spreader)
– Fouloir à compactage vertical (plugger)
– Réchauffeur de gutta-percha (Heat carrier)
Technique opératoire
Description générale
La technique impose une préparation suffisamment conique pour le passage des fouloirs le long des cônes de gutta jusqu’au tiers apical. Elle peut être décrite en six étapes. Un maître cône est ajusté, scellé et finalement compacté à la limite apicale d’obturation (idéalement à la JCD). Des cônes accessoires seront ajoutés et compactés, un à un, autant que nécessaire pour obturer hermétiquement le système canalaire.
Technique opératoire
Description générale
Dans la technique de compactage vertical à chaud, la gutta est réchauffée avec un instrument (« réchauffeur » ou « heat carrier») porté au rouge et enfoncé sur 2 à 3mm dans le cône degutta. Le retrait du réchauffeur se fera rapidement.
Une petite quantité de gutta reste collée au réchauffeur lors de son retrait ; elle est éliminée à l’aide d’une compresse avant l’utilisation suivante du réchauffeur.
Cette opération de réchauffement est répétée à plusieurs reprises pour amener la gutta-percha à la température adéquate afin queles fouloirs puissent la compacter et la faire progresser en direction apicale. Afin d’éviter toute erreur, chaque fouloir choisi doit être muni d’un stop en silicone pour servir de guide jusqu’à sa longueur maximale d’enfoncement.
Les fouloirs sont toujours passés dans lapoudre d’oxyde de zinc pour éviter qu’ils n’adhèrent à la gutta-percha chaude. En se refroidissant la gutta se contracte et il sera nécessaire de la compacter pendant 10 secondes avec les fouloirs afin de compenser cette rétraction [71].
La technique est décrite en deux phases successives :
Une phase dite de descente où l’on réalisera l’obturation des canaux accessoires sur toute la hauteur canalaire et l’obturation du tiers apical.
Une phase de remontée destinée à remplir de gutta-percha dans les deux tiers coronaires du canal principal.
Technique opératoire
Description générale
La technique utilise un compacteur (compacteur de Mac Spadden) qui est une vis rotative. Il faut en vérifier le sensde rotation qui doit être le sens horaire.
Ce compacteur est monté sur un contre angle à bague bleue.
Le micromoteur est alors mis en route à la vitesse nécessaire à la plastification de la gutta-percha. Dès qu’elle se ramollit, on sent diminuer sa résistance. On pousse le compacteur endirection apicale avec un mouvement souple sans dépasser la limite de LT – 1,5 mm. On voit alors le cône s’enfoncer dans le canal. Le compacteur en rotation sera remonté progressivement le long de la paroi canalaire jusqu’à l’obturation totale du canal.
La technique se limite généralement au compactage de ce seul cône de gutta et exceptionnellement au compactage d’un second.
Phase descendante
Choix et essayage du maître cône
Le maître cône est choisi comme dansla technique de Schilder pour atteindre LT-1mm. Comme pour les techniques de compactage vertical, son positionnement doit répondre au triple contrôle visuel, tactile et radiographique.
Choix du fouloir de Buchanan
Le fouloir correspond au maître cône choisi. Il est essayé dans le canal et doit descendre à 5-7 mm de la LT, son extrémité venant buter en douceur contre les parois canalaires. Un stop matérialise le niveau de pénétration maximum dufouloir.
Scellement et compactage
Après séchage du canal, le ciment enduira légèrement les parois canalaires sans chercher à atteindre le tiers apical. C’est le compactage des cônes de guttapercha qui véhicule le ciment vers l’apex. Le maître cône enduit de ciment à son extrémité est placé dans le canal jusqu’à sa position de blocage à 1mm de la LT.
En activant la chaleur, on sectionne le cône à l’entrée du canal et on compacte la gutta-percha à l’entrée du canal avec ce même fouloir refroidi.
Le fouloir chauffé (contacteur enfoncé) descend dans le canal jusqu’à 3 à 4mm de sa limite d’utilisation. A ce stade, l’apport de chaleur est arrêté (le contacteurrelâché, le fouloir se refroidit en 2 ou 3 secondes) tout en maintenant la pression jusqu’à ce que la limite deprofondeur soit atteinte.
Cette pression sera maintenue pendant 10 secondes pour compenser la contraction de la gutta-percha.
Le détachement du fouloir de la gutta-percha se fait par une impulsion de chaleur pendant une seconde, le fouloir étant retiré rapidement.
Une radiographie permettra à ce stade de vérifier l’obturation du tiers apical
Phase de remontée
Pour cette phase de remontée, on conserve la gutta qui reste sur les parois canalaires où elle a été condensée. On utilise un deuxième cône de gutta-percha correspondant au fouloir utilisé, cône qui remplira l’espace laissé libre par celuici.
Le fouloir, chauffé à 110º C, est enfoncé jusqu’à la moitié de la longueur d’insertion du cône.
On peut si nécessaire mettre un troisième cône compacté cette fois-ci avec une température de 200ºC.
Cette phase de remontée peut aussi êtreréalisée avec un thermo compactage ou avec une injection de gutta-percha chaude.
Un cliché radiographique permet decontrôler l’obturation canalaire.
TECHNIQUES COMBINEES
Ces techniques, également qualifiées demixtes, essaient de combiner les avantages des techniques de base pour mettre au point une méthode qui minimise leurs inconvénients tout en profitant de leurs avantages surtout concernant leur facilité d’exécution. Les différentes étapes d’exécution de chacune des deux phases doivent être conformes aux techniques de base utilisées. Il en existe plusieurs variantes dont les plus usuelles sont la technique de Peli [59, 61] et celle du compactage vertical modifié auxquelles on peut ajouter la technique du Microseal.
Les étapes
Ce système utilise un compacteur en nickel-titane monté sur contre-angle que l’on recouvre de deux couches de gutta-percha préchauffée ; l’une interne de haute viscosité (GPI), l’autre externe trèsfluide (GPII). Lorsde sa mise en rotation, le compacteur transmet à la gutta-percha des pressions axiales et latérales et véhicule le matériau jusqu’aux limites d’obturation déterminées. La guttapercha de haute viscosité occupe la région centrale du canal alors que la guttapercha fluide est propulsée dans tousles diverticules et les anfractuosités canalaires, réalisant une obturation tridimensionnelle hermétique, efficace et très rapide.
Le choix du compacteur est simple : il y a n’y en que, deux longueurs 21 et 25mm. Le compacteur est utilisé en rotation continue avec une vitesse de 5000tr/mn. La gutta se présente sous forme de seringues qui doivent être placées dans un réchauffeur destiné à la maintenir à 80°c.
SYSTEME THERMAFIL
Historique
L’obturation par la technique Thermafil, a été développée par le B. W. Johnson [5]en 1978. L’obturateur Thermafil,fait appel à un support (tuteur) recouvert de gutta-percha. A l’origine le tuteur était métallique ; il a été ensuite remplacé par un tuteur plastique.
Principe
L’obturateur Thermafil est constitué d’un tuteur plastique souple (de dimensions standardisées) recouvert de gutta-percha.Il comporte une gouttière afin de faciliter la désobturation partielle (ancrage canalaire) ou totale (retraitement). Il présente également des repères d’enfoncement. L’obturateur préchauffé à l’aide d’un four est présenté et condensé à l’intérieur du système canalaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I – 1 DEFINITION
I – 2 BUT
I – 3 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
I – 4 LES TEMPS OPERATOIRES
I – 4 – 1 Voie d’accès endodontique
I – 4 – 1 – 1 Les préalables
I – 4 – 1 – 2 Les critères d’une cavité d’accès correcte
I – 4 – 2 La préparation canalaire
I – 4 – 2 – 1 Définition
I – 4 – 2 – 2 Objectifs
I – 4 – 2 – 3 Principes
I – 4 – 2 – 4 Les moyens
I – 4 – 2 – 5 Miseen œuvre
I – 4 – 3 L’obturation canalaire
I – 4 – 3 – 1 Définition
I – 4 – 3 – 2 Historique
I – 4 – 3 – 3 Principe
I – 4 – 3 – 4 Objectifs
I – 4 – 3 – 5 Les moyens
I – 4 – 3 – 6 Conditions de réalisation
I – 4 – 3 – 7 Miseen œuvre
CHAPITRE II : LES TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE
II – 1 TECHNIQUE DU MONOCONE
II – 1 – 1 Historique
II – 1 – 2 Principe
II – 1 – 3 Moyensspécifiues
II – 1 – 4 Technique opératoire
II – 2 COMPACTAGE LATERAL A FROID
II – 2 – 1 Principe
II – 2 – 2 Moyens
II – 2 – 3 Techniqueopératoire
II – 2 – 3 – 1 Description générale
II – 2 – 3 – 2 Les étapes
II – 3 COMPACTAGE VERTICAL A CHAUD
II – 3 – 1 Historique
II – 3- 2- Principe
II – 3 – 3 Moyens spécifiques
II – 3 – 4 Techniqueopératoire
II -3 – 4 – 1 Description générale
II – 3 – 4 – 2 Les étapes
II – 4 COMPACTAGE THERMOMECANIQUE
II – 4 – 1 Historique
II – 4 – 2 Principe
II – 4 – 3 Moyens spécifiques
II – 4 – 4 Techniqueopératoire
II – 4 – 4 – 1 Description générale
II – 4 – 4 – 2 Les étapes
II – 5 LE SYSTEME B (Buchanan)
II – 5 – 1 Historique
II – 5 – 2 Principe
II – 5 – 3 Moyens spécifiques
II – 5 – 4 Techniqueopératoire
II – 5 – 4 – 1 Description générale
II – 5 – 4 – 2 Les étapes
II – 6 TECHNIQUES COMBINEES
II – 6 – 1 TECHNIQUE DE PELI
II – 6 – 1 – 1 Historique
II – 6 – 1 – 2 Principe
II – 6 – 1 – 3 Moyensspécifiques
II – 6 – 1- 4 Technique opératoire
II – 6 – 2 LE COMPACTAGE VERTICAL MODIFIE
II – 6 – 2 – 1 Historique
II – 6 – 2 – 2 Principe
II – 6 – 2 – 3 Moyensspécifiques
II – 6 – 2 – 4 Technique opératoire
II – 6 – 3 SYSTEME MICROSEAL
II – 6 – 3 – 1 Historique
II – 6 – 3 – 2 Principe
II – 6 – 3 – 3 Moyensspécifiques
II – 6 – 3 – 4 Technique opératoire
II – 7 TECHNIQUE MULTIPHASE
II – 7 – 1 Historique
II – 7 – 2 Principe
II – 7 – 3 Moyens spécifiques
II – 7 – 4 Techniqueopératoire
II – 7 – 4 – 1 Description générale
II – 7 – 4 – 2 Etapes
II- 8 SYSTEME THERMAFIL
II – 8 – 1 Historique
II – 8 – 2 Principe
II – 8 – 3 Moyens spécifiques
II – 8 – 4 Techniqueopératoire
II – 8 – 4 – 1 Description générale
II – 8 – 4 – 2 Les étapes
II- 9 EVALUATION DES TECHNIUES D’OBTURATION
CHAPITRE III : LES TECHNIQUESD’OBTURATION EXPERIMENTEES AU DEPARTEMENT D’ODONTOLOGIE
III – 1 CONTEXTE
III – 2 MATERIEL ET METHODOLOGIE
III – 2 – 1 MATERIEL
III – 2 – 2 METHODE
III – 3 RESULTATS
III – 3 – 1 La limite apicale d’obturation
III – 3 – 2 l’homogénéité
COMMENTAIRES
1. Le choix des techniques introduites dans l’enseignement
2.Evaluation de l’efficacité des techniques introduites
2 -1 La limite apicale de l’obturation
2 – 2 L’homogénéité del’obturation
CONCLUSION
PERSPECTIVES
REFFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
