Les techniques d’imagerie médicale

LES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE

RAPPELS SUR LES SPONDYLODISCITES

 Définition

La spondylodiscite est une infection des disques intervertébraux associée à une ostéomyélite des plateaux et corps vertébraux adjacents. Elle est responsable d’une destruction partielle ou totale du disque ainsi que d’une lyse et d’une prolifération osseuse. Le plus souvent, les spondylodiscites sont d’origine bactérienne.

Epidémiologie

Les spondylodiscites semblent le plus souvent affecter les chiens de grande taille ou de races géantes. Elles peuvent survenir à n’importe quel âge. Les mâles sont plus souvent atteints que les femelles. (Ceci est dû au nombre important de spondylodiscites associées à une prostatite) Elles peuvent atteindre tous les disques intervertébraux mais ce sont surtout les disques de la jonction thoraco-lombaire et de la jonction lombo-sacrée qui sont les plus atteints et notamment le disque de l’espace L7-S1 [33]. L’article de TURNWALD [34] propose comme explication, la présence d’une stase veineuse et sûrement artérielle entre L7 et S1, résultant d’une occlusion vasculaire intermittente durant la locomotion et de la diminution du diamètre des plexus veineux vertébraux internes droits et gauches à partir de la cinquième vertèbre lombaire [35]. De plus, la région lombosacrée est une zone fortement soumise aux forces de traction à cause de la relative immobilité du bassin. En effet, l’instabilité lombosacrée et les forces s’y exerçant favorisent les microfractures sur L7 et S1 et peut-être la multiplication des micro-organismes.

 Etiopathologie
Il existe deux principales causes d’apparition des spondylodiscites et d’autres moins fréquentes :

– La voie hématogène 

Une infection primaire est à l’origine d’une bactériémie qui va alors contaminer les disques intervertébraux. Cette infection primaire est en général une infection de l’appareil uro-génital (cystite, pyomètre ou prostatite). Mais d’autres phénomènes infectieux comme les endocardites, les infections dentaires et bien d’autres, peuvent être à l’origine de spondylodiscites. En ce qui concerne les infections de l’appareil urinaire, il a été suggéré que la contamination des disques puisse se faire par un flux sanguin rétrograde à travers les sinus vertébraux. Mais ce mécanisme reste incertain car aucune relation de cause à effet n’a jamais été établie.
Les germes les plus souvent isolés lors de spondylodiscites liées à des infections de l’appareil uro-génital sont des staphylocoques (S. intermedius et S. aureus). On trouve aussi des Streptocoques (Streptococcus canis), Proteus spp, Pasteurella spp, Corynebacterium spp, Actinomyces spp, Nocardia spp, Bacteroides spp, Mycobacterium spp ou encore Brucella canis. Il existe également des spondylodiscites d’origine fongique avec comme agent responsable : Aspergillus spp, Paecilomyces spp, ou encore Coccidioides immitis.

Les spondylodiscites dues à la présence de corps étrangers 

Ces corps étrangers sont très souvent de nature végétale ; il s’agit alors d’épillets qui migrent jusqu’à l’insertion des piliers du diaphragme (L2-L4). Les lésions vertébrales sont alors plutôt des ostéomyélites vertébrales qui peuvent se compliquer de spondylodiscite. La localisation des spondylodiscites est alors particulière, toujours centrée sur la région lombaire crâniale. Ces lésions sont peu fréquentes en région parisienne et beaucoup plus fréquentes dans le sud de la France ou dans les pays chauds et secs. La réelle porte d’entrée de ces épillets reste incertaine et plusieurs théories sont proposées : la première théorie propose une entrée des épillets par la peau en région paravertébrale ; les mouvements musculaires faciliteraient alors le migration des épillets caudalement jusqu’à l’insertion dorsale du diaphragme. Une autre théorie affirme que les épillets sont inhalés et migrent ensuite à travers le médiastin ou les poumons. Les germes les plus souvent associés aux spondylodiscites dues à la présence d’un épillet sont : Actinomyces spp, Staphylococcus spp, Bacteroïdes spp, Proteus mirabilis, Pasteurella spp, et Pseudomonas spp.

Autres facteurs responsables de spondylodiscites :

Les traumatismes de disques intervertébraux, des corps ou des plateaux vertébraux peuvent jouer un rôle dans l’apparition de spondylodiscites. Lors de chirurgie de la colonne vertébrale (exemple : hémi laminectomie), une rupture d’asepsie peut être à l’origine de spondylodiscite. De façon plus vaste, des blessures ou morsures sur le dos peuvent se compliquer de spondylodiscites.
Une immunodéficience semble être un facteur important et pouvant favoriser l’apparition de spondylodiscites.

Signes cliniques

Les signes cliniques les plus souvent décrits sont une diminution de l’état général avec un abattement, de l’anorexie et une fièvre. On peut également avoir des signes de douleur ou des signes neurologiques lors d’atteinte de la moelle et des difficultés locomotrices : on observe alors des difficultés pour l’animal à rester debout, à sauter, une ataxie, parésie ou paralysie avec des troubles de type motoneurone central ou périphérique en fonction de la localisation de la lésion, une douleur à la palpation des vertèbres concernées. D’autres signes cliniques peuvent apparaître en particulier lorsque la spondylodiscite est associée à l’infection d’un autre organe. Ainsi lors d’atteinte de l’appareil uro-génital il pourra aussi y avoir des troubles urinaires tels qu’une hématurie, une strangurie… ; lors d’atteinte cardiaque, des troubles du rythme peuvent apparaître …

 Diagnostic

Le diagnostic des spondylodiscites peut être basé sur les techniques d’imagerie médicale : La radiographie est la technique la plus souvent utilisée car c’est une technique rapide, disponible et peu coûteuse. Plus rarement, le diagnostic peut être réalisé par tomodensitométrie, par l’imagerie par résonance magnétique ou encore par la scintigraphie. L’aspect des lésions, les avantages et les inconvénients de chaque technique seront décrits dans le paragraphe II. Dans chacune de ces techniques d’imagerie, le diagnostic est basé sur la visualisation d’une lyse osseuse des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral. Le diagnostic des spondylodiscites peut également être réalisé par examen cytologique ou bactériologique de la lésion c’est-à-dire par la mise en évidence d’un germe ou d’un processus infection dans le disque. Ce prélèvement nécessite d’être réalisé lors d’une exploration chirurgicale ou sous guidage radioscopique. La ponction du disque sous guidage radioscopique nécessite d’anesthésier, de tondre et de nettoyer de façon stérile la peau de l’animal sur le site de ponction. Comme le décris William B. Thomas , un spinocan est introduit sous guidage radioscopique ou par tomodensitométrie. Une fois l’aiguille placée dans le disque, 0.3 à 0.5 mL de soluté isotonique stérile est injecté puis immédiatement réaspiré. Ceci est réalisé plusieurs fois afin d’obtenir un prélèvement permettant de réaliser une cytologie et un examen bactériologique.
Le diagnostic de la cause de la spondylodiscite et donc du germe se fait fréquemment par un prélèvement urinaire ou prostatique (lors d’atteinte de l’appareil uro-génital) mais il est plus précis lorsqu’il est réalisé par un prélèvement sur la lésion (comme décrit ci-dessus) Enfin une hémoculture permet parfois d’identifier le germe responsable de la spondylodiscite.
Il est également important de diagnostiquer les complications dues à la spondylodiscite. La myélographie peut alors être intéressante lors de compression médullaire avec des troubles neurologiques. Cette compression est alors induite par la présence de matériel discal dégénératif ou par des tissus inflammatoires. On peut également utiliser la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique pour mettre en évidence ces complications. On peut également mettre en évidence des abcès paravertébraux.

Traitement

L’antibiothérapie en est le fondement. Lorsque la spondylodiscite est secondaire à une affection urogénitale connue, cette antibiothérapie est dirigée contre le germe que l’on cherche à isoler dans l’urine lors de cystite associée, dans la prostate lors de prostatite, dans l’utérus lors de pyomètre. Il est également possible de réaliser un examen bactériologique sur un prélèvement de la lésion. Cette technique est beaucoup plus sensible car l’antibiothérapie est réalisée sur le germe directement mis en cause et non pas sur le germe trouvé dans l’appareil urogénital. Il est par ailleurs indispensable d’associer un traitement étiologique spécifique (traitement de la prostatite, de la cystite, du pyomètre, des abcès dentaires…) Ainsi lors de spondylodiscite par corps étranger, l’exérèse de l’épillet par exemple est nécessaire mais il n’est pas toujours facile d’y accéder et parfois plusieurs épillets sont présents ; il est alors possible de tenter un traitement à base d’antibiotiques uniquement. L’antibiothérapie dure au minimum 6 semaines et peut aller jusqu’à 6 mois. Une amélioration clinique doit alors survenir en 4 à 5 jours ; si aucune amélioration n’est visible après 10 jours de traitement il est nécessaire de corriger l’antibiothérapie. L’antibiotique est choisi selon son activité face au germe isolé mais également selon sa distribution dans le disque et dans l’éventuel organe à l’origine de l’infection primaire. Ainsi de nombreux germes isolés sont sensibles aux pénicillines, à la clindamycine, aux céphalosporines mais l’atteinte associée de la prostate nécessite parfois d’utiliser des antibiotiques à meilleure diffusion tissulaire telles que les quinolones. Les antibiotiques qui semblent les moins efficaces contre les germes les plus souvent isolés lors de spondylodiscite sont la lincomycine, l’érythromycine, les sulfamides associés aux triméthoprimes, les tétracyclines et le chloramphénicol. L’acte chirurgical n’est conseillé que pour les animaux présentant des signes neurologiques sévères dus à une compression de la moelle associés à la spondylodiscite ou à la présence d’un corps étranger. Les spondylodiscites fongiques doivent être traitée à l’aide d’antifongiques tels que le kétoconazole ou l’amphotéricine B.

Table des matières

Liste des figures
Liste des tableaux
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I) RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
A) RAPPELS ANATOMIQUES
1- Le disque intervertébral
2- Les vertèbres
3- Les ligaments
4- La vascularisation vertébrale
B) RAPPELS SUR LES SPONDYLODISCITES
1- Définition
2- Epidémiologie
3- Etiopathologie
4- Signes cliniques
5- Diagnostic
6- Traitement
7- Pronostic
II) LES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE (AUTRES QUE L’ECHOGRAPHIE) UTILISEES POUR DECRIRE LES SPONDYLODISCITES
A) RADIOGRAPHIE
1- Aspect normal de l’espace intervertébral
2- Aspect des spondylodiscites
3- Avantages et inconvénients de cette technique
a. Avantages
b. Inconvénients
B) TOMODENSITOMETRIE (SCANNER)
1- Rappels sur le principe de la tomodensitométrie
2- Aspect normal du disque
3- Aspect d’une spondylodiscite
4- Avantages et inconvénients de cette technique
a. Avantages
b. Inconvénients
C) IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
1- Rappels sur le principe de IRM
2- Aspect normal de l’espace intervertébral
3- Aspect d’une spondylodiscite
4- Avantages et inconvénients de cette technique
a. Avantages
b. Inconvénients
III) L’ ECHOGRAPHIE DES DISQUES INTERVERTEBRAUX DANS LES AUTRES ESPECES
A) PRINCIPES GENERAUX DE L‘IMAGE ECHOGRAPHIQUE
1- Formation de l’image échographique
2- Sémiologie échographique
a. Critères sémiologiques
b. Les artéfacts
► Le cône d’ombre acoustique
► L’image de renforcement
► La réverbération
► L’ombre acoustique de bords
►L’anisotropie
B) L’ECHOGRAPHIE DES ESPACES INTERVERTEBRAUX CHEZ LE CHEVAL
1- Technique d’examen
2- Description échographique
a. Aspect normal
• Aspect des corps vertébraux
• Aspect des disques intervertébraux
• Aspect des structures situées dorsalement au disque
• Examen dynamique
b. Aspect anormal
• Anomalies de conformation
• Anomalies de l’échogénicité
C) L’ECHOGRAPHIE DES DISQUES INTERVERTEBRAUX EN MEDECINE HUMAINE
1- Voies d’abord
2- Aspect du disque intervertébral normal
IV) LES SPONDYLODISCITES EN MEDECINE HUMAINE
A) EPIDEMIOLOGIE
B) PLACE DE L’IMAGERIE MEDICALE
1- La radiographie
2- La tomodensitométrie
3- L’IRM
4- La scintigraphie
a. La scintigraphie osseuse
b. La scintigraphie gallium
5- Stratégie de choix en imagerie
C) ISOLEMENT DU GERME
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PERSONNELLE
I- MATERIELS ET METHODES
A) ETUDE ANATOMIQUE PRELIMINAIRE
B) ETUDE CLINIQUE
1- Recrutement des cas
2- Méthode
a- Radiographie
b- Echographies abdominales et des disques intervertébraux
c- Prélèvements
– disques intervertébraux
– urine
– prostate
II- RESULTATS
A) ASPECT NORMAL DU DISQUE INTERVERTEBRAL
B) PRESENTATION DES CAS
Cas N°1
Cas N°2
Cas N°3
Cas N°4
Cas N°5
Cas N°6
Cas N°7
Cas N°8
Cas N°9
Cas N°10
Cas N° 11
C) SYNTHESE DES RESULTATS
1- Faisabilité de l’examen échographique des disques intervertébraux
1- Aspect d’une spondylodiscite
2- Résultats bactériologiques et cytologiques
III- DISCUSSION
A) INTERETS
1- Aspect échographique du disque intervertébral
2- Diagnostic de spondylodisicte
3- Ponction du disque intervertébral
B) LIMITES
1- Description du disque normal
2- Description d’une spondylodiscite lombaire ou lombo sacrée
3- Prélèvements échoguidés
C) PERSPECTIVES
CONCLUSION
ANNEXES
Présentation des cas (tableau n°4)
Résultats radiographiques (tableau n°5)
Résultats des descriptions échographiques (tableau n°6)
Résultats des ponctions (tableau n°7)
Récapitulatif des signes échographiques observés lors de spondylodiscites (tableaun°8)
BIBLIOGRAPHIE

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