Les techniques d’exploration radiologiques des cavités naso-sinusiennes

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Les cavités paranasales ou sinus paranasaux [12]

Généralités

Les sinus paranasaux sont creusés dans les différents os de la charpente osseuse de la face. Ce sont les sinus maxillaires, frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux. Les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal apparaissent plus tardivement entre le 3 ème et le 6 ème mois de vie intra-utérine.
Les cellules ethmoïdales antérieures sont les premières à apparaître à la 10ème semaine de vie intra-utérine. Le sinus frontal et le sinus maxillaire se développent à partir de ces cellules ethmoïdales antérieures. Cette origine embryologique explique l’importance clinique du méat nasal moyen, puisque ce méat est le lieu de drainage commun des sinus antérieurs de la face comme nous l’avons déjà vu.
Tous les sinus croissent lentement jusqu’à l’âge adulte. A la naissance, le seul véritable sinus est le sinus ethmoïdal, les autres sinus étant encore à un stade rudimentaire.

Le labyrinthe ethmoïdal

Le sinus ethmoïdal est un sinus pair et symétrique situé dans les 2 labyrinthes ethmoïdaux. La zone de projection antérieure du sinus ethmoïdal se situe entre les 2 orbites à hauteur de la racine du nez. Le sinus ethmoïdal est formé de cellules polygonales se drainant dans la cavité nasale par un ostium. Chaque sinus ethmoïdal est formé de 6 à 19 cellules. Ces cellules appartiennent essentiellement à l’os ethmoïdal mais les os voisins participent souvent à leur formation : l’os frontal en haut, l’os maxillaire et l’os lacrymal en avant, l’os sphénoïde en arrière.
L’ethmoïde est constitué par 2 masses latérales qui ont une forme en parallélépipède rectangle réunies en haut par la lame criblée de l’ethmoïde, laquelle est traversée par la lame perpendiculaire. Sa face latérale est constituée par la lame papyracée ou os planum, sa face médiale est constituée par la lame des cornets qui correspond à la partie haute de la paroi latérale de la cavité nasale.
L’ethmoïde répond en dehors à l’orbite, en dedans à la moitié supérieure de la cavité nasale, en avant au processus frontal du maxillaire et à l’os lacrymal ou unguis, en arrière à la face antérieure du corps de l’os sphénoïde et en haut au sinus frontal et aux canaux ethmoïdaux antérieurs et postérieurs où passent les artères ethmoïdales.
Systématisation des cellules ethmoïdales : (schéma 7)
Diverses classifications ont été proposées pour la systématisation des cellules ethmoïdales, la plus classique est celle de Mouret, elle se base sur l’anatomie des cornets et leurs prolongements dans la masse latérale désignés sous le terme de racine cloisonnante, on distingue d’avant en arrière:
• La racine cloisonnante de l’unciforme : située dans un plan sagittal, elle sépare le système prébullaire en système méatique du côté nasal et système unciformien du côté orbitaire.
• La racine cloisonnante de la bulle : situé dans un plan transversal, elle forme une limite entre le système prébullaire en avant et le système bullaire ou ethmoïdal moyen en arrière.
• La racine cloisonnante du cornet moyen : elle partage l’ethmoïde en deux systèmes antérieur et postérieur.
• La racine cloisonnante du cornet supérieur : elle divise l’ethmoïde postérieur en espace postérieur avancé et espace postérieur reculé.
• La racine cloisonnante du cornet suprême : inconstante.
Les cellules méatiques sont elles même divisées en : cellules préméatiques, cellules méatiques antérieures et cellules méatiques postérieures.
Les cellules unciformes sont divisées en : cellules unciformes postérieures, cellules unciformes antérieures, cellules unciformes terminales et cellules unciformes inférieures.
Les cellules bullaires en : cellules intrabullaires et cellules suprabullaires.
Les cellules postérieures en : cellules postérieures avancées, cellules postérieures centrales et cellules postérieures reculées.

Le sinus maxillaire (schéma 8)

Le sinus maxillaire est un sinus pair et symétrique creusé dans le corps du maxillaire. Il est annexé à chaque fosse nasale avec laquelle il communique par un ostium maxillaire. La zone de projection antérieure du sinus maxillaire est située au niveau de la joue entre le rebord inférieur de l’orbite et l’arcade dentaire supérieure. C’est le plus grand sinus de la face, en fait, plusieurs types de sinus peuvent être décrits : les petits sinus ou les grands sinus avec des prolongements importants.
Le sinus maxillaire a la forme de pyramide triangulaire comprenant une paroi antérieure, une paroi postérieure, une paroi supérieure et une paroi médiale. Son sommet latéral correspond au processus zygomatique du maxillaire.

Le sinus frontal

Le sinus frontal est un sinus pair et symétrique creusé dans l’os frontal. La zone de projection antérieure du sinus frontal est située au dessus du rebord orbitaire supérieur, chaque sinus frontal provient d’une cellule ethmoïdale antérieure développée entre les 2 tables frontales. Présent à la naissance, il ne se développe que tardivement vers l’âge de 6 ans. Ce développement se termine vers l’âge de 15 à 20 ans.
En bas il entre en rapport avec l’orbite.

Le sinus sphénoïdal

Le sinus sphénoïdal est un sinus pair et symétrique creusé dans le corps de l’os sphénoïde et s’ouvre dans la cavité nasale par un ostium situé à sa face antérieure. Les 2 sinus sphénoïdaux droit et gauche sont séparés par une mince cloison osseuse souvent médiane parfois très latéralisée ou déhiscente.
Le sinus sphénoïdal entre en rapport en haut avec le contenu de la fosse crânienne antérieure, notamment le chiasma des nerfs optiques, et avec la selle et son contenu, l’hypophyse.
Latéralement le sinus sphénoïdal entre en rapport avec le sinus caverneux et son contenu, en particulier l’artère carotide interne qui le sépare des nerfs moteurs (III, IV, VI) de l’œil et du nerf ophtalmique (V1), branche du nerf trijumeau (V).

Les techniques d’exploration radiologiques des cavités naso-sinusiennes

Radiographie standard [8, 9]

Il s’agit de l’incidence de Blondeau, du cliché « face haute », de l’incidence axiale de Hirtz, de l’incidence de profil, et de la radiographie panoramique.

La Tomodensitométrie [6, 10, 13, 17]

D’indication large, la tomodensitométrie du massif facial comprend des coupes dans les plans frontal (coupe coronale) et horizontal (coupe axiale). Les coupes horizontales (Schéma 9) sont réalisées dans le plan du palais osseux, des apex dentaires jusqu’au sommet des sinus frontaux, après repérage sur un mode radio de profil. Les coupes frontales (Schéma 10) sont perpendiculaires au palais osseux, mises en place sur un mode radio de profil, la tête étant placée en hyper extension. Ces coupes frontales peuvent également être reconstruites par l’ordinateur à partir des données accumulées pendant les acquisitions horizontales. Les images bidimensionnelles ainsi obtenues évitent les artefacts d’origine dentaire et permettent en plus des plans classiques d’obtenir des coupes dans les plans sagittal ou oblique dans l’axe du canal naso-frontal.
L’intervalle de coupe varie entre 1 et 5 mm en fonction de l’indication et du nombre de plan à effectuer. L’espacement est généralement de 3 mm. Des coupes chevauchées avec un intervalle de 2,5 à 5 mm sont nécessaires si des reconstructions sur ordinateur sont souhaitées. Le filtre utilisé dépend du type de lésion étudiée.
Un double fenêtrage est également nécessaire avec des fenêtres à environ 300 unités Hounsfield (UH) (unité de mesure de la densité au scanner) et un niveau de 50UH. Pour l’approche osseuse, l’élargissement de fenêtre est de l’ordre de 2500 UH, et le niveau d’environ 400 UH.
L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé est parfois utilisée.
Une acquisition hélicoïdale qui associe l’avance continue à vitesse constante de la table d’examen lors de l’acquisition des données et la rotation concomitante selon une vitesse et un sens constant du tube et des détecteurs, l’émission de rayons X et l’acquisition des données étant continues pendant toute la durée de l’examen, permet de s’affranchir des artéfacts de mouvement du patient. Un pitch inférieur à 1 est souhaitable.
L’imagerie virtuelle est fondée sur le même principe que l’acquisition 3D statique, un logiciel d’approche dynamique permet de «naviguer» au niveau des cavités naso-sinusiennes, permettant d’accéder aux structures anatomiques dont la reconnaissance est essentielle (paroi interne de l’orbite, nerf optique, artère carotide interne).

Radio-anatomie tomodensitométrique des cavités naso-sinusiennes [5, 6, 10, 13, 17, 18, 19, 38, 51, 52]

Radio-anatomie normale

Radio-anatomie normale des cavités nasales

Elles sont en fait l’élément anatomique principal de cette imagerie maxillo-faciale, dont l’analyse repose essentiellement sur les coupes coronales complétées par les coupes axiales voire sagittales, qui fournissent en particulier une bonne analyse des voies de drainage sinusien.
Les cavités nasales sont centrées par la cloison nasale médiane. Le toit correspond, en arrière au corps du sphénoïde et en avant à la lame criblée de l’ethmoïde.
Les cellules ethmoïdales et les foramens des sinus débouchent sur la région des gouttières (schéma 8) qui sont en nombre de 3 :
– la gouttière uncibulaire qui se situe entre le processus unciforme en avant et la bulle ethmoïdale en arrière et assure le drainage du groupe ethmoïdal unciformien.
– la gouttière unciturbinale (ou méatique) se situe en avant de la bulle entre la racine d’attache du cornet moyen et le processus unciné. Elle assure le drainage du groupe ethmoïdal méatique et reçoit à sa partie supérieure le canal naso-frontal.
– la gouttière bulloturbinale (ou rétrobullaire ou rétroméatique) se situe entre la bulle en avant et l’insertion postérieure du cornet moyen. Elle assure le drainage des cellules de la bulle.

Labyrinthe ethmoïdal

Les 2 masses latérales de l’ethmoïde présentent une pneumatisation connue sous le nom de labyrinthe ethmoïdal. Celle-ci est liée au cloisonnement parfois incomplet des masses latérales par des lamelles osseuses fines que sont les racines dites cloisonnantes des cornets moyen et supérieur, du processus unciforme et de la bulle. Son analyse tomodensitométrique repose sur les coupes coronales et axiales.
La racine cloisonnante du cornet moyen présente, au niveau ethmoïdal, un aspect caractéristique en « S » dans le plan axial qui divise l’ethmoïde en ethmoïdes antérieur et postérieur.
La division de l’ethmoïde antérieur se fait par la racine cloisonnante de la bulle en système bullaire et prébullaire. Le système bullaire est formé par la cellule bullaire (ou bulle) proprement dite et la cellule suprabullaire.
Plus en avant, c’est la racine cloisonnante du processus unciforme qui divise sagittalement le système prébulaire en groupe méatique (ou groupe nasal) situé en dedans de la racine unciforme (cellules préméatiques, méatique antérieures et postérieures) et en groupe unciformien (ou groupe orbitaire) situé en dehors vers le versant orbitaire (comprenant les cellules de l’Agger nasi en rapport avec la racine du nez, terminale et supérieure de Boyer, inférieure de Haller et postérieure).
Au niveau de l’ethmoïde postérieur, les cellules sont souvent moins nombreuses mais plus volumineuses: la cellule postérieure avancée en arrière de la racine cloisonnante du cornet moyen, la cellule postérieure centrale et enfin la cellule postérieure reculée ou cellule d’Onodi.

Radio-anatomie normale du sinus maxillaire

La face médiale du sinus maxillaire correspond à la face latérale des cavités nasales. Sa face supérieure est orbitaire, sa face antéro-latérale est jugale tandis qu’à sa partie inférieure il répond à l’arcade dentaire. Enfin, sa face postérieure délimite la partie antérieure de la fosse ptérygo-palatine.

Radio-anatomie normale du sinus frontal

Il est considéré comme une large cellule ethmoïdo-frontale. De taille très variable, présentant 2 composantes, l’une latérale orbitaire étendue le long du toit de l’orbite et l’autre plus médiale nasale.

Radio-anatomie normale du sinus sphénoïdal

Le plus postérieur des sinus de la face, se développe dans le corps du sphénoïde, son ostium s’ouvre au niveau du récessus naso-sinusien bien visible sur les coupes axiales. Sa face antérieure présente une zone septale et plus latéralement on trouve successivement la zone turbinale en regard du cornet supérieur puis la zone ethmoïdale face à la cellule postérieure d’Onodi que l’on peut analyser sur les coupes axiales et sagittales.
Sa face latérale présente aussi des rapports essentiels avec la carotide interne, et le canal du nerf optique dont les trajets déhiscents font toute la gravité de ces variantes anatomiques.

Les variantes anatomiques

Les variantes anatomiques sont aussi nombreuses que diversifiées et leur association est habituelle. Elles se subdivisent en variantes osseuses, variantes de pneumatisation et en trajets anatomiques déhiscents.

Variantes osseuses

Au niveau des cavités nasales

Septum

On peut observer une déviation septale, il peut s’agir :
• d’une déviation simple harmonieuse, touchant toute la cloison, soit plus focale.
• soit d’une déviation double en forme de « S ».
Une épine osseuse peut également s’observer.

Cornets moyens

On peut observer :
• une inversion de courbure ou courbure paradoxale du cornet moyen.
• un cornet moyen volumineux.

Processus unciforme

Le processus unciforme peut être médialisé ou latéralisé. Cette fine lamelle osseuse peut aussi paraître élargie, déformée voire recourbée en direction du méat moyen. Le processus peut être très long.

Au niveau de l’ethmoïde

On peut observer une déhiscence de la lame papyracée, une déhiscence de la lame criblée et une variation de hauteur du toit ethmoïdal.

Table des matières

INTRODUCTION
1- PREMIERE PARTIE (Rappels)
1.1- Anatomie descriptive des cavités naso-sinusiennes
1.1.1- La cavité nasale
1.1.1.1- Le septum nasal
1.1.1.2- Le plancher nasal
1.1.1.3- Le toit
1.1.1.4- La paroi latérale
1.1.1.4.1- Squelette osseux
1.1.1.4.2- Description de la paroi latérale
1.1.1.4.2.1- Les cornets
1.1.1.4.2.2- Les méats
1.1.1.5- Muqueuse des cavités nasales
1.1.1.6- Vascularisation des cavités nasales
1.1.1.7- Innervation des cavités nasales
1.1.2- Les cavités paranasales ou sinus paranasaux
1.1.2.1- Généralités
1.1.2.2- Le labyrinthe ethmoïdal
1.1.2.3- Le sinus maxillaire
1.1.2.4- Le sinus frontal
1.1.2.5- Le sinus sphénoïdal
1.2- Les techniques d’exploration radiologiques des cavités naso-sinusiennes :
1.2.1- Radiographie standard
1.2.2- La Tomodensitométrie
1.3- Radio-anatomie tomodensitométrique des cavités naso-sinusiennes
1.3.1- Radio-anatomie normale
1.3.1.1- Radio-anatomie normale des cavités nasales
1.3.1.2- Labyrinthe ethmoïdal
1.3.1.3- Radio-anatomie normale du sinus maxillaire
1.3.1.4- Radio-anatomie normale du sinus frontal
1.3.1.5- Radio-anatomie normale du sinus sphénoïdal
1.3.2- Les variantes anatomiques
1.3.2.1- Variantes osseuses
1.3.2.1.1- Au niveau des cavités nasales
1.3.2.1.1.1- Septum
1.3.2.1.1.2- Cornets moyens
1.3.2.1.1.3- Processus unciforme
1.3.2.1.2- Au niveau de l’ethmoïde
1.3.2.2- Variantes de pneumatisation
1.3.2.2.1- Cornet moyen
1.3.2.2.2- Autres cornets
1.3.2.2.3- Variantes de la pneumatisation ethmoïdales
1.3.2.2.4- Sinus sphénoïdal
1.3.2.2.5- Sinus frontal
1.3.2.2.6- Sinus maxillaire
1.3.2.3- Trajets anatomiques déhiscents
2.1- Matériel et méthodes
2.1.1- Cadre d’étude
2.1.2- Type d’étude et patients
2.1.3- Critères d’inclusion
2.1.4- Critères d’exclusion
2.1.5- Analyse des données
2.2- Résultats
2.2.1- Données épidémiologiques .
2.2.1.1- Répartition selon le sexe
2.2.1.2- Répartition selon l’âge
2.2.2- Les variantes osseuses
2.2.2.1- Cavités nasales
2.2.2.1.1- Septum nasal
2.2.2.1.2- Cornet moyen
2.2.2.1.3- Processus unciforme
2.2.2.2- Ethmoïde
2.2.2.3- Maxillaire
2.2.3- Les variantes de pneumatisation
2.2.3.1- Les variantes de pneumatisation du septum nasal
2.2.3.2- Les variantes de pneumatisation du cornet moyen ou concha bullosa
2.2.3.3- Les variantes de pneumatisation du processus unciforme
2.2.3.4- Les variantes de pneumatisation du cornet supérieur
2.2.3.5- Les variations de pneumatisation de l’ethmoïde
2.2.3.6-Les variations de pneumatisation du sinus sphénoïdal
2.2.3.7- Les variations de pneumatisation du sinus maxillaire
2.2.3.8- Sinus frontal
2.2.4- Trajets anatomiques déhiscents :
2.2.4.1- Procidence du nerf optique
2.2.4.2- Procidence de l’artère carotide interne
2.2.4.3- Procidence du canal ptérygoïdien
2.2.4.4- Procidence du canal sous-orbitaire
3-TROISIEME PARTIE (Commentaires)
3.1- Epidémiologie
3.1.1- Sexe
3.1.2- Age
3.2- Les variantes osseuses
3.2.1- Cavités nasales
3.2.1.1- Septum nasal
3.2.1.2- Cornet moyen :
3.2.1.3- Processus unciforme
3.2.2- Ethmoïde
3.2.3- Maxillaire
3.3- Les variantes de pneumatisation
3.3.1- Septum nasal:
3.3.2- Cornet moyen ou concha bullosa
3.3.3- Processus unciforme :
3.3.4- Cornet supérieur
3.3.5- Variation de pneumatisation ethmoïdale
3.3.7- Sinus maxillaire
3.3.8- Sinus frontal
3.4- Trajets anatomiques déhiscents :
3.4.1- La procidence du nerf optique
3.4.2- La procidence de la carotide interne
3.4.3- La procidence du canal ptérygoïdien
3.4.4- La procidence du canal sous orbitaire
CONCLUSION

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