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L’uretère terminal
L’uretère terminal se délimite en trois parties :
L’uretère extra-vésical [27]
Long d’environ 15 cm, l’uretère pelvien trouve son origine au niveau du croisement des vaisseaux iliaques communs juste avant leur bifurcation. Il peut être divisé en deux parties : pariétale et viscérale.
Chez l’homme, la partie viscérale chemine sous le péritoine pariétal, accompagnée de l’artère iliaque interne. En descendant, l’uretère se place en dedans des artères vésicales inférieures et en arrière et en dedans des artères ombilicales et obturatrices. Sa portion viscérale débute par une convexité pour venir se placer ventralement, les canaux déférents se situant en avant, puis l’uretère va croiser les vésicules séminales avant de pénétrer dans la vessie. Les artères vésiculo-déférentielles et vésiculo-prostatiques situées dans l’aileron vésical passeront en pont.
Chez la femme, la partie pariétale passe sous le péritoine pariétal puis en pont sur les vaisseaux hypogastriques, continue sur la face postérieure des ovaires et décrivant un trajet oblique en bas et en dedans, va pénétrer dans le ligament large pour débuter sa partie viscérale. L’uretère va alors croiser en avant l’artère utérine (figure 2). Plus bas, il traverse le ligament cardinal et se situe en avant et en dehors du col utérin, il sera en rapport avec la cloison vésico-vaginale située en dedans, le cul-de-sac vaginal situé en arrière et l’artère vésico vaginale située en avant.
L’uretère intra mural [65 ; 82]
L’uretère pénètre la vessie à 20mm environ en dehors de la ligne médiane. D’une longueur environ 8 à 15mm, le trajet intra mural à une direction oblique en bas, en dedans et en avant. Pour Paquin le rapport normal entre la longueur de l’uretère intra mural et son diamètre est de 4 à 5 [65].
Les fibres musculaires de l’uretère terminal prennent une orientation longitudinale au niveau du trajet intra mural. Une partie de ses fibres se poursuit au-delà de l’orifice urétéral en direction de l’orifice controlatéral pour former la barre inter urétérale et en direction du col vésical pour former le trigone superficiel (figure 3)
L’uretère traverse le muscle vésical entoure par une gaine. Décrite en 1892 par Waldeyer [82], cette gaine péri urétérale, formée de deux couches de fibres musculaires longitudinales, constitue un espace de glissement pour la portion intra murale de l’uretère terminal. Sa terminaison participe à la formation du trigone moyen.
Vascularisation de l’uretère pelvien et de sa partie intra murale
L’uretère est vascularisé par le pédicule urétéral inférieur, alimenté par des artères branches de l’hypogastrique.
Chez l’homme il comprend notamment:
• l’artère vésicale supérieure, branche de l’artère ombilicale, qui vascularise la portion supra vésicale de l’uretère pelvien ;
• l’artère vésicale inférieure qui vascularise la partie rétro vésicale et intra murale, cette dernière pouvant naître de l’artère honteuse interne ou glutéale inférieure voir quelque fois directement de l’hypogastrique ;
• les artères vésiculo-déférentielles.
Chez la femme, il comprend comme chez l’homme:
• l’artère vésicale supérieure ;
• l’artère utérine qui vascularise la portion supra vésicale, les rameaux urétéraux seront donnés avant le croisement avec l’uretère donc sur sa face externe ;
• l’artère vésico-vaginale branche de l’artère utérine qui vascularise la portion intra murale de l’uretère.
Système anastomotique péri-adventitiel
Il existe un système anastomotique qui s’établit entre le pédicule urétéral supérieur et inférieur : il est longitudinal, adventitiel et para-urétéral. Classiquement, chaque artère urétérique se divise en une branche ascendante et descendante qui vont s’anastomoser entre elles dans l’adventice. Ce système anastomotique est prépondérant car très efficace : c’est lui qui pourra suppléer la vascularisation d’un territoire en cas de lésion d’un pédicule vasculaire.
À partir de ces vaisseaux longitudinaux, va naître au contact de la musculeuse le réseau juxta-urétéral. Celui-ci est constitué d’une dizaine de vaisseaux longitudinaux appelés capillaires de Frommolt ou système juxta musculaire qui chemine le long du bord externe des fibres musculaires lisses pour donner des vaisseaux perforants (ou capillaire d’Engelmann) qui vont vasculariser la musculaire et le chorion. Ces deux réseaux sont constitués de capillaires fins et grêles et ne peuvent en aucun cas suppléer un autre territoire en cas d’atteinte sévère d’une des artères nourricières ou du système longitudinal.
Au niveau de l’uretère pelvien le territoire des artères nourricières provenant du pédicule urétéral supérieur, moyen et du pédicule urétéral inférieur peuvent se chevaucher sans jamais s’anastomoser (figure 5), il s’agit d’une véritable déficience du système anastomotique qui serait présent dans environ 15 % des cas.
Physiologie de la jonction urétéro-vésicale [36, 70,78]
Le complexe urétéro-vésicale fonctionne comme une seule unité avec une composante passive et une composante active. Lorsqu’un bolus d’urine approche le hiatus urétéral, le muscle longitudinal intravésical se contracte. Cette action tire sur l’orifice permettant de raccourcir et d’élargir l’uretère, réduisant ainsi la résistance. Les pressions de l’uretère péristaltique (comprises entre 20 et 35mm Hg) sont suffisantes pour propulser le bolus dans la vessie, qui a généralement des faibles pressions au repos (8 à 12mm Hg).
L’uretère après relaxation, reprend sa position normale sous la muqueuse vésicale. En ce moment un mécanisme de « flap-valve » passif empêche le reflux pendant le remplissage vésical [36]. L’uretère intravésical, une structure délicate et souple intercalée entre la muqueuse et le muscle vésical s’aplatit avec les pressions vésicales au repos. Une composante active qui augmente la pression intraluminale de l’uretère distal pendant le remplissage vésical peut également être inhibé par l’anesthésie de la JUV [70].
Au cours de la miction, les fibres longitudinaux de la JUV ferment l’orifice urétéral et le tunnel sous-muqueux et de ce fait, fournissent une composante « active », surtout pendant la contraction vésicale. L’interruption de la continuité trigonale provoque une migration supéro-latérale de l’orifice et le reflux. En revanche, la stimulation électrique prolongée attire l’orifice en bas et en dedans, et crée une résistance à l’écoulement d’urine [78].
Les techniques de réimplantation urétéro-vésicale
Technique de réimplantation à ciel ouvert
La réimplantation urétéro-vésicale a initialement été développée en chirurgie ouverte avant d’être adaptée en coeliochirugie et plus récemment par coelioscopie robot-assistée. Nous aborderons la voie ouverte puis la voie coelioscopique.
Conditions et principes de la réimplantation urétéro-vésicale
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée certains principes restent toujours incontournables:
Principes généraux :
Absence d’infection urinaire ;
Absence d’obstacles sous vésical;
Absence de pathologie néoplasique urétéro-vésicale.
Principes chirurgicaux :
La longueur du trajet sous muqueux doit être égale à 5fois le diamètre de l’uretère réimplanté (règle de Paquin) ;
L’uretère doit s’appuyer sur un mur postérieur musculaire solide ;
La portion terminale de l’uretère doit être fixée solidement au trigone.
Pour éviter les sténoses urétérales postopératoires, il faut :
disséquer suffisamment l’uretère tout en respectant sa vascularisation pour limiter le risque de nécrose urétérale ;
réimplanter l’uretère sans tension, sans torsion ni coudure ;
Les voies d’abord
La voie d’abord de l’uretère et de la vessie n’est pas unique et dépend essentiellement des habitudes du chirurgien.
L’incision horizontale, type Pfannenstiel :
Elle représente la plus pratiquée, en particulier chez la femme et chez l’enfant. Il s’agit d’une incision légèrement arciforme à concavité supérieure dont le sommet passe à 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne, avec des extrémités qui s’arrêtent aux bords externes des muscles grand droits. Elle comporte la traversée dans le même plan de la peau, du tissu cellulaire sous cutané et le feuillet antérieur de la gaine des muscles grands droits. Elle se poursuit par un décollement musculo-aponévrotique vers le bas jusqu’à la symphyse et vers le haut en direction de l’ombilic sans toutefois atteindre ce dernier.
Les muscles grands droits, ainsi mis à nu, sont alors séparés sur la ligne médiane, donnant accès à l’espace rétro pubien et, à travers ce dernier, à la face antérieure de la vessie qui peut être complètement dégagée en réclinant vers le haut le cul de sac péritonéal.
L’incision de Pfannenstiel présente l’avantage d’être esthétique et solide, mais au prix de dégâts pariétaux notables.
L’incision dite du « faux Pfannenstiel » ne présente pas cet inconvénient. Après incision transversale sus pubienne jusqu’au feuillet antérieur de la gaine des muscles grands droits, il suffit de décoller tout le plan sous-cutané puis d’inciser le feuillet antérieur de la gaine des muscles grands droits verticalement sur la ligne médiane, les muscles grands droits sont séparés comme dans une voie d’abord médiane hypogastrique.
L’incision de Pfannenstiel peut, dans le cas échéant, être prolongée à droite ou à gauche, le long du bord externe du muscle grand droit (incision en J ou L) permettant ainsi une bonne exposition sur la face latérale de la vessie à la jonction urétéro-vésicale correspondante [66].
Classification des techniques de réimplantation urétéro-vésicale [15 ; 6]
Les RUV peuvent être classées en deux groupent : RUV directe ou sans dispositif anti reflux, et les RUV avec système anti reflux.
De nombreuses techniques de réimplantation ont été décrites. Les techniques chirurgicales avec système anti reflux restent toujours d’actualité et sont largement pratiquées. Elles ont pour but essentiel de reconstituer un tunnel sous-muqueux suffisamment long, avec un uretère terminal bien amarré au trigone.
Ces techniques chirurgicales sont classées selon deux critères principaux (tableau 1) :
Le premier : Le type de plastie antireflux :
Supra hiatal : création d’un nouvel orifice d’entrée de l’uretère dans la vessie (hiatus urétéral)
Infra hiatal : respect du hiatus urétéral natif et allongement du trajet sous muqueux de l’uretère. Ce type de procédé est réalisable :
o Soit en créant un nouveau trajet sous-muqueux plus long que le trajet natif
o Soit en réalisant une plastie muqueuse qui allonge le trajet sous muqueux déjà existant ;
Deuxième : La voie d’abord de l’uretère :
o Endovésical : elle nécessite une cystotomie pour aborder la jonction utéro-vésicale par voie intra vésicale. Cette voie d’abord a pour principal inconvénient une incision detrusorienne et une dissection aveugle de l’uretère dans sa partie juxta vésicale avec les risques lésionnels que cela comprend ;
o Extra vésicale : l’abord purement extra vésical respecte le détrusor, ce qui diminue les risques de saignements, les douleurs postopératoires et les spasmes vésicaux;
o Mixte : voie d’abord plus large et plus délabrante mais permettant une mobilisation plus étendue de l’uretère.
Réimplantation infra hiatale
Avancement du méat urétéral
Technique de Cohen [14]
Technique la plus employée actuellement pour les cures de reflux sur uretère fin, elle consiste à réaliser un tunnel sous muqueux transversal parallèle à la barre inter urétérale amenant le néo méat au-dessus du méat controlatéral.
L’uretère est intubé par une sonde tutrice à laquelle il est solidarisé. Le méat est désinséré de la barre inter urétérale en conservant si possible une collerette muqueuse periméatique puis l’uretère est disséqué dans sa partie intra murale et juxta vésicale. Un tunnel sous muqueux transversal, parallèle à la barre inter urétérale et au-dessus de celle-ci, est créé.
L’extrémité du tunnel sous-muqueux est ouverte à proximité du méat controlatéral et l’uretère est glissé dans le tunnel. Une fixation solide de l’uretère au plancher vésical et une suture de la collerette muqueuse periméatique à la muqueuse du néo méat sont réalisées. L’orifice laissé par l’ancien méat est refermé (figure 9).
Pour réaliser cette technique, quelques points essentiels sont à respecter :
• préservation d’une collerette muqueuse periméatique qui facilite la suture du méat à la muqueuse vésicale ;
• dissection prudente de l’uretère dans sa partie intra murale avec effondrement de la gaine de Waldeyer mais respect de la vascularisation urétérale ;
• création d’un trajet strictement sous-muqueux sans laisser de fibre musculaire passer au-dessus de l’uretère ;
• tunnellisation sans torsion ni traction ;
• amarrage solide urétérovésicale par au moins un point total sur le détrusor.
Le maintien de la sonde urétérale tutrice en postopératoire n’est pas obligatoire.
En cas de réimplantation bilatérale, les deux uretères cheminent dans deux tunnels distincts (technique princeps de Cohen) ou dans le même tunnel côte à côte sans se croiser.
Réimplantations urétéro-vésicales directes [15]
Initialement décrites pour traiter les sténoses de l’uretère terminale dont la tuberculose fut jadis la grande pourvoyeuse, les réimplantations urétéro-vésicales directes sont abandonnées depuis que la nocivité du reflux vésico-rénal est reconnue. Il en résulte une règle générale qui impose une plastie anti reflux dès lors que l’uretère doit être réimplanté dans la vessie. Exceptionnellement, quand on ne peut pas faire autrement, la réimplantation directe représente un ultime recours. Ce peut être les cas de réimplantation à visée palliative sur terrain néoplasique (cancer de prostate ou du col utérin inopérables, englobant les uretères juxta-vésicaux) quand une sonde double J n’a pas pu être mise en place et quand une néphrostomie percutanée est mal tolérée. La réimplantation évite alors l’inconfort d’une dérivation cutanée.
Sur le plan technique, la RUV peut s’exécuter selon trois modalités : RUV directe par voie extra vésicale, intra vésicale ou mixte.
Les RUV directes par voie mixte (intra et extra vésicale)
Elles combinent les avantages des voies intra et extra vésicale en associant un meilleur contrôle de l’uretère juxta-vésical (abord extra vésical) à une plus grande précision de l’anastomose urétéro-vésicale (abord intra vésical).
C’est donc la méthode de choix dans les cas difficiles : Bloc scléro-inflammatoire englobant l’uretère juxta vésical et se prêtant mal à une mobilisation de ce dernier par voie strictement intra vésicale.
a) Ligature et section de l’uretère par voie extra vésicale, on pratique sur la face postérieure de la vessie, au-dessus du trigone, un orifice à travers lequel sera amené l’uretère. L’ouverture de la vessie permet de situer avec précision le point de pénétration de l’uretère.
b) Anastomose uretère vésicale sur sonde urétérale tutrice par voie intra vésicale.
Situations particulières de réimplantation urétéro-vésicale
Méga-uretère
Quel que soit le type de méga-uretère, refluant ou non avec sténose anatomique (radicelle) ou fonctionnelle de l’uretère terminal, sa correction s’inspire de la RUV avec plastie modelante de l’uretère.
Les techniques Mollard et Hendren [59, 34] sont dérivées de celle de Paquin qui est considérée comme l’intervention de base du traitement du méga-uretère.
Les RUV avec perte de substances urétérales [15]
Dès lors que l’uretère pelvien doit être sacrifié, quelle qu’en soit la raison (lésion tumorale, inflammatoire ou traumatique iatrogène) et que la perte de la substance urétérale excède une longueur de 5cm, le rétablissement de la continuité urétéro-vésicale ne peut être assurée avec solidité (anastomose sans tension) et faire un système anti reflux. Force est alors de recourir à une mobilisation de la vessie menant à la confection d’un néo-uretère pelvien partir d’un lambeau tubulé et d’une mobilisation de la corne vésicale.
Ces deux procédés impliquent une condition particulière très importante : vessie de bonne capacité.
Le lambeau vésical tubulé
Initialement décrite chez le chien en 1904 par BOARI et CASATI avant d’être vulgarisée chez l’homme par R.KUSS en 1954, cette élégante technique comporte les temps opératoire suivants.
– Taille du lambeau vésical :
La réplétion préalable de la vessie et l’extra péritonisation partielle du dôme vésical facilitent le prélèvement du lambeau vésical qui obéit à certains impératifs.
respect de la vascularisation
l’absence de torsion sur le grand axe
longueur suffisante pour assurer une anastomose urétéro-vésicale étanchée sans traction
largeur 4 fois supérieure au diamètre souhaité du néo-uretère soit en moyenne 12-16mm de largeur pour un diamètre de 3à 4 mm
La découpe du lambeau se fait d’avant en arrière selon une direction oblique externe et sur la face postérieure de la vessie en situation sus trigonale.
– RUV :
Deux variantes techniques s’offrent :
La RUV directe préconise par KUSS
La RUV avec plastie anti reflux
Dans tous les cas une sonde urétérale tutrice est mise en place.
Soins postopératoires
Le drainage urétéral n’est pas nécessaire, sauf dans certains cas particuliers. Son indication est alors fonction du caractère bilatéral ou non de la réimplantation, de l’état du trigone et des uretères terminaux [26].
Le drainage vésical est indispensable mais variable dans sa réalisation (sonde transurétrale ou cystostomie) et sa durée.
Complications
Sténoses du néo méat
Leur fréquence est variable en fonction de la technique chirurgicale utilisée. Toutes techniques confondues, elles varient entre 4 et 7% et seraient plus fréquentes après les interventions supra hiatales (3%) [59] qu’après les interventions infra hiatales où elles sont estimées entre 1 et 2% [80]. Les symptômes révélateurs de sténose sont variables pouvant prendre la forme de douleurs, d’infections récidivantes ou encore évoluer à bas bruit sans symptôme franc.
Reflux résiduel
Globalement présent dans 2 % des cas, la persistance d’un reflux varie en fonction de la technique utilisée. Il est observé dans 1 % des Cohen, 5,2 % des Politano–Leadbetter et 3 à 5 % des Lich–Grégoire [54] ;
Cas particulier est l’apparition d’une fistule urétéro-vésicale rendant le trajet anti reflux inefficace.
Apparition d’un reflux controlatéral
Toutes techniques chirurgicales confondues, le risque de voir apparaître un reflux controlatéral après le traitement d’un reflux unilatéral varie entre 2 et 32 % [19].
L’apparition d’un reflux controlatéral semble liée à la modification morphologique et fonctionnelle du trigone ou à l’existence d’un reflux controlatéral intermittent ou non dépisté en préopératoire. Il est donc sage de réaliser une réimplantation bilatérale :
s’il existe un antécédent de reflux bilatéral à un moment ou à un autre ;
s’il existe des lésions parenchymateuses rénales du côté non refluant.
Apparition d’un diverticule
L’apparition d’un diverticule au niveau du néo hiatus ou d’un hiatus disséqué et laissé trop large est possible. Ces diverticules sont généralement sans conséquence mais peuvent parfois avoir un rôle obstructif [34]. Il faut veiller à refermer les hiatus trop larges tout en veillant à ne pas stranguler l’uretère.
Persistance de l’infection urinaire
Le taux d’infections urinaires postopératoires est estimé à 38 %, mais il s’agit essentiellement d’infections urinaires sans fièvre.
Fuites urinaires (fistules)
Secondaires à une nécrose ischémique urétérale ou à une désinsertion de la réimplantation, les fuites urinaires se traduisent par des douleurs hypogastriques avec fièvre et apparition d’urines dans le drain. En cas de doute, une mesure de la créatininurie sur le liquide de drainage ou l’injection de bleu de méthylène en intraveineux peut être réalisée pour confirmer le diagnostic. La reprise chirurgicale est de rigueur sous peine de sténose secondaire.
Rétention urinaire postopératoire
La dissection de l’uretère dans sa partie juxta vésicale peut être à l’origine de lésions des nerfs du plexus pelvien responsables de rétention urinaire [53]. Les rétentions urinaires prolongées s’observent dans les cures de reflux par voie extra vésicale et sont plus fréquentes lorsque cette cure est bilatérale. Une dissection proche de l’uretère et limitée dans son étendue associée à une mobilisation prudente urétérale semble prévenir en partie ce type de complication ; cette prudence est d’autant plus nécessaire dans les abords coelioscopique où certaines séries ont montré plus de rétentions aiguës d’urines postopératoires.
Données paracliniques
Biologie
Dans notre série 8 patients présentaient une altération de la fonction rénale avec une créatininémie moyenne de 50,6 mg/l. les extrêmes étaient de 16 à 177mg/l
L’examen cytobactériologique des urines effectué chez tous les patients a mis en évidence chez sept patients une infection à :
– Eschérichia coli (n=4)
– Pseudomonas aeroginosa (n=1)
– Enterobacter spp (n=2)
Imagerie :
Echographie des voies urinaires
L’échographie a été réalisée chez 12 patients a été contributive au diagnostic. Elle avait mis en évidence une dilatation pyélo-calicielle stade II dans 66% ; stade III 17% et stade IV 17%.
L’urotomodensitométrie
L’uroscanner, réalisée chez 18 de nos patients avait objectivé:
– une urétéro-hydronéphrose unilatérale sans obstacle visualisé (5 cas)
– une lithiase de l’uretère pelvien UHN (7 cas)
– Lithiase de l’uretère pelvienne obstructive + calcification vésicale (3 cas)
– Calcification pariétale vésicale et urétérale unilatérale + UHN (3 cas)
La cystoscopie
Elle a été réalisée dans 11 cas et avait permis d’objectiver:
– Une sténose du méat urétéral (5cas)
– Une vessie bilharzienne (4 cas)
– Urétérocèle gauche (1 cas)
– Béance du méat urétéral gauche (1cas)
Examen anatomo-pathologique
L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire d’urétérectomie segmentaire de 8 patients avait objectivé des lésions inflammatoires d’origine bilharzienne.
Indications opératoires
La lithiase enclavée dans la jonction urétéro-vésicale était l’indication la plus fréquente avec (39,1%) suivie de la sténose d’origine bilharzienne de l’uretère terminale (34,8%).Le tableau V résume l’ensemble des indications dans notre série.
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Table des matières
Première partie
I. GENERALITES
I.1. Rappels embryologiques de l’uretère :
I-2- Anatomie et physiologie
I.2.1 L’uretère terminal
I.2.1.1 L’uretère extra-vésical
I.2.1.2 L’uretère intra mural
I.2.1.3 L’uretère sous muqueux
1.2.2 Le trigone
1.2.3 Vascularisation de l’uretère pelvien et de sa partie intra murale
I.3 Physiologie de la jonction urétéro-vésicale
1.4 Indications de la réimplantation urétéro-vésicale
I.4.1 Les sténoses
I.4.2 Le reflux vésico urétéral
I.4.3 Les abouchements ectopiques du méat urétéral
I.4.4 Les traumatismes urétéraux
I.4.5 les fistules
I.4.6 Les transplantations rénales
I.5 Les techniques de réimplantation urétéro-vésicale
1.5.1 Technique de réimplantation à ciel ouvert
I.5.1.1 Conditions et principes de la réimplantation urétéro-vésicale
I.5.1.2 Les voies d’abord
I.5.1.3 Classification des techniques de réimplantation urétéro-vésicale
I.5.1.4 Réimplantations urétéro-vésicales avec plastie anti reflux
I.5.1.4.1. Reimplantation suprahiatale
I.5.1.4.2 Réimplantation infra hiatale
I.5.1.5 Réimplantations urétéro-vésicales directes
I.5.1.6 Situations particulières de réimplantation urétéro-vésicale
I.5.2 Technique chirurgicale par voie coelioscopique
I.5.2.1 Voie coelioscopique classique
I.5.2.2 Voie coelioscopique robot-assistée
I.6 Soins postopératoires
I.7 Complications
I.7.1 Sténoses du néo méat
I.7.2 Reflux résiduel
I.7.3 Apparition d’un reflux controlatéral
I.7.4 Apparition d’un diverticule
I.7.5 Persistance de l’infection urinaire
I.7.6 Fuites urinaires
I.7.7 Rétention urinaire postopératoire
Deuxième partie
II. Patients et méthodes
II.1. Patients
II.2. Méthode
III. Résultats
III.1 L’âge et le sexe
III.3 Circonstances de découverte
III.4 Antécédents
III.5 Données paracliniques
III.5.2 Imagerie :
III.5.3 La cystoscopie
III.5.4 Examen anatomo-pathologique
III.6 Indications opératoires
III.7 Côté atteint :
III.8 Incision
III.9 Technique de la réimplantation
III.10 Temps opératoire
III.11 Drainage vésical
III.12 Drainage urétéral
III.13 Complications à court et moyen termes
III.14 Complications tardives
III.15 Suivi
Discussion
IV.1 Age
IV.2 Sexe
IV.3 Circonstances de découverte
IV.5 Para clinique
IV.6 Indications opératoires
IV.7 Technique de la réimplantation
IV.8 Temps opératoire
IV.9 Durée de l’intubation urétérale
IV.10 Complications
IV.11 Suivi
Conclusion
Références
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