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FECONDATION IN VITRO
DEFINITION
La fécondation in vitro ou FIV est une technique d’AMP, qui consiste à reconstituer au laboratoire les conditions les plus proches possibles de celles qui entourent in vivo la rencontre des gamètes, la fécondation et le début du développement[6].
La FIV peut se faire selon deux voies :
• « Un embryon, créé par le processus de fécondation extracorporelle à l’aide des gamètes d’un couple, est ensuite réimplanté dans l’utérus de la femme du couple au bénéfice de ce dernier ». Biologiquement, l’enfant sera donc celui de ce couple. (FIV homologue)
• Un (ou des) gamète(s) est (ou sont) fourni(s) par des personnes extérieures au couple.
(FIV hétérologue avec don d’ovocyte, don de sperme ou don d’embryon) [7]
HISTORIQUE
La genèse de la FIV remonte à la fin du 19è siècle, dans les années 1890, Walter Heape de l’Université de Cambridge en Grande-Bretagne réussit le premier transfert connu d’embryon chez les lapins. La FIV humaine a été imaginée et mise au point dans les années 1960-1970 par Palmer en France, avec la première ponction d’ovocytes par laparoscopie.
Le 25 juillet 1978 est née, en Angleterre, Louise Brown, la première enfant conçue par fécondation in vitro, aboutissement des recherches du biologiste Robert Edwards et du gynécologue Patrick Steptoe.
Cent mille enfants sont nés par FIV en France depuis la naissance d’Amandine, premier bébé éprouvette français né en 1982 grâce aux travaux de René Frydman et Jacques Testart. La FIV devient alors opérationnelle à partir du milieu des années 1980 avec le développement de la stimulation, du contrôle de l’ovulation et la création du fichier national français (FIVNAT) en 1987 qui recueille au fur et à mesures les données correspondant aux tentatives de FIV dans 92 centres français. Trente ans plus tard, la FIV s’est enrichie de techniques collatérales : congélation d’embryons, d’ovocytes, de tissus gonadiques, ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), DPI (Diagnostic Préimplantatoire), don d’ovocytes (FIV do)… [8-10]
ASPECTS ETHIQUES ET JURIDIQUES DE LA FIV
L’assistance médicale à la procréation n’a pas encore fait l’objet d’une législation proprement dite à Madagascar, mais elle pourrait être prise en compte par certains articles du code des personnes et de la famille. Un certain nombre de mesures et de règles ont pu être inspirées des lois bioéthiques de pays développés comme la France au cours de cette première expérience et pourraient servir de base pour la mise en place d’une nouvelle législation concernant la pratique de la FIV dans le pays.
En effet en France, l’AMP (insémination, FIV, ICSI) est pratiquée depuis plusieurs décennies, il existe une législation en la matière. Elle est définie par l’article L.152 du Code de la Santé Publique (issu de la loi du 29/07/1994) qui a trois objectifs:
– Traiter l’infertilité du couple (infertilité médicalement constatée, qu’elle soit masculine ou féminine);
– Eviter le risque de transmission d’une maladie particulièrement grave ;
– Exclure toute possibilité de recours à l’AMP pour convenance personnelle.
Définitions de l’AMP selon la loi
Quoi : l’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.
Qui : l’AMP est destinée à répondre à la demande parentale d’un couple. Elle a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
Le couple viral
Il est maintenant autorisé de pratiquer l’assistance médicale à la procréation chez des couples présentant des risques viraux (HCV, HBV, HIV). Les prises en charge seront faites dans des laboratoires habilités et pouvant assurer la non contamination des prélèvements des autres patients (circuit sanitaire complexe). Ces lois sont assez récentes depuis le mois de Mai 2001.
Le don de gamète
Les hommes en couple et ayant déjà deux enfants peuvent donner leur sperme (après entretien, bilan et interrogatoire pour recueillir les antécédents médicaux et les caractéristiques du donneur). Le sperme sera conservé dans des centres spéciaux ou Centre d’Etudes et de Conservation du Sperme (CECOS), anonymisé et ne pourra jamais donner lieu à plus de cinq naissances par donneur.
La sécurité sanitaire
Pour la prise en charge d’un couple en insémination intra-utérine (IIU) ou en fécondation in Vitro (FIV), le statut sérologique des deux conjoints doit être connu. Pour pratiquer une IIU, il faut connaître pour les deux conjoints: le statut VIH 1 et VIH 2, les marqueurs biologiques des hépatites B et C, le statut par rapport à la syphilis, les sérologies de toxoplasmose et de rubéole, les recherches de chlamydiae et de mycoplasme. Enfin, que ce soit en cas d’utilisation de sperme du conjoint ou de sperme de donneur, il faut s’assurer au départ qu’il n’y ait pas d’infection en pratiquant une spermoculture (répétée tous les 6 mois si besoin) [11].
ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DE LA FIV
REGULATION HORMONALE DU CYCLE MENSTRUEL
Les évènements du cycle menstruel peuvent être reliés à ceux du cycle ovarien et aux
changements qui se produisent dans l’endomètre ; tous ces évènements sont régulés par
les hormones stéroïdiennes [12] :
• La gonadolibérine ou GnRH : décapeptide prédominant dans les noyaux de l’hypothalamus antérieur, par sa sécrétion pulsatile, permet d’avoir une activation gonadotrope. Elle entraine la synthèse et la libération des hormones gonadotropes au niveau de l’antéhypophyse : hormone folliculo-stimulante(FSH) et hormone de la lutéinisation (LH). L’accélération de la pulsatilité entraine une diminution puis une suppression de la libération des gonadotrophines.
• La FSH : intervient dans le recrutement et la croissance des follicules à antrum : le nombre de follicules recrutés dépend de la sécrétion de FSH. Elle stimule aussi la croissance et la prolifération des cellules de la granulosa, l’aromatase qui convertit les androgènes produits par la thèque interne en œstrogène, l’induction de l’inhibine et enfin l’induction des récepteurs à LH. Sa sécrétion est inhibée par l’œstrogène et l’inhibine.
• La LH : stimule les cellules de la thèque interne qui vont produire des androgènes qui vont activer la production de l’inhibine, entrainant la diminution de la sécrétion de FSH. Elle déclenche aussi la reprise de la méiose ce qui se traduit par l’ovulation (environ 36 heures après le pic de LH). C’est une hormone également indispensable à la formation et au soutien du corps jaune.
son taux est régulé par le taux d’œstradiol.
• Les œstrogènes ont trois principales fonctions : développement et maintien des structures reproductrices (dont le revêtement endométrial de l’utérus), la régulation de l’équilibre hydro électrolytique, et l’augmentation de l’anabolisme des protéines.
• La progestérone collabore avec les œstrogènes à la préparation de l’endomètre pour la nidation de l’ovule fécondé ainsi qu’à la préparation des glandes
mammaires pour la sécrétion lactée.
PHYSIOLOGIE DE LA FECONDATION IN VIVO
LE SPERMATOZOÏDE
Après l’éjaculation, le sperme reste en contact avec la glaire cervicale avec laquelle il a pu être plus ou moins mélangé. Du fait du pic œstrogénique pré-ovulatoire, cette glaire possède au maximum à ce moment précis ses qualités de réceptivité (abondance, filance, limpidité et autres caractères physicochimiques) aux spermatozoïdes qui fuient l’acidité vaginale. Les gamètes mâles (spermatozoïdes) sont capables de vivre plusieurs jours dans une glaire d’excellente qualité et semblent se regrouper dans les cryptes de l’endocol (improprement appelées glandes), d’où ils sont progressivement libérés vers l’utérus et les trompes. La progression des spermatozoïdes dans le col, la lumière utérine et les trompes est mal connue; elle n’est pas le fait de leur seule motilité car on trouve des spermatozoïdes dans les trompes quelques minutes après un rapport, laps de temps trop court pour qu’ils franchissent par eux-mêmes cette distance considérable ; aussi, les cinétiques utérine et tubaire ont un rôle certain. Au cours de ce trajet, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant grâce à un phénomène de « capacitation » au contact de la glaire et des muqueuses génitales féminines. Les spermatozoïdes morts sont résorbés au niveau des muqueuses, principalement de l’endomètre.
L’OVOCYTE
Après la décharge de l’hormone hypophysaire LH, au quatorzième jour d’un cycle de vingt-huit jours, il apparaît une ouverture sur le follicule ovarien mûr, à travers laquelle le liquide folliculaire s’écoule dans le péritoine en entraînant l’ovocyte. Le corps jaune qui se forme sur l’ovaire sécrète très rapidement de la progestérone, qui entre autres actions biologiques, va entraîner un décalage thermique et faire perdre à la glaire cervicale ses propriétés réceptrices. A son émission, l’ovocyte est entouré d’une couronne de cellules de la granulosa (corona radiata) et n’a pas achevé sa maturation: il est au stade d’ovocyte II avec 23 chromosomes (22 A + X), après avoir émis son premier globule polaire et entamé sa dernière mitose de maturation. Il est entraîné par un courant de liquide péritonéal vers l’orifice externe de la trompe, qui s’est par ailleurs rapprochée de l’ovaire jusqu’à en balayer la surface avec les franges de son pavillon. L’ovocyte migre dans la trompe sous l’action des cils de l’épithélium tubaire et de mouvements péristaltiques et il est débarrassé de sa corona radiata au cours de ce trajet.
LA FECONDATION
La rencontre du spermatozoïde et de l’ovocyte semble se faire dans le tiers externe de la trompe. Le spermatozoïde, également porteur de 23 chromosomes (22 A + X, ou 22 A + Y) pénètre l’ovule qui achève sa dernière mitose de maturation et émet son deuxième globule polaire. Le spermatozoïde se fixe au niveau de récepteurs spécifiques sur la zone pellucide de l’ovocyte, puis la traverse et fusionne avec la membrane plasmique de l’ovocyte; les noyaux (pronucléus) mâle et femelle s’accolent pour reconstituer un œuf à 46 chromosomes, dont le sexe est déterminé par le capital chromosomique du spermatozoïde.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I. LES TECHNIQUES D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION(AMP)
I – 1. Définition
I – 2. Les techniques d’AMP
II. FECONDATION IN VITRO (FIV)
II – 1. DEFINITION
II – 2. HISTORIQUE
II – 3. ASPECTS ETHIQUES ET JURIDIQUES DE LA FIV
II – 3 – 1. Définitions de l’AMP selon la loi
II – 3 – 2. Le couple viral
II – 3 – 3. Le don de gamète
II – 3 – 4. La sécurité sanitaire
II – 4. ASPECTS PHYSIOLOGIQUES DE LA FIV
II – 4 – 1. REGULATION HORMONALE DU CYCLE MENSTRUEL
II – 4 – 2. PHYSIOLOGIE DE LA FECONDATION IN VIVO
II – 4 – 2 – 1. LE SPERMATOZOÏDE
II – 4 – 2 – 2. L’OVOCYTE
II – 4 – 2 – 3. LA FECONDATION
II – 4 – 2 – 4. LA PROGESTATION
II – 4 – 2 – 5. LA NIDATION ET LE DEBUT DE GESTATION
II – 4 – 3. BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA FIV
II – 5. LES ETAPES DE LA FIV
II – 5 – 1. Stimulation ovarienne ou induction de l’ovulation
II – 5 – 2. Recueil des gamètes ou ponction folliculaire
II – 5 – 3. FIV proprement dite
II – 5 – 4. Transfert embryonnaire
II – 5 – 5. Critères de qualité des embryons obtenus
II – 6. RISQUES ET COMPLICATIONS DE LA FIV
II – 6 – 1. Grossesses gémellaires/multiples
II – 6 – 2. Fausses couches spontanées
II – 6 – 3. Grossesses extra-utérines (GEU)
II – 6 – 4. Complications liées à la ponction ovocytaire et à l’anesthésie
II – 6 – 5. Risque de malformations
II – 6 – 6. Syndrome d’hyperstimulation ovarienne ou SHO
II – 6 – 7. Risque oncogène
II – 7. INDICATIONS ET DIFFERENTES TECHNIQUES DE FIV
II – 7 – 1. FIV classique
II – 7 – 2. FIV assistée
METHODOLOGIE
I. CADRE D’ETUDE
II. METHODES
II – 1. Type d’étude
II – 2. Durée de l’étude
II – 3. Période d’étude
II – 4. Population d’étude
II – 5. Echantillonnage
Mode d’échantillonnage
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Critères d’exclusion
II – 6. Déroulement de l’étude
II – 7. Mode de collecte des données
II – 8. Mode d’analyse des données
II – 9. Limites de l’étude
II – 10. Variables étudiées
II – 11. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Incidence des cycles de Fécondation In Vitro
II. Les caractéristiques spécifiques des couples
II – 1. Répartition des couples selon l’âge de l’homme
II – 2. Répartition des couples selon la qualité des spermatozoïdes
II – 3. Répartition des couples selon l’âge de la femme
II – 4. Répartition des couples selon l’IMC de la femme
II – 5. Répartition des femmes selon leur réserve ovarienne
II – 6. Répartition des couples selon les antécédents de la femme
II – 7. Répartition des couples selon le type d’infertilité
II – 8. Répartition des couples selon la durée de l’infertilité
II – 9. Répartition des couples selon le dernier traitement de l’infertilité entrepris par le couple avant la FIV
III. Les caractéristiques générales de la FIV
III – 1. Répartition des couples selon le rang de la tentative de FIV
III – 2. Répartition des couples selon l’indication de la FIV
III – 3. Répartition du nombre de la FIV selon la technique utilisée
III – 4. Répartition de la FIV selon la durée de la stimulation ovarienne
III – 5. Répartition de la FIV selon la quantité de Gonadotrophine utilisée
III – 6. Répartition de la FIV selon l’épaisseur de l’endomètre le jour du déclenchement
III – 7. Répartition de la FIV selon le nombre d’embryons transférés
III – 8. Répartition de la FIV selon la qualité des embryons transférés (selon Blefco)
III – 9. Répartition des couples selon l’issue de la FIV
III – 10. Répartition des couples selon l’évolution échographique de la FIV
IV. Taux de grossesse
IV – 1. Taux de grossesse en fonction des paramètres du couple
IV – 2. Taux de grossesse en fonction des paramètres cliniques de la FIV
DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I – 1. Les caractéristiques du couple
I – 1 – 1. Age de l’homme
I – 1 – 2. Qualité des spermatozoïdes
I – 1 – 3. Age de la femme
I – 1 – 4. IMC de la femme
I – 1 – 5. Réserve ovarienne de la femme
I – 1 – 6. Antécédents de la femme
I – 1 – 7. Type d’infertilité
I – 1 – 8. Durée de l’infertilité
I – 1 – 9. Dernier traitement entrepris par le couple avant la FIV
I – 2. Les caractéristiques cliniques de la FIV
I – 2 – 1. Indication de la FIV
I – 2 – 2. Rang de la tentative de FIV
I – 2 – 3. Technique de la FIV
I – 2 – 4. Durée de la stimulation
I – 2 – 5. Unités totales de gonadotrophines utilisées
I – 2 – 6. Qualité des embryons obtenus
I – 2 – 7. Nombre d’embryons transférés
I – 2 – 8. Épaisseur de l’endomètre au moment du déclenchement
II. SUGGESTIONS
II – 1. A l’attention des autorités compétentes
II – 2. Aux personnels soignants
II – 3. A l’endroit de la population
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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