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LE RECOUVREMENT DES COÛTS
Les origines du partage des coûts
En partie, en réaction contre les systèmes de santé coloniaux qui excluaient en fait la plupart des Africains, et en partie pour réaliser la promesse politique d’assurer un accès égal aux soins de santé, la majorité des nations nouvellement indépendantes ont fourni des services de santé publique pratiquement gratuits. Cependant, étant incapables de financer de façon adéquate les services de santé des Ministères de la santé grâce aux budgets généraux, les gouvernements, pour la plupart, doivent aujourd’hui reconsidérer leur politique. Ils ont dû ainsi se demander si la gratuité des soins de santé publique élargissait réellement l’accès des pauvres à ces soins, et faire face à l’échec du marché dans le secteur de la santé.
Les contradictions se sont accentuées puisque manifestement les subventions de la santé publique bénéficiaient principalement aux personnes non pauvres. Beaucoup en sont arrivés à penser que ces dernières devaient payer les produits privés, comme les soins curatifs, et que le secteur privé pouvait jouer un rôle plus important dans la présentation des services de santé. Beaucoup de pays commencent à s’interroger sur les leçons qu’ils pourraient tirer du succès obtenu par les services des missions. Dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne, les missions ont toujours maintenu la qualité des services pendant la crise, en imposant des tarifs, en utilisant des méthodes de subventions pour les pauvres, et en recouvrant 30 à 40% de leurs coûts opérationnels grâce aux paiements par les usagers.
Les politiques actuelles
Le partage des coûts, quelle que soit sa forme, est déjà une réalité dans la majorité des pays africains. Aujourd’hui, seuls quelques-uns comme la Zambie, la Tanzanie et le Botswana n’ont pas adopté de politique officielle à cet égard. Dans la plupart des cas, il ne s’agit plus de considérer les avantages et les inconvénients du partage des coûts, mais plutôt les meilleures méthodes d’application possibles.
Le partage des coûts peut se faire de nombreuses façons : selon la part qui sera financée grâce au revenu national, et selon le niveau et le moment où le paiement est requis. La liste ci-après énumère les principaux types de mécanismes de partage des coûts communément envisagés.
– Le paiement direct des services (paiement par les usagers)
– Les recettes fiscales générales.
– Le financement du déficit et l’utilisation de l’inflation.
– Les impôts spécialement prélevés pour le secteur de la santé.
– Les assurances sociales, tels les programmes de sécurité sociale (en particulier dans les pays francophones), les mécanismes de paiement avancé basé sur l’emploi, et les fonds traditionnels de solidarité.
– Les loteries et les paris.
Les pays peuvent combiner les mécanismes de leur choix pour financer leurs soins de santé. Une province du Soudan a ainsi testé le système des paiements par les usagers de salles privées d’hôpitaux publics, des programmes de subvention des médicaments, des cliniques de nuit, des taxes sur les autobus et les cinémas pour financer le secteur de la santé, et dans les hôpitaux, des tarifs d’entrée pour les visiteurs.
Malheureusement, la plupart des programmes de partage des coûts sont récents et n’ont été que peu étudiés. Certaines conclusions générales peuvent toute fois être tirées à propos de la qualité des revenus produits. Souvent, les efforts déployés ont permis de mobiliser des fonds considérables grâce aux paiements demandés lorsque les administrateurs locaux appuyaient le système.
A mesure que les programmes de partage des coûts gagnent en popularité, on s’inquiète de ce que les paiements réduisent l’utilisation des soins de santé modernes par les personnes démunies. D’après les études économiques réalisées par Paul Gertier et d’autres, on hésite de plus en plus à utiliser les infrastructures publiques alors que les paiements augmentent suffisamment pour produire des revenus considérables.
Les analyses des changements intervenues dans l’utilisation des services médicaux, après l’application des programmes de partage des coûts, sont de qualité variable. Il est donc difficile de tirer des conclusions définitives. Des études faites au Ghana, au Mozambique et au Swaziland ont mis en évidence une baisse de l’utilisation des soins après l’introduction des paiements, avec un faible variation de la qualité des services. Au contraire, on a constaté une augmentation de l’utilisation au Sierra Léone, en Guinée et au Bénin après l’introduction des paiements, accompagnée d’une amélioration de la qualité des services. Apparemment, la qualité doit être améliorée en même temps que les prix augmentent pour éviter une chute de l’utilisation.
Comme on juge que les pauvres sont les plus susceptibles d’être dissuadés par une augmentation des prix, différentes options ont été suggérées afin d’assurer leur accès aux services essentiels ; les principaux comprennent :
– L’évaluation des moyens permet d’identifier les personnes incapables de payer et leur accorder des exemptions.
– Des subventions universelles destinées aux groupes à risques, par exemple la subvention des soins de maturité, et des services de santé gratuits pour tous les enfants.
– Une fixation des prix différentiels, avec des tarifs plus élevés pour les soins « non essentiels »
– Une fixation de prix différentielle avec des tarifs plus élevés pour les soins curatifs afin de subventionner la présentation des soins préventifs, assurée à un moindre coût ou sans aucune contrepartie liquide.
Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. Les méthodes peuvent
être évaluées selon la mesure dans laquelle elles réduisent les revenus produits, et laissent les bénéfices « rejaillir » sur les non pauvres ; selon qu’elles découragent les personnes pauvres de l’utilisation des services, à cause des prix ou de la stigmatisation et selon les coûts administratifs et autres conditions découlant de leur application.
Les systèmes de partage des coûts et les objectifs des politiques
Un programme de partage des coûts bien conçu a pour but de résoudre les problèmes tels que les ressources inadéquates, le sous financement des dépenses, un faible efficacité opérationnelle et une affectation excessive des ressources aux soins hospitaliers dans les villes. Un tel programme doit de façon rentable empêcher que les pauvres ne soient dissuadés d’utiliser les services importants, et dans la mesure du possible, éviter que les revenus provenant des paiements des soins ne remplacent les crédits du Ministère de la Santé. Par ailleurs, nombreux sont ceux qui estiment que des gains substantiels peuvent être obtenus en décentralisant la budgétisation et la gestion, et en s’efforçant d’obtenir une plus grande participation des citoyens aux décisions prises localement sur la prestation des soins de santé.
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Table des matières
I – DIRECTION
B . VICE-DOYEN
C -CHEF DE DEPARTEMENT
B – ENSEIGNANTS PERMANENTS
C – ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
D – IN MEMORIAM
I V- ADMINISTRATION
A NOTRE MAITRE ET HONORABLE PRESIDENT DE THESE
A NOS MAITRES ET JUGES
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR
A TOUT LE PERSONNEL TECHNIQUE ET ADMINISTRATIF DE LA F ACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
I NTRODUCTION
1 . L’EVALUATION
1 .1. Les types d’évaluation (6) (7)
1.1.1. Evaluation des composantes du programme (8) (9)
E valuation Evaluation Evaluation
1.1.2. Evaluation des interrelations (10) (11) (12)
2 . LE RECOUVREMENT DES COÛTS
2.1. Les origines du partage des coûts (13) (14) (15)
2.2. Les politiques actuelles (16) (17) (18)
A . Patients Service de santé B. Dispensateurs de soins
2.3. Les systèmes de partage des coûts et les objectifs des politiques
1 . CADRE D’ETUDE
1 .1. Le CSB 2 d’Isotry Central
1 .1.1. Le personnel
1 .1.2. Organisation du CSB 2
1 .2. Le secteur sanitaire
1 .2.1. Carte sanitaire
1.2.2. Démographie
1.2.3. Les autres formations sanitaires du secteur
2 . METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.2. Les paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Activités de consultations 1999
3.2. Prescriptions 1999
3.3. Activités de consultations en 2000
3.4. Prescriptions 2000
3.5. Comparaison
3.6. Recettes sur la vente des médicaments
3.7. Coût moyen d’une prescription
1 . COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Le nombre de consultations externes
1.2. Le suivi des malades
1.3. Ordonnances prescrites et ordonnances servies
1.4. Recettes et coûts moyen d’une prescription
2 . SUGGESTIONS
2.1. Le système de paiement direct
2.2. Un système de paiement à l’avance
2.3. Un système d’assurance public
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