Les syndromes hémorragiques d’ origine infectieuse et/ou parasitaire

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LA FIBRINOLYSE :

La fibrinolyse est le processus physiologique qui assure la disparition du caillot. Elle permet la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés aprèsavoir achevé la cicatrisation vasculaire tout en éliminant les excédents fibrineux inflammatoires.( 1 )
Le plasma normal contient une glycoprotéine synthétisée en partie au niveau du foie « le plasminogène » qui va être activé en enzyme protéolytique « la plasmine » par des activateurs plasmatiques ou tissulaires (t.PA) sous l’action des stimuli ( traumatisme, anoxie…) et par des substances utilisées en thérape utique ( urokinase ou la streptokinase qui est produite par certaines souches de streptocoques β hémolytiques)
Les inhibiteurs des systèmes fibrinolytiques ont une activité antiplasmine :α2 antiplasmine, α2 macroglobuline, α1 antitrypsine.
Un inhibiteur de l’activateur tissulaire (t.PA) a été également mise en évidence.(1)

MECANISMES ETIOPATHOGENIQUES

Les syndromes hémorragiques sont essentiellement liés à une anomalie congénitale ou acquise d’un ou de plusieurs éléments de l’hémostase.
Pour des raisons didactiques, il est commode de distinguer les mécanismes des troubles de l’hémostase selon 3 étapes qui sont en fait étroitement intriquées :
° soit par des troubles de l’hémostase primaire qui sont liés à des anomalies vasculaires et ou des anomalies qualitatives ou quantitatives des plaquettes ou du FVW.
° soit par des anomalies de la coagulation propreme nt dite qui sont liés à des défauts de synthèse de protéines coagulantes par carence ou défaillance cellulaire en particulier hépatique ou leur consommation excessive par libération anormale des activateurs de la coagulation ou de la fibrinolyse.
°soit par des anomalies de la fibrinolyse.

LES TROUBLES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE :

Les anomalies vasculaires :

D’ origine acquise :
* Le purpura vasculaire d’origine infectieuse :
Un grand nombre d’infections peuvent entraîner l’ap parition d’un purpura par lésion vasculaire. Une lésion directe de l’endothélium par l’agent infectieux peut en être responsable : rickettsies, virus, méningocoques ou autres. Dans d’autres cas, le purpura est dû à un processus auto-immun, à des pro duits bactériens ou des toxines. Dans l’endocardite bactérienne, le purpura peut être dû à l’embolie des microvaisseaux pouvant se traduire par l’apparition de lésions hémorragiques à centre clair. Le purpura de la méningococcémie peut également être dû en partie à des embolies. Les hémorragies de la leptospirose sont généralement le résultat d’une lésion vasculaire. Dans de nombreux de cas, une thrombopénie et une coagulation intravasculaire diffuse contribuent à l ’apparition du purpura observé au cours des maladies infectieuses .(8)
Le purpura fulminans connaît plusieurs mécanismes ntriqués les uns des autres telles que : la fragilité vasculaire et la consommation intra-vasculaire disséminée (CIVD).
* Les purpuras vasculaires d’origine immuno-allergique rassemblent : a- les purpuras vasculaires d’origine médicamenteuse :
-une multitude de médicaments et d’agents chimiques peuvent induire des lésions capillaires dont le mécanisme reste encoreméconnu mais probablement suivant un mécanisme idiosyncrasique avec une réaction auto-immune et une nécrose vasculaire induite par les médicaments.
-la quinine induit une fragilité vasculaire par un mécanisme allergique et la réadministration provoque une diminution de la réstancei capillaire et une erythrophagocytose.
-certains médicaments induisent une fragilité vasculaire, c’est le cas des dérivés iodés, de la belladone, de l’atropine, de la quinine, de la procaine, de la pénicilline, de la phenacitine, de l’aspirine, des sédatifs, des sulfamides et des dérivés coumariques.(8)

le purpura rhumatoide :

C’est une vascularite immuno-allergique avec atteinte prédominante des petits vaisseaux, caractérisée par un infiltrat inflammatoire et une nécrose fibrinoide de la paroi vasculaire.
L’atteinte cutanée est préférentielle mais tous lestissus ou organes peuvent être touchés.
La pathogénie précise reste inconnue. Il existe des complexes immuns circulants et une élévation habituelle des IgA. (9)
* Les anomalies du tissu conjonctif acquises au cours de la scorbut ou secondaire à un abus inconsidérable des corticoïdes.
La fragilité vasculaire résulte d’un déficit de synthèse de collagène et des ligands intercellulaires. (8)
D’origine constitutionnelle
* les purpuras vasculaires par hyper ou dysglobulinémie
Ils correspondent à la circulation des complexes im muns IgM ou IgG anti-IgG, avec une nécrose fibrinoïde de la paroi des petits vaisseaux des dermes ( superficiels, moyens ) et un infiltrant cellulaire péri-vasculaire (où prédominent les polynucléaires neutrophiles, à l’origine d’une extravasation des hématies) caractéristiques des « angéites nécrosantes leucocyto clasiques » (5) (10)
Ils se rencontrent chez les sujets présentant une forte hypergamma-globulinémie polyclonale, primitive ou secondaire à une cirrhose , une sarcoïdose, un syndrome de Sjörgren, une collagénose.
* Les anomalies du tissu vasculaire et du tissu péri-vasculaire comportent essentiellement :
a- La télangiectasie hémorragique héréditaire ou Maladie de RENDU OSLER WEBER ou MRO : caractérisée par une malformation de tous les vaisseaux à type d’amincissement des parois, d’appa uvrissement des tissus conjonctifs musculaires lisses et de la formation d’ectasies vasculaires accompagnée ou non d’ une communication artério-veineuse.
Par conséquent, une hémorragie peut se produire spontanément ou provoquée par un traumatisme minime .
C’est une anomalie vasculaire à transmission autos omale dominante avec une forte pénétrance, non liée au sexe.
Dans une famille, l’association de la maladie à l ’haplotype HLA A2 BW7 a été démontrée. (5) (11)
b- La maladie héréditaire du tissu conjonctif du syndrome d’EHLERS DANLOS dans les groupes de maladies du collagène avec une anomalie qualitative et quantitative des collagènes du tissu conjonctif vasculaire qui sera responsable de la fragilité vasculaire. (2) (11)

Les anomalies plaquettaires

Les thrombopénies:

La thrombopénie est définie par un nombre deplaquettes inférieur à 150 000 /mm
– à un déficit de production médullaire
– à une anomalie de répartition dans le cadre d’un hypersplénisme
– à une consommation associée à une CIVD
– à une destruction immunologique (12)
Elles peuvent être :
1° D’origine acquise :
* Les thrombopénies périphériques immunologiques
Elles peuvent être dues à la présence d’auto-anticorps, d’un allo-anticorps, d’un
anticorps reconnaissant les plaquettes en présence d’un médicament par mécanisme
immuno-allergique.(12)
Elles regroupent :
° Les purpuras thrombopéniques idiopathiques ou PTI sont induits par la production anormale d’auto-anticorps, dirigés principalement contre les glycoprotéines membranaires plaquettaires qui entraînent une fragilisation et une destruction accrue des plaquettes par le système réticulo-endothélial(13).
° Les thrombopénies d’origine médicamenteuse: Le mécanisme physiopathologique est le plus souvent d’origine immuno-allergique, le médicament ou un de ses métabolites , en se combinant à une protéine, forme une structure antigénique responsable de la synthèse d’un anticorps ; l’adsorption du complexe immun représenté par la structure antigénique et l’anticorps à la surface des plaquettes entraîne la lyse.
Les médicaments fréquemment incriminés sont essentiellement les suivants : quinine, digitoxine, aspirine, isoniazide, rifampicine, dépakine, céphalosporine. (10) (14)
° Les thrombopénies des maladies auto-immunes : la destruction plaquettaire est médiée par les auto-anticorps propres à ces maladies du système dont certains ont une spécificité vis à vis des constituants : «glycoprotéine ou phospholipide ».
Le purpura peut être la traduction d’une thrombopénie mais également de la vascularite. (10)
° Les thrombopénies infectieuses : le mécanisme est complexe ; elles sont fréquentes dans les infections bactériennes, virales, parasitaires et au cours des fièvres éruptives.
Les coagulations intra-vasculaires disséminées ou CIVD s’observent souvent dans un contexte clinique évocateur : le sepsis grave entraîne une thrombopénie par un excès de destruction et/ou par hyperconsommation des plaquettes. (14) (15)
Le mécanisme est immunologique en rapport avec la formation de complexes immuns formés avec l’antigène virale soluble, ce qui explique la lyse plaquettaire. (10)
*Les thrombopénies non immunologiques :
Les thrombopénies sont d’origine splénique par séquestration plaquettaire avec des distributions anormales de plaquettes ou hypersplénisme avec une splénomégalie au cours des maladies néoplasiques (lymphomes), d’hypertension portale HTP, des maladies infectieuses ( tuberculose, syphilis ).
*Les thrombopénies centrales : elles sont liées à une insuffisance de production plaquettaire au cours des aplasies médullaires avec PANCYTOPENIE. Les causes sont : toxiques, médicamenteuses, ou liées à des syndromes myéloprolifératifs ( leucémie aiguë dans les formes acquises).
2° d’origine constitutionnelle :
Ce sont des thrombopénies centrales telles que :
– le syndrome de Wiskott Aldrich à transmission récessive lié au sexe qui associe une thrombopénie chronique par insuffisance de production de plaquettes de petites tailles, un eczéma et des infections à répétition en rapportà un déficit immunitaire humoral et cellulaire.
-la maladie de May Hegglin, à transmission autosomi que dominante, qui associe des plaquettes géantes, des inclusions dans le cytoplasme, des polynucléaires neutrophiles ressemblant au corps de Döhle et une tendance varia ble au saignement et à la thrombopénie modérée.
-le syndrome de Bernard Soulier avec une dystrophie thrombocytaire hémorragipare. (10)

Les thrombopathies

Ce sont des anomalies qualitatives du fonctionnement plaquettaire.
1° Les thrombopathies acquises :
° Les maladies hématologiques
Des anomalies fonctionnelles plaquettaires sont rapportées dans la drépanocytose,dans les leucémies granuleuses, dans les syndromes myéloprolifératifs et dans les myélodysplasie,… (1)
° Au cours de l’insuffisance rénale où les métabolites accumulées dans le plasma peuvent affecter le fonctionnement plaquettaire de façon associée ou indépendante.
On note une hypoagrégabilité plaquettaire au collagène, une réduction de l’ADP et de la sérotonine, un défaut de la production de thromboxane A2 et un défaut qualitatif et quantitatif du facteur Willebarnd (FVW). (16)
° Au cours des thrombopathies médicamenteuses: L’acide acétylsalicylique et les anti-inflammatoires inhibent le cyclo-oxygénase. L’effet est irréversible et persiste pendant toute la durée de vie des plaquettes sur lesquellesils se fixent. (1) ( 17)
2° Les thrombopathies constitutionnelles :
Elles sont souvent dues à une anomalie membranaire des plaquettes ( 1 ) dans :
– les dystrophies thrombocytaires congénitales ou syndrome de Bernard Soulier, caractérisées par l’association d’un gigantisme plaquettaire et d’une thrombopénie. (16) -les thrombasthénies de Glanzmann: au cours desquelles, les plaquettes n’agrègent pas en présence d’ADP, de collagène, de thrombine ou d’adrénaline mais elles agglutinent en présence de ristocétine. Le défaut d’agrégationest lié à un déficit membranaire en complexe IIb-IIIa, récepteur pour les protéines adhésives nécessaires à l’agrégation et en particulier pour le fibrinogène. (1) C’est une maladie de transmission autosomique récessive.
° les thrompopathies par anomalie de stockage : la thrombopathie du pool vide. On note une diminution de l’agrégation en présence de collagène avec une réduction du nombre de granulés denses, donc de facteur 3 plaquettaire ( FP3 ), d’organelles de stockage d’ADP, de la sérotonine et du calcium. C’est une maladie à transmission autosomale dominante. (15)

La maladie de Willebrand

C’est une anomalie constitutionnelle de l’hémostase à transmission autosomale dominante ( pour les formes modérées de type I et II ) et à transmission autosomale récessive ( pour les formes sévères avec une anomalie du facteur Willebrand).
Elle est caractérisée par un déficit en facteur VonWillebrand (FVW) qui est une protéine vectrice du facteur anti-hémophilique A et intervient dans l’adhésion plaquettaire d’où une hypocoagulabilité inconstante avec un défaut de contractilité vasculaire.
On distingue trois formes cliniques :
Type I : Un déficit quantitatif partiel du facteurFVW
Type II : un déficit qualitatif du FVW
Type III : un déficit quasi complet du FVW (1) (11)

LES ANOMALIES DE LA COAGULATION

Les pathologies acquises

1° Déficit en vitamine K :
Les facteurs II, VII, IX, X sont synthétiséspar l’hépatocyte en présence de vitamine K. La vitamine K est apportée par l’alimentation et synthétisée par les flores bactériennes intestinales.
Les carences d’apport alimentaire, le défaut de synthèse par les flores microbiennes intestinales (par une antibiothérapie prolongée et une diarrhée chronique) ; une malabsorption intestinale ou une ingestion d’antagoniste de la vitamine K sont une source d’une hypovitaminose K. (1)
2°L’insuffisance hépato-cellulaire :
*les hépatites aiguës d’origine toxique ou virale entraînent un défaut de production des facteurs plasmatiques vitamine K dépendante, du fibrinogène, des facteurs XIII, du plasminogène et des inhibiteurs de la coagulation à l’origine d’un syndrome hémorragique complexe.
*les maladies hépato-cellulaires classiques comme la cirrhose s’accompagnent d’un déficit en facteur II, VII, X et V, d’une thrombopénie et d’une activation du système fibrinolytique. (1)
3°la coagulation intra-vasculaire disséminée est unsyndrome lié à une activation in vivo de la coagulation, entraînant un déficit en facteurs de coagulation et en plaquettes ( coagulation de consommation ) ainsi que la formation de thrombus dans la micro-circulation ; Une fibrinolyse est souvent associée. Elle se rencontre au cours des infections, des traumatismes, des hémangiomes,des hémolyses intra-vasculaires. (15)

Les pathologies constitutionnelles de la coagulation.

– L’hémophilie :
Il existe 2 types d’hémophilie : A ( 80%) et B (20%), correspondant respectivement à un déficit en facteur VIII et en facteur IX.
Les types d’atteinte moléculaire sont variés : unedélétion totale ou partielle d’un gène, des mutations ponctuelles ou d’insertion d’élémentsrépétés expliquant la variabilité de l’expression d’une famille à l’autre avec soit une absence du facteur en cause , soit une synthèse d’un facteur déficient sur le plan fonctionnel.
Les 2 facteurs sont physiologiquement indispensables pour l’activation du facteur Xa qui permet la thrombinoformation.
Il n’y a pas de différences cliniques entre les deux types d’hémophilie.
La gravité est fonction du taux de facteur déficitaire, exemple pour l’hémophilie A :
Taux < 1% : une hémophilie majeure
Taux entre 1 et 5% : une hémophilie modérée
Taux entre 5 et 25% : une hémopathie atténuée
Taux entre 20 et 25% : une hémopathie frustre. (18)

LES ANOMALIES DE LA FIBRINOLYSE

Les pathologies acquises :

Les fibrinolyses sont liées à la libération dans la circulation d’activateurs du plasminogène. Le TQ, le TCA et le TT sont allongés .
Le fibrinogène, le facteur V et le facteur VIII (lysés par la plasmine) sont diminués tandis que le facteur II, le facteur VII, le facteur X et les plaquettes sont normaux. Le temps de lyse des euglobines et les PDF sont très augmentés.

Les pathologies constitutionnelles :

Les anomalies constitutionnelles de la fibrinolyse prédisposant aux hémorragies sont exceptionnelles :
-Le déficit en2 anti-plasmine perturbe l’équilibre entre les activateurs et les inhibiteurs de la fibrinolyse.
-L’afibrinogénémie congénitale est une maladie raredue à une absence de synthèse du fibrinogène par les cellules hépatiques. C’est une maladie transmise selon le mode autosomal récessif et les manifestations cliniquesdiverses. (19)

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

L’examen clinique doit être méthodique.

L’interrogatoire précise :

_ La date et le début des manifestations hémorragiques : l’apparition précoce et la répétition des épisodes hémorragiques font suspecter une anomalie congénitale de l’hémostase
_ Les antécédents pathologiques familiaux permettant également de constituer un arbre généalogique qui peut révéler une notion deonsanguinitéc.
_ Les circonstances de survenue des hémorragies :spontanées ou provoquées par un traumatisme minime ou par une intervention (avulsion dentaire, adénoïdectomie, amygdalectomie… )
– Les modalités évolutives des syndromes hémorragiques permettent de préciser :
1- le mode de début aigu ou insidieux, immédiat ou retardé par rapport au traumatisme
2- le caractère localisé ou extensif de l’hémorragie
3- l’abondance de l’hémorragie
– Les facteurs favorisant ou déclenchant : une administration récente de médicaments tels que Quinine, Héparine, Dérivés coumariques, Anti-inflammatoire non stéroïdien ou aspirine, les chimiothérapies des affections malignes ou autres.
– Les sièges des hémorragies : les hémorragies cutanéo -muqeuses orientent vers une pathologie de l’hémostase primaire
– La notion d’un syndrome infectieux généralisé
– L’existence d’affections générales connues susceptibles d’entraîner un syndrome hémorragique : insuffisance hépatique, insuffisancerénale. (20)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I – RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE L’ HEMOSTASE SANGUINE
I-1 Définition
I-2 L’hémostase primaire
I-3 La coagulation proprement dite
I-4 La fibrinolyse
II – MECANISMES ETIOPATHOGENIQUES
II-1 Les troubles de l’ hémostase primaire
II-2 Les anomalies de la coagulation
II-3 Les anomalies de la fibrinolyse
III – DIAGNOSTIC
III-1 Diagnostic positif
III-2 Diagnostic étiologique
III-3 Diagnostic différentiel
IV – TRAITEMENT
DEUXIÈME PARTIE
I – METHODOLOGIE
A – Cadre d’ étude
B – Patients et méthodes
II – RESULTATS
II-1 Aspects épidémiologiques
II-2 Aspects cliniques
II-3 Eventails étiologiques
II-3-1 Les syndromes hémorragiques d’ origine infectieuse et/ou parasitaire
II-3-2 La leucémie
II-3-3 L’ hémophilie A
II-3-4 La drépanocytoseII-3-5 Le purpura rhumatoïde
II-3-6 L’aplasie médullaire
II-3-7 Le purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
II-4 Aspects évolutifs
TROISIÈME PARTIE
I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
II – SUGGESTIONS
CONCLUSION

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