Les stratégies d’exploration après infarctus du myocarde

Le post infarctus du myocarde

La survie des patients atteints d‘infarctus du myocarde (IDM) s’est considérablement améliorée au cours des dernières années avec l’avenement de la therapie thrombolytique et la meilleure utilisation des anticoagulants, de l’aspirine et des medicaments cardioprotecteurs tels que les β-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Malgré cette amélioration, le taux de mortalité après IDM continue de démontrer une augmentation rapide au cours des 3 premiers mois, avec une augmentation plus lente mais constante apres [5]. Les principaux facteurs influencant la survie dans le post IDM sont la taille de l’infarctus, la dysfonction du ventricule gauche (VG), la presence d’une ischemie residuelle, du myocarde et l’existence d’arythmies ventriculaires. Ces facteurs peuvent coexister chez le meme patient et d’exercer un effet synergique negatif sur la survie [5]. Il est generalement admis que la reduction du risque de recidive d’ischemie ameliore la survie a long terme des patients dans le post-IDM. Cependant, il existe une controverse quant a la meilleure strategie pour y parvenir, en particulier chez les patients a faible risque avec un infarctus du myocarde sans complication. Une strategie conservatrice utilise des tests non invasifs pour identifier les facteurs de risque importants et modifier la therapie en consequence, y compris l’utilisation selective des procedures de revascularisation coronarienne et une strategie plus agressive qui implique l’utilisation systematique d’une coronarographie suivie de revascularisation des stenoses significatives [5].

Strategies des explorations apres IDM

Les patients consideres cliniquement comme a haut risque doivent avoir une coronarographie, afin d’identifier les candidats a une revascularisation [12]. Les patients sans complication apres IDM doivent avoir une epreuve d’effort, idealement realisee apres arret des traitements anti-ischemiques, soit sous-maximale (70 % de la frequence maximale theorique) avant la sortie, soit limitee par les symptomes deux semaines apres la sortie. Les patients qui atteignent au moins 5 equivalents metaboliques sont traites medicalement. S’il y a des signes d’ischemie myocardique severe a un niveau d’effort faible, ou impossibilite d’atteindre 3 a 4 equivalents metaboliques, ou chute de la pression arterielle pendant l’epreuve d’effort, une coronarographie est indiquee[1]. Il faut cependant souligner que la valeur predictive positive des divers tests non invasifs a diminue avec l’amelioration du pronostic a long terme, en particulier chez les patients a haut risque et qui ont recu une thrombolyse [1]. Les patients chez lesquels l’ECG de repos est ininterpretable du fait par exemple d’un bloc de branche gauche, d’anomalies importantes du segment ST, ou d’un traitement digitalique, une scintigraphie myocardique isotopique avec epreuve d’effort ou une echocardiographie de stress doit etre realisee. Le choix de la methode depend de l’experience et des disponibilites locales. De faux positifs de la scintigraphie myocardique sont toutefois possibles en cas de bloc de branche gauche. Chez le patient ne pouvant pas realiser un effort, des agents pharmacologiques peuvent etre utilises. Avec l’epreuve d’effort, les patients peuvent etre classes dans un groupe a relativement haut ou bas risque d’evenements cardiaques futurs [1].

Evaluation non invasive : Pour la recherche d’une ischemie myocardique residuelle, l’epreuve d’effort doit idealement etre realisee apres arret des traitements anti-ischemiques. Le groupe de patients a plus haut risque est celui de ceux qui ne peuvent pas realiser l’epreuve d’effort, quelle qu’en soit la raison [36-37]. La duree de l’exercice est aussi un element predictif important du pronostic. L’atteinte d’au moins 5 equivalents metaboliques sans sous-decalage du segment ST avec une montee normale de la pression arterielle a une valeur predictive negative importante [38]. Deux protocoles differents sont utilises [39-40]: epreuve d’effort sous-maximale traditionnelle (frequence cardiaque maximale de 120 a 130 battements/minute ou 70 % de la frequence cardiaque maximale theorique pour l’age), realisee 4 a 6 jours apres l’IDM chez des patients sans complication ou epreuve d’effort limitee par les symptomes, realisee 10 a 14 jours apres l’IDM. Sachant que le moment optimal de l’epreuve d’effort apres IDM n’est pas encore connu [1]. Dans notre etude, 90,12% des patients ont fait une epreuve d’effort sous-maximale. Ce resultat est superieur a celui trouve dans deux etudes americaines [41] (70,4%) et [42] (69%), et a celui de 71,8% trouve dans une etude francaise [43]. Cette superiorite peut etre due a l’objectif de stratification du risque cardiovasculaire en post IDM que notre service s’est fixe. L’epreuve d’effort est positive chez 26% des patients une valeur largement inferieure a celle de l’etude de Stevenson et al (51%) [44], ainsi que de l’etude Bednarz et al (50%) [45].

Appréciation du risque rythmique et de mort subite

Ce risque ne concerne que les patients qui n’ont pas presente de troubles du rythme ventriculaire graves apres la phase initiale de l’IDM. Les patients qui ont presente un episode de tachycardie ventriculaire (TV) soutenue ou un episode de fibrillation ventriculaire (FV) apres la phase aigue doivent avoir un bilan electrophysiologique approfondi, incluant la stimulation ventriculaire droite programmee [1]. La fonction ventriculaire gauche est le parametre le plus important pour distinguer les patients a haut et a faible risque rythmique. Dans toutes les etudes, le risque de mort subite est tres faible quand la FEVG est superieure a 40 % [54-67]. Quand la FEVG est superieure a 40 %, aucune intervention therapeutique ≪ prophylactique ≫ n’a demontre de benefice en terme de mortalite subite. Les strategies de stratification du risque n’ont donc que peu d’interet. En revanche, quand la FEVG est inferieure a 40 %, il est important d’evaluer le risque rythmique, car des interventions therapeutiques peuvent etre justifiees. Outre le traitement betabloquant et les interrogations vis-a-vis de l’amiodarone, le defibrillateur a aujourd’hui demontre son efficacite chez les patients presentant une dysfonction ventriculaire gauche et des troubles du rythme ventriculaire (TVNS) asymptomatiques, documentes, soit par le test d’effort soit par l’enregistrement ambulatoire de l’ECG, a partir du 4e jour apres l’IDM [68, 69]. Ces patients doivent avoir une stimulation ventriculaire droite programmee car l’etude MUSTT [68] a demontre que, lorsqu’il y a un trouble du rythme ventriculaire soutenu et inductible, l’implantation prophylactique d’un defibrillateur automatique entraine une reduction significative de la mortalite globale et de la mortalite subite.

Le risque d’arythmie ventriculaire maligne, apres la sortie, est plus eleve durant la premiere annee [70-71]. Une TV monomorphe soutenue induite lors de l’etude electrophysiologique est associee a un taux eleve d’evenements arythmiques [72], mais il faut un examen invasif, qui a une specificite basse. Des extrasystoles supra ventriculaires (ESV) frequentes, ou des TV non soutenues, sur un enregistrement ambulatoire de l’ECG avant la sortie, sont associees a une mortalite plus elevee [70-73]. L’ECG a haute amplification permet d’identifier une conduction fragmentee et retardee dans la zone de l’IDM, sous forme de potentiels tardifs a la fin du complexe QRS, ce qui represente un substrat anatomique predisposant aux TV par reentree. La presence de potentiels tardifs est associee a une augmentation de l’incidence de la mort subite chez les patients apres IDM [74-75]. La valeur predictive de l’ECG a haute amplification est variable d’une etude a l’autre [76-77]. La variabilite de la frequence cardiaque est un reflet de l’interaction des systemes sympathique et vagal. Elle peut etre etudiee de plusieurs facons [78- 79].

Une variabilite basse de la frequence cardiaque, qui indique une diminution du tonus vagal, est associee a une mortalite accrue, y compris mortalite subite, chez les patients ayant eu un IDM [78-80] et peut avoir une valeur pronostique complementaire a celle d’autres parametres [77-80]. La sensibilite du barorecepteur quantifie egalement l’influence du tonus parasympathique sur le coeur [14]. Dans des etudes preliminaires, la diminution de la sensibilite du baroreflexe est associee a une augmentation de la susceptibilite aux evenements arythmiques [81-82]. En pratique, la realisation systemique de ces divers examens ne peut etre recommandee, pour deux raisons. Premierement, alors que leur valeur predictive negative est bonne (generalement > 90 %), la valeur predictive positive est trop basse (< 30 %). Deuxiemement, meme si la valeur predictive positive peut etre un peu augmentee par la combinaison de plusieurs examens, les implications therapeutiques ne sont pas claires [83]. En revanche, en presence d’une dysfonction ventriculaire gauche, l’epreuve d’effort et l’enregistrement ambulatoire de l’ECG doivent toujours etre realises et la mise en evidence de TV non soutenues doit conduire a un bilan approfondi [1].

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I-Type de l’etude
II-Criteres d’inclusion
III-Criteres d’exclusion
III-Variables etudiees
V-Considerations ethiques
VI-Collecte des donnees
1. Traitements a phase aigue
2. Complications a phase aigue
VII-Analyse statistique
RESULTATS
I-Caracteristiques epidemiologiques
1. L’age
2. Le sexe
3. Les facteurs de risque cardiovasculaires
4. Les antecedents
II-Caracteristiques de d’IDM
1. Delai d’admission
2. Presentation clinique
3. Topographie de l’IDM
4. Prise en charge therapeutique a phase aigue
III-Evaluation du risque cardiovasculaire en post IDM
1. Donnees cliniques
2. Donnees electrocardiographiques
3. Donnees biologiques
4. Donnees ultrasonographiques
5. Donnees Coronarographie
IV- Stratification du risque cardiovasculaire en post IDM
1. Donnees communes
2. Risque hemodynamique
3. Risque rythmique
4. Risque ischemique
V – Prise en charge therapeutique dans le post IDM
1. Traitement medicamenteux
2. Revascularisation Coronaire
DISCUSSION
I. RAPPEL
1. Le post infarctus du myocarde 26
3. Les strategies d’exploration apres infarctus du myocarde
II. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE
1. Age
2. Sexe
3. Facteurs du risque cardiovasculaire
4. Les antecedents
III. PHASE AIQUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE
1. Topographie de l’infarctus du myocarde
2. Traitement a la phase aigue
3. Complications
IV. EVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE EN POST IDM
1. Evaluation non invasive
2. Coronarographie
V. THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES
1. Betabloquants
2. IEC
3. Aspirine
4. Colpidogel
5. Hypolipemiants
IV. REVASCULARISATION CORONAIRE
1. La chirurgie
2. L’angioplastie
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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