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La MORBIDITE
La morbidité d’une population se définit comme étant le nombre de personnes malades ou le nombre de cas de maladies dans une population déterminée, à un moment donné (17). On distingue habituellement plusieurs types de morbidité : (1- 4)
La morbidité diagnostiquée
Elle correspond aux affections diagnostiquées et traitées par le corps médical, chez des individus ayant eu recours à des médecins ;
La morbidité dite ressentie
Elle recouvre l’ensemble des affections, des troubles réels tels que les individus les ressentent et les interprètent, dont un sous-ensemble constitue la morbidité déclarée
La MORTALITE
La mortalité est définie comme le rapport entre le nombre de décès qui survient en un temps et dans un espace donné et l’effectif de la population donnée.
La mortalité constitue un des phénomènes démographiques les plus importants en santé publique. Son taux représente le premier indicateur de l’état de santé d’une population. Le niveau de la mortalité générale reste un indicateur nécessaire‚mais insuffisant; Il faut en particulier connaitre les causes médicales de décès à chaque âge.
Elles fournissent les indicateurs propres à orienter certaines décisions de politique sanitaire. (4) Le taux de mortalité est un indicateur de santé globale au niveau d’une population. Il n’est pas de même du taux de létalité qui est la proportion de décès parmi les sujets atteintes d’une maladie.
On distingue en pédiatrie plusieurs types de mortalité :
mortalité néonatale
Nombre de décès d’enfant nés vivants au cours des 28 premiers jours de vie rapportés à 1000 naissances vivantes.
-mortalité néonatale précoce : nombre de décès d’enfants nés vivants et morts au cours des 7 premiers jours de vie.
-mortalité néonatale tardive : nombre de décès survenus entre le 8ém jour et le 28ém jour de vie
la mortinatalité
La mortinatalité se définie comme le nombre de mort-né et de morts fœtales tardives rapportées à 1000.
la mortalité infantile
C’est la mort d’enfant de 0 à 1 an (la veille de l’anniversaire) rapporté à milles enfants de même âge.
la mortalité juvénile
Mortalité d’enfants âgés de 1 à 4 ans révolue, rapporté à 100.000 enfants (veille du 5éme anniversaire)
la mortalité infanto-juvénile
C’est la mortalité d’enfant âgé de 1 à 4 ans révolue rapportée à 100.000 enfants. Dans nos régions ‚elle est de 130 à 150/100.000.C’est un indice du niveau d’hygiène d’un pays.
LES CAUSES DE MORBIMORTALITE INFANTO-JUVENILE
En PERIODE NEONATALE
La mortalité néonatale représente prés de 40% de la mortalité infanto-juvénile et environ 60% de la mortalité infantile. La période néonatale constitue donc une période critique pour les enfants surtout dans les PED. (62)
Au sénégal, la dernière enquête démographique et sanitaire de 2005 (57) évalue le taux de mortalité néonatale à 31‰.Même si des progrès notables ont étaient réalisés depuis 1988 où il était de 41‰ (Figure 2), elle est remarquablement plus élevée en milieu rural (46‰) qu’en milieu urbain (32‰). (57)
FAIBLES POIDS DE NAISSANCE
Définition
Il se définit comme tout poids de naissance inférieur à 2500g
Epidémiologie
La prévalence des enfants dont le poids à la naissance est inférieur à 2500g avoisine 10% dans les PED ; ce qui signifie que, chaque année, 11 millions de nouveau-nés en Asie du sud et 3,6 millions de nouveau-nés en Afrique sub-saharienne ont souffert d’une malnutrition au cours de la vie fœtale (59-62)
Au sénégal, les nouveaux nés de faible poids de naissance ont une mortalité néonatale prés de deux fois plus élevée que ceux de poids normal (51‰ contre 26‰). (57)
Classification
Il existe deux types de faible poids de naissance : la prématurité et l’insuffisance pondérale à la naissance par rapport à l’âge gestationnel (RCIU), ou encore à une combinaison des deux
PREMATURITE
o Définition
Un prématuré est un enfant né après une gestation égale ou inférieur à 37 semaines d’aménorrhée quelque soit le poids de naissance.
o Epidémiologie
Selon l’OMS, la prématurité reste la 3éme cause de mortalité des nouveau-nés, derrière l’asphyxie et l’infection.
L’accouchement prématuré a un taux d’incidence qui varie considérablement suivant les différentes parties du monde : il est de 5% dans les PD contre 25% dans les PED (20)
Dans les PD, la prématurité est la principale cause de mortalité périnatale. En effet, dans ces pays, jusqu’à 85% des décès néonataux survenant chez des nouveau-nés par ailleurs normaux peuvent être attribués à la prématurité. Cette dernière est également une cause importante d’incapacité et de handicap. (69)
Au sénégal, malgré la volonté des autorités sanitaires d’impulser un programme de prévention dans le cadre d’une politique de santé de la reproduction.
Les travaux publiés montrent que la prématurité représente encore un facteur de lourde morbimortalité néonatale en partie imputable à une insuffisance du plateau technique et en personnels qualifiés dans les unités de néonatalogie des services publiques de référence. (3)
La lutte contre la prématurité constitue un objectif prioritaire de santé publique.
o Diagnostic positif
Il se fait avec la détermination de l’âge gestationnel qui se compte à partir du premier jour des dernières règles de la mère.
Cette date peut être imprécise et l’on cherche à évaluer l’âge gestationnel selon divers critères de maturation (poids‚taille‚âge neurologique ‚âge somatique). (22)
o Etiologies
Les facteurs de risque de prématurité sont nombreux et variés.
Certains sont liés à la mère‚d’autres aux fœtus. Les facteurs de risque confirmés sont les suivants : (2)
●les facteurs liés aux annexes (Grossesses multiple; Anomalies placentaires : placenta prævia‚hématome rétro placentaire; Métrorragies du deuxième et troisième trimestre; Hydramnios.)
●les facteurs Liés à l’utérus (Malformations congénitales du col ou de l’utérus ; Béances cervico-isthmiques congénitales ou acquises ;
Exposition au DES (Distilbène) in utero ayant entraîné une hypoplasie utérine, cervicale et/ou une béance fonctionnelle, volumineux fibrome déformant la cavité utérine ou synéchie étendue.
●les facteurs liés à l’état de la mère (Antécédent d’accouchement prématuré, facteur prédictif très important, ou de menace sévère d’accouchement prématuré ; Antécédent d’avortement du deuxième trimestre ; Fièvre maternelle sévère, d’origine bactérienne (infection urinaire, listériose) ou virale ; Infections cervico-vaginales et MST à l’origine d’infections ascendantes ; Insuffisance de soins prénataux ; Bas niveau socio-économique.)
Cependant, dans une proportion élevée des cas, aucun facteur de risque n’est retrouvé. La vigilance s’impose donc pour toute grossesse. (2)
Par ailleurs, la prématurité peut être médicalement décidée, par césarienne le plus souvent, lorsque le bénéfice fœtal ou maternel attendu est supérieur aux risques de la prématurité ainsi induite.
o Classification
La prématurité peut être schématiquement divisée en 3 groupes : (2)
La prématurité « moyenne » la plus fréquente (environ 30 000 enfants en France) pour laquelle le pronostic est satisfaisant ;
La « grande » prématurité (environ 7 000 enfants par an) qui pose actuellement les problèmes les plus aigus : seules les équipes obstétrico-pédiatriques motivées et habituées à prendre en charge ces problèmes peuvent espérer obtenir des résultats favorables (plus de 50 % de survie, même chez les plus petits enfants de ce groupe).
La « très grande » prématurité dont l’effectif et le pronostic sont actuellement encore mal cernés en France.
RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERINE (RCIU) OU HYPOTROPHIE FŒTALE
o Définition
On définie l’hypotrophie comme toute naissance avec un poids significativement inférieur à la normale pour l’âge gestationnel‚quelque soit cet âge gestationnel (poids≤ 10éme percentile sur les courbes de Leroy et Lefort). (22).
o Epidémiologie
Le véritable RCIU est une cause importante de mortalité périnatale, qu’il s’agisse de la mortalité in utéro ou de la mortalité néonatale.
o Diagnostic
Il s’agit d’une anomalie de la trophicité et suppose connaitre simultanément trois informations : l’âge gestationnel, le poids et éventuellement la taille et le périmètre crânien et des valeurs normales de référence de ces paramètres staturo-pondéraux.
Ceci permet une distinction claire entre prématurité et hypotrophie. L’association hypotrophie-prématurité n’est pas rare et aggrave la morbimortalité néonatale. (22)
o Classification
On distingue deux types d’hypotrophie :
●l’hypotrophie harmonieuse : où le rapport tête‚abdomen‚longueur du fémur est proportionnel à l’échographie.
Il survient de manière précoce avant 32 semaines d’aménorrhée (SA) ‚le pronostic est souvent sévère.
●l’hypotrophie dysharmonieuse : la tête est de croissance normale mais l’abdomen est plus petit que ne le voudrait l’âge de la grossesse.
Le pronostic est meilleur. Il survient après 32 SA (cerveau est de taille normale)
o Facteurs étiologiques
Les nouveau-nés qui présentent une insuffisance pondérale par rapport à l’âge gestationnel sont parfois petits pour des raisons génétiques, mais, dans la plupart des cas, le RCIU est du à une malnutrition et/ou à un mauvais état de santé de la mère, à des problèmes comportementaux tels que le tabagisme ou l’alcoolisme, ainsi qu’à d’autres facteurs qui ne sont pas encore bien compris. (62)
Le retard de croissance intra-utérine peut être en rapport avec :
●une pathologie maternelle : malformation utérine‚syndrome vasculo-rénaux‚âge maternel‹20 ans ou ›35 ans‚intoxication alcoolo-tabagique
●une pathologie fœtale : anomalie génique (hypotrophie harmonieuse) ‚ grossesse gémellaire‚infection à rubéole et CMV
●une anomalie placentaire : placenta prévia
o Prise en charge
●Avant la naissance
Il faudra faire une évaluation et une surveillance clinique et échographique de l’état du fœtus ; un traitement des pathologies maternelles et une éviction de tout toxique susceptible d’entraver la croissance la croissance fœtale.
Si la mère est en danger, il faudra faire une interruption de grossesse.
Si le retard de croissance intra-utérin est sévère au delà de 34 SA, envisager l’extraction du fœtus
●Apres la naissance
En période néonatale : il faut une alimentation précoce, un apport calorique adapté, une mise en incubateur, un monitoring et une surveillance clinique et biologique (hypocalcémie et hypoglycémie)
Ultérieurement, il faut une surveillance de la croissance staturale afin de discuter d’une éventuelle thérapie par hormone de croissance vers l’âge de 4 ans
INFECTIONS NEONATALES
o Définition
On les définit comme toute septicémie ou infection d’organe survenant au cours des 28 premiers jours de vie.
o Epidémiologie
Dans les PD, l’incidence de ces infections se situe entre 1 et 10‰ chez les enfants nés à terme et est plus fréquente chez les prématurés (44). On estime que dans les PED cette incidence est plus élevée dans les deux groupes.
Parmi ces infections ont peut isoler le tétanos néonatal (TNN) qui demeure un problème de santé publique dans les PED. La grande morbidité du TNN dans les pays tropicaux est liée à des conditions particulières qui sont d’ordre écologique, socio-économique et parfois culturel.
Au cours des années 1980, environ un million de cas était observé chaque année, avec une mortalité souvent voisine de 80%. La généralisation des programmes de vaccination et l’amélioration des conditions d’hygiène à la naissance ont permis de diminuer le nombre de décès par tétanos néonatal à 433 000 en 1991. (43)
Dans les PD, le TNN est considéré comme une histoire ancienne. (43)
o Diagnostic
Le diagnostic est évoqué sur l’interrogatoire des parents et l’examen physique du nouveau-né mais confirmé par des examens para cliniques.
●les critères anamnestiques de risque d’infection néonatale sont : la fièvre maternelle >38°c au cours du travail et/ou dans les 6 heures suivant la naissance, une RPM>12h, un liquide amniotique teinté ou méconial, une Tachycardie fœtale>160 bat/min Abgar < 7 à la cinquième minute de vie ; l’infection maternelle (urinaire ou génitale) documentée dans les mois précédent l’accouchement…
●l’examen physique : les signes généraux (teint gris‚ictère‚refus de tété…) ; les signes respiratoires (cyanose‚polypnée‚bradypnée‚pauses respiratoires ‚apnée), les troubles hématologiques (pâleur‚allongement du temps de recoloration cutanée ou TRC), les troubles neurologiques (somnolence‚ agitation‚ hypo ou hypertonie‚convulsions localisées ou généralisées‚ mouvements anormaux).
●le diagnostic est confirmé par :
Chez la mère : l’hémoculture si fièvre ; le prélèvement vaginal systématique ; le frottis placentaire et la culture d’une biopsie du placenta.
Chez le nouveau né : la CRP (taux sanguin de la protéine C réactive) qui se positive dés la douzième heure> 20mg/L) ; l’examen direct et la culture du prélèvement gastrique fait à la naissance; la Numération Formule Sanguine (NFS) qui peut objectiver une leucopénie ou une hyperleucocytose ou une thrombopénie ; la ponction lombaire ; l’ECBU après 72 heures de vie ; l’hémoculture.
o Classification
On distingue plusieurs modes de contamination selon la période de survenue de l’infection :
●l’infection materno-fœtale ou précoce (pré ou perpartum) par voie hématogène ou ascendante par la filière génitale maternelle.
●l’infection néonatale tardive : asepsie défectueuse de la part des soignants ou de la mère (entourage)
o Etiologies
Les infections néonatales sont des causes de mortalité et de morbidité importantes chez le nouveau-né, qu’il soit prématuré ou né à terme. Les deux principales sources d’infection néonatale sont la mère et l’environnement, notamment la salle d’accouchement, la pouponnière ou le domicile.
Ces infections sont favorisés par l’absence de suivie des femmes enceintes et les infections cervico-vaginales lors de la grossesse, la rupture prématurité des membranes, les infections ombilicales secondaires aux soins ombilicaux avec l’application de substances traditionnelles septiques, les très mauvaises conditions d’accouchement, un travail prolongé avec parfois réanimation néonatale, la prématurité rendant ces nouveau-nés très réceptifs aux infections (38) Selon le mode de contamination‚les germes les plus fréquent sont : Streptocoque du groupe B‚ Escherichia coli et listéria monocytogéne dans les infections materno-fœtales ; Staphylocoque et entérobactéries dans les infections postnatales.
ANOMALIES CONGENITALES
o Définition
On dit qu’un sujet est porteur d’une anomalie congénitale quand sa configuration s’écarte de celle qui est naturelle à son espèce et à son sexe.
Le terme d’anomalie congénitale recouvre l’ensemble des anomalies morphologiques et fonctionnelles présentes à la naissance et qui trouvent leurs origines dans la constitution génétique de l’embryon ou dans un défaut extrinsèque de son développement in utéro.
o Epidémiologie
Les anomalies congénitales occupent une place importante dans la pathologie infantile. Elles frappent entre 2 à 5% des nouveau-nés selon les statistiques.
Dans les pays développés, elles représenteraient le tiers des hospitalisations en pédiatrie, la deuxième cause de mortalité infantile et seraient responsable de 20% des handicaps de toute nature.
Dans nos pays, bien que les problèmes posés par les pathologies infectieuses et nutritionnels demeurent prioritaire, les anomalies congénitales occupent une place non négligeable surtout au niveau des structures pédiatriques de référence et posent des problèmes complexes tant sur le plan de leur diagnostic que de leur prise en charge. (11)
o Classification
Quatre types d’anomalies congénitales peuvent être définis :
●la malformation : défaut de la morphogenèse qui résulte d’un processus de développement anormal de façon intrinsèque.
●la déformation : survient plus tardivement dans la vie fœtale et correspond à des altérations de forme ou de structure d’organes au préalable normalement constitués. Ces altérations sont causées par une force mécanique n’entrainant pas de disruption (pied bot, varus équin).
●la disruption : défaut de la morphogenèse qui résulte de l’interruption exogène d’un processus de développement normal à l’origine (anomalies résultant de bandes amniotiques)
●dysplasie : organisation cellulaire anormale d’un tissu entrainant une anomalie de forme (maladie d’Ehler-Danlos).
o Etiologie
Deux groupes de facteurs étiologiques peuvent être identifiés :
●les anomalies d’origine inconnue, dans la majorité des cas (50% à 75% des cas) la cause de l’accident ne peut être identifiée.
●les anomalies de causes connues : causes génétiques (mutation du matériel génétique du sujet concerné) ; causes exogènes (facteurs environnementaux, infectieux, toxiques). (7)
EN PERIODE POST- NATALE
La mortalité infanto-juvénile, malgré les efforts consentis depuis les années 1960 pour la réduction, reste toujours élevée dans les pays en développement
(PED). Plusieurs raisons ont été évoquées pour expliquer ce fléau : les conflits armés, le bas niveau de scolarisation, la pauvreté. Les pathologies les plus couramment en causes sont : maladies diarrhéiques, malnutrition, paludisme, IRA et rougeole. (64)
PALUDISME
o Définition
C’est une infection des érythrocytes due à un hématozoaire du genre plasmodium (4 espèces : falciparum‚vivax‚malariae‚ovale) transmis par un moustique Anophèles femelle.
o Epidémiologie
Le plasmodium falciparum est l’espèce présente en Afrique chez 85 à 95% des sujets impaludés ‚qui tue et qui peut résister aux antipaludiques.
Le plasmodium malariae‚vivax et ovale sont plus rares.
Le paludisme reste un problème de santé publique majeur.
Il provoque entre 300.000 et 500.000 cas de maladies chez les enfants et en tue plus d’1.000.000 (14).
Environ 20% de tous les décès d’enfants en Afrique sont dus au paludisme. (63)
Selon l’OMS, environ 40 % de la population mondiale, habitant essentiellement dans les pays les plus pauvres du monde, est exposée au paludisme. Cette maladie tue chaque année 1,5 à 2,7 millions de personnes à travers le monde, dont un million d’enfants de moins de 5 ans. Environ neuf cas sur dix concernent l’Afrique subsaharienne.
Au Sénégal, comme dans la majorité des pays au sud du Sahara, le paludisme représente 35 % des motifs de consultation, et demeure l’endémie majeure et la première cause de morbidité et de mortalité dans les groupes les plus vulnérables, à savoir les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. (57)
o Diagnostic
Le paludisme est évoqué devant :
La clinique
●L’association de fièvre sueurs frissons
●L’association de céphalées fièvre vomissements
●L’association de coma et /ou convulsions dans un contexte -fébrile
●Un ictère fébrile
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Table des matières
RESUME DE LA THESE
INTRODUCTION
GENERALITES ET RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
I.DEFINITION DES INDICATEURS SOCIO-SANITAIRE
I.1.L’Indice de Rotation des Lits ou IRL
I.2.Le Taux d’Occupation Moyen des Lits
I.3.La Durée Moyenne de Séjour
I.4.La Morbidité
I.4.1.La morbidité Diagnostiquée
I.4.2.La morbidité Ressentie
I.5.L a Mortalité
I.5.1.La mortalité néonatale
I.5.2.La mortinatalité
I.5.3.La mortalité infantile
I.5.3.La mortalité juvénile
I.5.4.La mortalité infanto-juvénile
II. LES CAUSES DE MORBI – MORTALITE INFANTO-JUVENILE
II.1. EN PERIODE NEO-NATALE
II.1.1. L’Asphyxie
II.1.2. Le Faible Poids de Naissance
II.1.2.1.Définition
II.1.2.2.Epidémiologie
II.1.2.3.Classification
II.1.2.4.Prématurité
II.1.2.5.Hypotrophie fœtale ou RCIU
II.1.3.Les Infections Néonatales
II.1.4.Les Anomalies Congénitales
II.2. EN PERIODE POST- NATALE
II.2 .1.Le Paludisme
II.2.2. Les Infections Respiratoires Aigues
II.2.3. La Malnutrition
II. 2.4. Les Maladies diarrhéiques
II.2.5.Le VIH/SIDA
II.2.6. La Rougeole
III. Les Stratégies de lutte contre les maladies infanto-juvéniles
III.1. Les Stratégies de lutte contre la mortalité néonatale
III.1.1. Les Soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU)
III.1.2.Les Soins essentiels aux nouveau-nés
III.2.Les Stratégies de lutte contre la mortalité post-néonatale
III.2.1.Les Programmes verticaux
III.2.2.La Prise En Charge Intégrée des Maladies de l’Enfance (PCIME)
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
MATERIELS ET METHODES
I.LE CADRE D’ETUDE
I.1.La Région de Louga
I.2.L’Hôpital Régional de Louga : Présentation du CHRASML
I.2.1. Historique
I.2.2.Les Services Médicaux
I.2.3Les Services Médico-Techniques
I.3.Le Service de Pédiatrie
I.3.1.Les Ressources Matérielles
I.3.2.Les Ressources humaines
I.3.3.Le Fonctionnement du service
II. Patients et Méthodes
II.1.But et Objectifs
II.2.Patients.et Méthodes
III. Les Résultats
III.1. Les Données générales
III.1.1.La Répartition mensuelle des hospitalisations
III.1.2.La Répartition selon l’âge
III.1.3. La Répartition selon le sexe
III.1.4. La Répartition selon le motif d’hospitalisation
III.1.5.L’Evolution mensuelle de la morbidité
III.1.5.1.Pathologies respiratoires
III.1.5.2.Paludisme
III.1.5.3.L’infection Néonatale
III.1.5.4.Maladies diarrhéiques
III.1.5.5.La Malnutrition (MPC)
III.1.5.6. La Prématurité
III.1.5.7.La Souffrance fœtale (SFA)
III.1.5.8. La Cardiopathie congénitale
III.1.5.9.Autres
III.1.6.l’Evolution de la mortalité dans le service
III.2.Indicateurs d’utilisation du service
III.2.1. Le taux d’occupation moyenne
III.2.2. La durée moyenne de séjour
III.2.3. L’indice de rotation des lits
IV.DISCUSSION
IV.1. Les Données générales
IV.1.1. Le Nombre d’admission
IV.1.2. Le Sex ratio
IV.1.3. L’âge des enfants hospitalisés
IV.1.4.La Morbidité dans le service
IV.1.5.La Mortalité dans le service
IV.1.5.1.La Mortalité globale
IV.1.5.2.La Mortalité selon l’âge
IV.1.5.3.La Mortalité selon le sexe
IV.2. Les indicateurs d’utilisation de service
IV.2.1.Le TOM
IV.2.2.La DMS
IV.2.3. L’IRL
V.CONCLUSION
VI.BIBLIOGRAPHIE
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