LES SPONDYLODISCITES TUBERCULEUSES EXPERIENCE DU SERVICE DE NEUROCHIRURGIE

La vertèbre type

    Elle est constituée par un corps vertébral sur lequel s’implante deux pédicules, un arc postérieur ou neural :
 Le corps vertébral : C’est la partie antérieure de la vertébre. Ventral, épais et résistant. Son épaisseur croît caudalement, il constitue l’élément statique, sustentateur de la vertèbre. Il a la forme d’un segment de cylindre et présente deux faces supérieure et inférieure et une circonférence. Le corps vertébral est constitué d’os faits de tissu spongieux disposé en travées réparties suivant les lignes de force, dense entouré d’une mince couche d’os cortical, recouverte au niveau des faces d’une mince couche de cartilage. Sur toute la circonférence du corps vertébral, on observe des trous vasculaires particulièrement grands et nombreux à la partie ventrale et déprimée du segment postérieur. [45]
 L’arc posterieur : Partie postérieure de la vertébre, représente l’élément dynamique avec ses processus articulaires et ses processus d’insertion musculaire, comprend de chaque côté, juste en arrière des pédicules, le massif des articulaires. Ce dernier est constitué des apophyses articulaires supérieures et inférieures qui sont séparées par une zone appelée isthme. Du massif des articulaires partent de chaque côté : en dehors les apophyses transverses et en arrière les lames qui se rejoignent et forment en arrière le canal vertébral. A l’union des deux lames naît une saillie impaire et médiane dirigée en arrière : l’apophyse épineuse Le corps vertébral, et l’arc postérieur formant un demi anneau circonscrivant le canal vertébral. Il est limité :
– En avant par la face postérieure des corps vertébraux, et des disques intervertébraux, tapissé par le ligament vertébral antérieur.
– Latéralement par les pédicules.
– En arrière par les lames vertébrales et les ligaments jaunes.
Celui-ci contient le fourreau dure-mérien avec, selon le niveau, la moelle ou la queue de cheval. Chaque vertébre s’articule avec la vertébre sus-jacente et sous-jacente par un double système articulaire :
– Le disque intervertébral, situé entre les corps vertébraux . Il a la forme d’une lentille biconvexe qui s’attache par ses faces aux plaques cartilagineuse des plateaux vertébraux
– Les apophyses articulaires s’engrenant de chaque côté et recouvertes d’une capsule articulaire .
Mais en dehors des pédicules, tous les autres éléments de deux vertébres voisines sont reliés entre eux :
– Les lames sont réunies par les ligaments jaunes.
– Les apophyses épineuses par les ligaments inter-épineux et susépineux.
– Les apophyses transverses par les ligaments et les muscles intertransversaires.
Enfin, deux(2) longs rubans fibreux parcourent de haut en bas la face antérieure et postérieure des corps vertébraux :
– Le grand ligament vertébral commun antérieur : (GLVCA)
Il descend sur la face antérieure de la colonne vertébrale depuis l’apophyse basilaire de l’occiput jusqu’à la face antérieure de S2.
– Le grand ligament vertébral commun postérieur : (GLVCP)
Il est situé sur la face postérieure des corps vertébraux et des disques, courant de la gouttière basilaire occipitale à la première vertébre coccygienne. [45]

La stabilité rachidienne

        La stabilité du rachis est la faculté des pièces vertébrales de maintenir leur cohésion dans toutes les positions du corps. En effet, la présence d’éléments nerveux dans le canal rachidien rend dramatique tout déplacement. Au total deux éléments apparaîssent fondamentaux dans le respect de la stabilité vertébrale :
– Le mur vertébral postérieur, sa rupture est visible radiologiquement.
– La partie postérieure du disque intervertébral, une lésion à ce niveau n’est pas directement visible.
Roy-Camille a individualisé sous le terme de « Segment vertébral moyen » une région vertébrale dont l’atteinte fait craindre à priori l’instabilité osseuse . Le segment vertébral moyen comprend :
– Le mur postérieur du corps vertébral.
– Les pédicules.
– Les massifs articulaires.
– La partie initiale des lames.
Soit, au total, l’ensemble des structures osseuses qui délimitent directement le canal rachidien. Cet auteur, a par ailleurs insisté sur l’importance de la partie postérieure du disque dans la cohésion entre deux (2) vertébres. F. Denis a proposé plus récemment de distinguer sur une vue de profil du rachis dorso-lombaire, trois (3) colonnes :
– La colonne antérieure, qui est constituée par l’empilement de la moitié antérieure des corps vertébraux, des disques et par le grand ligament vertébral commun antérieur.
– La colonne moyenne, qui est constituée par l’empilement des moitiés postérieures du corps vertébral, des disques et par le GLVCP . tous les traumatismes rompant cette colonne provoquent une instabilité.
– La colonne postérieure, qui constituée par les arcs postérieurs et les éléments ligamentaires postérieurs.

L’agent pathogène

     Les mycobactéries appartiennent à l’ordre des Actinomycetales, à la famille des Mycobacteriaceae et au genre unique Mycobacterium(M). Ce dernier renferme plus de cinquante espèces dont certaines à croissance lente. Le complexe tuberculosis comprend essentiellement M. tuberculosis, M. africanum et M.bovis. Mycobacterium tuberculosis est le chef de file, découvert en 1882 par Robert koch. Il se distingue aisément de M. bovis par ses caractères culturaux (colonies minuscules, blanches, à surface lisse, qui apparaîssent à plus d’un mois à l’isolement) et ses caractères biochimiques (microaérophile, niacine négative, nitrate négatif). En Afrique de l’Ouest et en Afrique Centrale, on trouve dans une proportion importante des cas (20 à 50 %), une variété de bacilles de la tuberculose dont les caractères culturaux et biochimiques sont intermédiaires entre ceux de M. tuberculosis et ceux de M. bovis. Cette variété d’intérêt épidémiologique a été dénommée M.africanum A l’opposé on trouve les mycobactéries à croissance rapide ou mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie Fonctionnelle de la colonne vertébrale
1.1 Généralités
1.2 La vertèbres type
1.3 Le segment mobile rachidien
1.4 Rachis cervical
1.5 Le rachis dorsal
1.6 Le rachis lombaire
1.7 La stabilité rachidienne
2. Anatomie fonctionnelle de la moelle épinière
2.1 Morphologie externe
2.1.1 Description
2.1.2 Nerf rachidien
2.1.3 Notion de dermatomes sensitifs
2.1.4 Les moyens de protection de la moelle épinière
2.2 Morphologie interne
2.3 La vascularisation de la moelle
2.3.1 Vascularisation artérielles
2.3.2 Vascularisation veineuse de la moelle
IV. ETIOPATHOGENIE
1. L’agent pathogène
1.1 La population bacillaire
1.2 Les caractéristiques générales
1.3 Caractères morphologiques
1.4 La paroi bactérienne
1.5 Caractères culturaux
1.6 Caractères biochimiques
1.7 Les caractéristiques génétiques
1.8 L’antigène
2. La voie d’inoculation
2.1 Inoculation indirecte
2.2 Inoculation directe
3. Le terrain
V. PHYSIOPATHOLOGIE
1. La physiopathologie de l’atteinte infectieuse
2. Les déformations orthopédiques
3. Les atteintes neurologiques
VI. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. L’atteinte disco-vertébrale
1.1 Stade de début et d’envahissement
1.2 Stade de destruction
1.3 Stade de réparation
2. L’abcès froid
2.1 La migration extra-rachidienne
2.2 La migration intra-rachidienne
3. Etude histologique
3.1 Spontanément
3.2 Sous traitement
VII. DIAGNOSTIC
1. Diagnostique positif
1.1 Circonstance de découverte
1.2 Examen clinique
1.2.1 Interrogatoire
1.2.2 Examen physique
1.3 Examens complémentaires
1.3.1 Biologie
1.3.2 Imagerie médicale
1.3.2.1 La radiographie standard
1.3.2.2 La scintigraphie
1.3.2.3 La myélographie
1.3.2.4 La tomodensitométrie
1.3.2.5 Imagerie par résonance magnétique
1.3.3 Bactériologie – hitologie
1.4 Formes cliniques
1.4.1 En fonction de terrain
1.4.2 Les formes topographiques
1.4.3 Les formes compliquées
2. Diagnostic différentiel
2.1 Les spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses
2.2 Les spondylodiscites aseptiques
2.3 Les spondylodiscites inflammatoires
2.4 Les lésions tumorales vertébrales
2.5 Discopathie pseudo-pottique
2.6 Les lésions dystrophiques vertébrales
2.7 La tuberculose de l’arc postérieur
2.8 Les lésions congénitales
VIII. TRAITEMENT
1. Traitement curatif
1.1 Buts
1.2 Moyens et méthodes
1.2.1 Traitement médical
1.2.2 Le traitement orthopédique
1.2.3 Le traitement chirurgical
1.3 Indication
2. La prévention
IX. Evolution
1. Eléments de surveillance
2. Modalités évolutives
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIEL ET METHODES
II- RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1 Répartition selon les années
1.2 Répartition selon l’âge
1.3 Répartition selon le sexe
1.4 Répartition selon l’origine géographique
2. Les antécédents
2.1 Le contexte tuberculeux
2.1.1 Etat vaccinal
2.1.2 Notion de contage tuberculeux
2.1.3 Antécédents de tuberculose
2.2 L’existence d’une circonstance favorisante
3. Etude clinique
3.1 Motifs de consultation
3.2 Le délai de diagnostic
3.3. Etat général
3.4. Les signes fonctionnels
3.4.1 Les douleurs rachidiennes
3.4.2 Les radiculalgies
3.5 Les signes de l’examen physique
3.5.1 Le syndrome rachidien
3.5.2 Les abcès froids
3.5.3 Déficit neurologique
4. Etude paraclinique
4.1 Les données Biologiqies
4.1.1 Le bilan inflammatoire
4.1.2 La numération formule sanguine
4.1.3 Les tests tuberculiniques
4.2 Imagerie médicale
4.2.1 Topographie des lésions
4.2.2 Nombre de vertèbres atteintes
4.2.3 Les signes radiologiques
4.2.3.1 La radiographie standard
4.2.3.2 La tomodensitométrie
4.2.3.3 Imagerie par résonance magnétique
4.3 La bactériologie
4.4 Anatomie pathologique
5. Traitement
5.1 Le traitement médical
5.2 Le traitement orthopédique
5.3 Le traitement chirurgical
5.4 La réeducation
6. Evolution
6.1 Les modalités évolutives
6.2 Evolution de la maladie tuberculeuse
6.3 Evolution du statut neurologique
6.4 Les complications
6.4.1 Liées au décubitus
6.4.2 Liées au traitement médical conservateur
6.4.3 Liées au traitement chirurgical
6.5 Les séquelles
III. DISCUSSION
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1 Incidence
1.2 Répartition des malades selon l’âge
1.3 Répartition des malades selon le sexe
1.4 Origine géographique
2. LES ANTECEDENTS
2.1 Le contexte tuberculeux
2.2 L’existence d’une circonstance favorisante
3. DONNEES CLINIQUES
3.1 Motifs de consultation
3.2 Délai de diagnostic
3.3 Examen clinique
3.3.1 Etat général
3.3.2 Les signes fonctionnels
3.3.2.1 La douleur rachidienne
3.3.2.2 Les douleurs radiculaires
3.3.3 L’examen physique
3.3.3.1 Le syndrome rachidien
3.3.3.2 Les abcès froids
3.3.3.3 Troubles neurologique
3.3.3.4 Les signes extra rachidien
4. ETUDE PARACLINIQUE
4.1 Les données biologiques
4.1.1 La vitesse de sédimentation et la CRP
4.1.2 La numération formule sanguine
4.1.3 L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
4.2. Imagerie Médicale
4.2.1 Topographie des lésions
4.2.2 Le nombres de vertèbres atteintes
4.2.3 Les signes radiologiques
4.2.3.1 La radiographie standard
4.2.3.2 La tomodensitométrie (TDM)
4.2.3.3 L’imagerie par résonance magnétique
4.3 Eléments de diagnostic de certitude
4.3.1 La bactériologie
4.3.2 Anatomie pathologique
5. TRAITEMENT
5.1 Traitement médical
5.2 Traitement orthopédique
5.3 Traitement chirurgical
5.4 La rééducation
6. EVOLUTION
6.1 Evolition de la maladie tuberculeuse
6.2 Evolution du statut neurologique
6.3 Evolution radiologique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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