Soutenance mémoire
Thèse pour l’obtention du doctorat en médecine générale
Introduction générale
CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTERATURE
I.1- Généralités sur le fonds d’équité
I.2- Les sources de financement de santé
I.3- Initiatives pour améliorer l’accès aux soins de santé des plus démunis
I.4- Atteinte de la couverture universelle : le développement du système de financement
CHAPITRE II- METHODOLOGIE ET RESULTATS
II.1- Matériels et méthodes
II.2- Résultats
CHAPITRE III- DISCUSSIONS
SUGGESTION
Conclusion générale
Rapport PFE, mémoire et thèse avec la catégorie médecine
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GENERALITES SUR LE FONDS D’EQUITÉ
Le Ministère de la Santé a lancé mi- 2003 une nouvelle politique de participation financière pour les CSI, succédant à une année et demie de gratuité des soins. Le «Guide du Fanome» édité par le Ministère de la Santé instaure un système de tarification au patient à 135% du coût de revient des médicaments et matériels médicaux, donne un cadre aux organes de participation de la communauté à la gestion des structures de santé et lance le principe de Fonds d’Equité au niveau des CSI.
Dans ce modèle, le Fonds d’Equité est alimenté principalement par une ponction de 3/135 des recettes de la pharmacie. D’autres sources sont envisagées, mais toutes restent locales, et aucune forme concrète ne leur est donnée. Compte tenu du taux d’utilisation des CSI, les fonds récoltés via la vente de médicaments ne devraient permettre de couvrir les fonds que de moins d’un pourcent de la population. Les fonds doivent être versés sur un compte « Fonds d’Equité » cosignés par le Maire et le Trésorier du Comité de Gestion. Sur les centres de santé que nous avons visité, ces procédures semblent avoir été respectées, et le fonds serait régulièrement alimenté.
La seule définition des bénéficiaires est formulée comme suit : « Ce sont principalement les démunis », laissant toute latitude aux interprétations les plus diverses. En l’occurrence, il semblerait plutôt qu’elle ait été interprétée dans son sens le plus strict, comme les personnes démunies et isolées, en rupture avec tout système de solidarité familial ou autres. En effet, sur les centres de santé visités, seuls les vieillards sans famille, handicapés, sans abris etc. avaient été intégrés, représentant à peine quelques °/°° de la population totale.
Le fonds est sous la responsabilité de la commune. L’identification est faite par les «fokonolona» ou communauté qui établissent une liste de démunis. Cette liste est ensuite approuvée par un comité de validation au niveau communal. Selon les représentants de la population rencontrés, les chefs de «fokontany» rassemblent les membres de leur «fokonolona» pour leur expliquer les objectifs de l’identification. Ils passent ensuite de maison en maison, pour que les ménages désignent les personnes qu’ils perçoivent comme démunis dans leur «fokonolona». C’est donc un système d’identification par les pairs, avec souci d’un certain anonymat. Cependant,l’identification semble avoir été extrêmement restrictive. De plus de nombreux membres de la communauté nous ont confiés une forte réticence dans la population à désigner une personne de leur propre famille comme démunie, par honte de montrer à un pair leur incapacité à la prendre en charge.
En dehors des questions de qualité de l’identification, nous nous trouvons face à un système d’assistance aux plus pauvres très faiblement financé, mais touchant une couche très marginale de la population. Vu la population cible, le fonds est actuellement sur-financé. En effet, les faibles coûts des soins de santé au premier échelon (+/- 1.000 Ariary) ne représentent une barrière que pour une couche extrêmement réduite de la population. L’avenir nous prouvera probablement que la problématique d’accès aux soins de premier échelon n’est que faiblement liée à une question de barrière financière, et donc peu sensible à l’impact d’un Fonds d’Equité.
Paquet de services pris en charge
Le paquet de services couvert par le FE prend en charge toutes les dépenses pharmaceutiques. La Participation Financière des Usagers (PFU) ne portant que sur les frais de traitement (ici les MCM) puisque la consultation est gratuite dans les formations sanitaires de premier niveau, le fonds d’équité abolit donc l’unique barrière financière directe d’accès aux soins dans ces structures qui sont les frais de traitement [4].
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