Les solutions d’acides aminés

Généralités sur la voie sous-cutanée

Les premières utilisations de la perfusion sous-cutanée de solutions de réhydratation remonteraient à la fin du XIXème siècle notamment dans le traitement du choléra (1). En 1853, en Angleterre, un médecin, le Docteur Alexander WOOD, a pratiqué la première administration sous-cutanée de morphine pour traiter les névralgies chroniques par injection à proximité des nerfs affectés en se servant d’une seringue mise au point par FERGUSON. En 1855, il publia ses observations montrant ainsi l’efficacité de la morphine par voie sous-cutanée dans cette indication. Ces travaux furent repris en France en 1859 par le Docteur BEHIER, qui pratiqua lui aussi des injections sous-cutanées mais grâce à l’aide d’une seringue plus précise à aiguille creuse dite « seringue hypodermique » inventée par un médecin français, le Docteur PRAVAZ, en 1850. On parlait alors de méthode ou injection « hypodermique » (2,3). Dès le milieu du XXème siècle, la voie sous-cutanée est largement employée dans le traitement des déshydratations chez les patients de tous âges, notamment en pédiatrie (4). Les recherches de STARLING au début du XXème siècle sur les échanges liquidiens entre les différents tissus selon la voie d’administration utilisée avaient mis en évidence une objection à l’utilisation d’une solution glucosée par voie sous-cutanée. Malgré cela, la voie sous-cutanée est utilisée dès les années 1940 chez les enfants (5, 6). A cette époque, les produits injectés sont des solutés isotoniques ou parfois du plasma ou du sang total (6). Vers 1950, la hyaluronidase commence à être utilisée comme adjuvant lors des perfusions sous-cutanées ; elle permettrait une meilleure diffusion des liquides injectés (5). Entre 1950 et 1960, suite à la survenue d’accidents graves entraînant parfois le décès des patients et à l’émergence de la voie intraveineuse, la perfusion sous-cutanée est écartée (1, 4, 6). En effet, à cette période, plusieurs complications relatives à la voie sous-cutanée tels que des sepsis ou des collapsus cardio-vasculaires font alors l’objet de publications (7, 8).

Technique d’utilisation de la voie sous-cutanée

Il n’existe pas de matériel spécifique à la perfusion sous-cutanée, cependant sa technique est actuellement bien codifiée (1, 11). Une injection ponctuelle d’un produit par voie sous-cutanée, ne nécessitant pas d’être maintenue en place, peut être effectuée à l’aide d’une aiguille épicrânienne de 21 à 25 Gauge (G) (fig.2) (1, 4, 12). Une perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse continue ou discontinue d’un produit sur plusieurs heures voire jours se fait à l’aide d’un cathéter souple, court, sécurisé et de petit diamètre, 22G (bleu) ou 24G (jaune) (fig.3), muni éventuellement d’un prolongateur (12, 13). D’après plusieurs essais comparatifs, un dispositif qui ne laisse pas en place d’aiguille métallique est à privilégier, permettant ainsi de réduire la douleur, le risque de réaction locale et d’arrachage et parallèlement d’augmenter la durée de pose (1, 4, 14-16). Afin de limiter les accidents d’exposition au sang, un matériel sécurisé avec sécurité automatique uni-manuelle est préconisé (11, 13). Pour réaliser une perfusion sous-cutanée, il est également nécessaire de se munir du matériel permettant d’assurer les soins locaux d’asepsie (antiseptique type chlorhexidine, compresses stériles, gants à usage unique), d’un perfuseur avec système de clampage et chambre pour visualiser le débit et d’un conteneur à aiguilles (1, 4).

Durée maximale d’une hypodermoclyse

Dans la littérature, les durées de prescription d’hypodermoclyse sont très variables selon les traitements mis en place et selon les études (4). Dans l’étude de LAMANDE et al. réalisée en soins de suite et de réadaptation au CHU de Tours, et concernant la réhydratation par voie sous-cutanée, la durée médiane des perfusions était de 10,5 jours et excédait 1 mois pour un quart des cas (21). La durée la plus longue recensée atteignait 165 jours. Aucun lien n’a été mis en évidence entre la durée de la perfusion sous-cutanée et l’apparition de complications. L’étude d’ARINZON et al. a inclus 57 patients de soins de longue durée ayant reçu en tout 118 perfusions sous-cutanées de solution de réhydratation (22). La durée moyenne des hypodermoclyses a été de 15,9 jours (de 5 à 60 jours selon les patients). L’étude ne comporte pas de données permettant de corréler l’apparition des effets indésirables à la durée de la perfusion. Aucune étude ne fait état d’une durée maximale de perfusion sous-cutanée à ne pas dépasser.

Durée maximale de maintien d’une aiguille ou d’un cathéter par voie sous-cutanée Il n’existe pas de recommandations officielles en termes de durée maximale. Les données retrouvées dans la littérature diffèrent en fonction du dispositif utilisé et des équipes. Le changement quotidien d’aiguille épicrânienne métallique semble préférable pour éviter les complications infectieuses. Cependant, dans certaines études, l’aiguille est maintenue 2 à 5 jours sans augmentation des effets indésirables (1, 4, 16, 23, 24). L’utilisation d’un cathéter souple permettrait d’augmenter la durée de maintien du site d’injection (14). Dans l’étude de MACMILLAN et al. concernant l’administration d’hypnotiques par voie sous-cutanée chez 20 patients, la durée de maintien du site de perfusion est significativement plus longue avec un cathéter (16). Elle passe de 5,3 jours avec une aiguille épicrânienne à 11,9 jours. La revue de la littérature effectuée par TORRE M.C. (15) met également en évidence une augmentation de la durée de maintien du site de perfusion pouvant atteindre 159 heures soit 6,7 jours supplémentaires grâce à l’utilisation d’un cathéter par rapport à une aiguille épicrânienne métallique.

Dans l’essai comparatif le plus important, les cathéters souples sont laissés en place jusqu’à 6 jours contre 4 jours pour les aiguilles métalliques (1). Actuellement en France, il est recommandé que la durée maximale de pose d’un cathéter soit de 96 heures en l’absence de complications locales par extrapolation aux cathéters périphériques (13, 19).

Indications de la voie sous-cutanée

De manière générale, il convient de préférer l’utilisation de la voie orale pour l’administration des médicaments ainsi que pour la réhydratation. Lorsque la voie orale devient problématique voire impossible, avec, par exemple, troubles de la déglutition, dysphagies, nausées, vomissements, occlusion intestinale, agitation, troubles de la conscience ou coma et/ou que la voie rectale n’est pas utilisable, différentes solutions s’offrent alors dont la voie intraveineuse, la voie intramusculaire et la voie sous-cutanée (1, 4, 11, 12). La voie sous-cutanée est principalement utilisée en soins palliatifs et en gériatrie où elle représente une alternative aux autres voies d’administration chez ces patients dont l’accès veineux est souvent compliqué (capital veineux faible, veines fragiles…) et ne permet pas le maintien prolongé d’une perfusion (1, 4, 11, 12). Elle constitue une étape avant d’envisager l’éventuelle pose d’un cathéter veineux central plus invasif et non dénué de risques (1, 4, 6). La voie sous-cutanée constitue également une alternative à la sonde nasogastrique, souvent difficile à mettre en place voire refusée en gériatrie (6).

La principale indication de la voie sous-cutanée est la déshydratation modérée de la personne âgée. Avec l’âge, on observe notamment une diminution de la sensation de soif, une anorexie et l’apparition de troubles de la déglutition aux liquides. Les apports hydriques sont alors souvent insuffisants voire impossibles (4, 12). L’indication peut être étendue à la prévention de la déshydratation, dans tout contexte clinique susceptible de la favoriser. Les pertes excessives de liquides telles que la diarrhée, les vomissements et la prise de diurétiques, la fièvre, la confusion, un état démentiel, une difficulté d’accès aux boissons et à l’alimentation ainsi que les périodes de canicule sont des situations où le risque de déshydratation augmente chez la personne âgée (4).

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Table des matières

LA PERFUSION SOUS-CUTANÉE
CHEZ L’ADULTE AU CHU D’ANGERS
Engagement de non plagiat
Remerciements
Liste des tableaux
Liste des figures
Abréviations
Introduction
1.Généralités sur la voie sous-cutanée
1.1. Historique de l’utilisation de la voie sous-cutanée
1.2. Rappels anatomiques
1.2.1. L’épiderme
1.2.2. Le derme
1.2.3. L’hypoderme
1.3. Technique d’utilisation de la voie sous-cutanée
1.3.1. Matériel
1.3.2. Sites d’injection
1.3.3. Technique de pose
1.3.4. Durée d’une perfusion sous-cutanée
1.3.4.1. Durée maximale d’une hypodermoclyse
1.3.4.2. Durée maximale de maintien d’une aiguille ou d’un cathéter par voie sous-cutanée
1.3.5. Surveillance de la perfusion sous-cutanée
1.4. Indications et contre-indications
1.4.1. Indications de la voie sous-cutanée
1.4.2. Contre-indications de la voie sous-cutanée
1.5. Intérêts et limites
1.5.1. Intérêts
1.5.2. Limites
1.6. Pharmacocinétique de la voie sous-cutanée
1.6.1. Rappels généraux de pharmacocinétique
1.6.2. Particularités de la voie sous-cutanée
1.6.3. Influence de l’âge sur la pharmacocinétique
1.6.4. Etudes comparatives de la ceftriaxone par voie sous-cutanée avec d’autres voies d’administration l’adulte
2.Les médicaments administrés par voie sous-cutanée
2.1. Principes actifs ayant une AMM pour la voie sous-cutanée
2.2. Médicaments validés pour une utilisation par voie sous-cutanée au CHU d’Angers
2.2.1. Outil élaboré au CHU d’Angers récapitulant les médicaments administrables par voie sous-cutanée selon leur grade de recommandation
2.2.2. L’ertapénem (Invanz®) : exemple d’un médicament sans AMM pour la voie sous-cutanée
2.2.3. Le midazolam (Hypnovel®) : exemple d’un médicament utilisé sans AMM mais avec recommandation de l’ANSM pour la voie sous-cutanée
2.3. Les solutés de réhydratation parentérale
2.3.1. Les solutés utilisés dans la réhydratation par voie sous-cutanée
2.3.2. Particularités : débit et volume
2.4. Les solutions d’acides aminés
3.Etude descriptive sur l’utilisation de la voie sous-cutanée au Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée au CHU d’Angers
3.1. Contexte et objectif de l’étude
3.2. Matériel et méthode
3.2.1. Présentation du Département des Soins de Suite et Soins de Longue Durée
3.2.2. Période de l’étude
3.2.3. Patients éligibles
3.2.4. Grille de recueil
3.2.5. Mode de recueil
3.2.6. Traitement des données
3.3. Résultats et discussion
3.3.1. Patients
3.3.1.1. Répartition des patients selon le sexe, l’unité ou le type de prise en charge
3.3.1.2. Répartition des patients selon l’âge
3.3.1.3. Groupe Iso-Ressources (GIR) et Mini-Mental State Examination (MMSE)
3.3.1.4. Comorbidités
3.3.2. Motivation du choix de la voie sous-cutanée
3.3.3. Indication : réhydratation par voie sous-cutanée
3.3.3.1. Solutés de réhydratation et modalités d’administration
3.3.3.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance
3.3.4. Indication : médicaments administrés par voie sous-cutanée
3.3.4.1. Principes actifs et modalités d’administration
3.3.4.2. Effets indésirables rencontrés et évaluation de la tolérance
3.3.5. Autres résultats obtenus concernant les modalités d’administration
3.3.6. Biais de l’étude et difficultés rencontrées
Conclusion
Bibliographie
Sources iconographiques
Annexe 1 : Liste des médicaments ayant une AMM pour la voie sous-cutanée
Annexe 2 : Fiche de bonnes pratiques de préparation et d’administration des médicaments pour la perfusion sous-cutanée (hypodermoclyse) du CHU d’Angers
Annexe 3 : Tableau des médicaments administrables par voie sous-cutanée dont l’utilisation a été validée par le CHU d’Angers (version médecin)
Annexe 4 : Questionnaire de l’étude
Annexe 5 : Typologie des groupes iso-ressources de la grille AGGIR (71
Annexe 6 : Mini Mental State Examination (MMSE) (Version consensuelle du GRECO)
Annexe 7 : Nombre de points attribués aux morbidités compétitives prises en compte dans le calcul du score de Charlson